疾病详情
定义原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）（图1）是指起源于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤（简称肝癌）。我国2005年统计肝癌的死亡率为26.26/10万，居全身恶性肿瘤第二位，仅低于肺癌，在消化系统恶性肿瘤居第一位，每年有9～11万人死于肝癌，占全世界肝癌死亡病例数的45%。沿海地区肝癌死亡率高于内地，东南和东北地区高于西北、华北和西南地区，其中广西扶绥、江苏启东、浙江嵊泗和福建同安等地肝癌死亡率均大于30/10万。在国外，以非洲撒哈拉大沙漠以南和东南亚地区为高，北欧和北美则患病率较低。本病多见中年男性，男女之比为（2～5）：1。
图1
病因和发病机制肝癌的病因和发病机制尚不完全清楚，目前认为与下列多种因素有关。
（一）病毒性肝炎
流行病学研究显示乙型肝炎病毒感染（HBV）与肝细胞癌的发生有关，如HBsAg阳性率高的地区肝癌患病率高，90%的肝癌患者有HBV感染背景。但必须指出，虽然HBV是人类已知的仅次于烟草的第二种致癌因素，且与肝细胞癌的相关性高达80%，但HBV并非肝癌的惟一原因。
丙型肝炎病毒（HCV）为单股正链RNA病毒，其感染后导致慢性肝炎、肝硬化和肝癌的作用远较HBV严重，HCV感染后50%～80%患者发展为慢性肝炎。研究显示HCV感染可能与肝癌有关。
（二）肝硬化
50%～90%的肝癌患者合并肝硬化（cirrhosis of liver）。慢性病毒性肝炎或酒精性肝炎时，肝细胞反复坏死、增生，最后可能发生不典型增生和癌变。一般认为血吸虫性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与肝癌的发生无关。
（三）黄曲霉菌毒素
流行病学和动物实验显示黄曲霉菌毒素（aflatoxin）与肝癌有关：肝癌高发地区主要位于温暖潮湿的东南亚、非洲南部和我国东南沿海地区，温暖潮湿地区的食物易受黄曲霉菌污染产生黄曲霉菌毒素；人群黄曲霉菌毒素摄入量与肝癌的患病率和死亡率相关；动物实验发现，用1.75mg/kg黄曲霉菌毒素喂饲大鼠18个月后，有2/3大鼠发生肝癌；黄曲霉菌毒素可与DNA结合，抑制DNA、RNA和蛋白质的合成。
（四）藻类毒素
肝癌高发地区污染的沟塘水中蓝绿藻产生的藻类毒素可能与肝癌发生有关。
（五）化学致癌剂
化学致癌剂如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均可能与肝癌有关。
（六）其他
华支睾吸虫感染刺激胆管上皮增生可能为原发性肝内胆管细胞癌原因之一。某些微量元素缺乏特别是硒缺乏与肝癌有关，补充硒可减少启东鸭肝癌的发生。长期辐射亦可能是导致肝癌危险因素之一。
病理（一）大体形态分型
按全国肝癌病理协作组将肝癌分为：①块状型：此型最常见，占74%，肿块直径超过5cm以上，若超过10cm者为巨块型。肿块可为单块状、多块状或融合块状，肿块边缘清楚，可有假包膜形成，肝硬化程度较轻，或不伴肝硬化。②结节型：占22%，肿瘤直径大于3cm且小于5cm，呈圆形或椭圆形，结节可呈单结节、多结节和融合结节，常伴有明显肝硬化。③弥漫型：占2.2%，肿瘤直径0.5～1cm，遍布全肝，常伴肝硬化，易与肝硬化结节混淆。④小癌型：孤立肿瘤结节直径小于3cm.或两个结节最大直径总和小于3cm，若≤1cm时又被称为微小肝癌。
（二）组织学分型
肝细胞型肝癌占4/5，胆管细胞型肝癌约占1/5，混合型较少见。
（三）组织分化程度
根据肝癌细胞形态和排列特点分为四级：Ⅰ级：占1.4%，癌细胞形态与正常细胞相似，分裂象少见，细胞排列呈细梁状。Ⅱ级：占65.8%，癌细胞轻度异型，分裂象多见，细胞排列呈粗梁状。Ⅲ级：占29.2%，癌细胞明显异型，出现瘤巨细胞。Ⅳ级：占3.6%，癌细胞呈梭形或多形成瘤巨细胞或小细胞。
（四）肝癌转移
肝癌的生长和转移与肿瘤的生物学特征、大小和机体免疫功能有关。一般认为肝癌细胞分化较差、恶性度高、包膜不完整者易发生转移。按转移发生频率依次有肝内血行转移、门静脉癌栓形成，淋巴结转移、局部蔓延、肝静脉癌栓形成、侵犯胆道和周围播散。肝内血行转移发生最早，癌细胞经血窦、门静脉分支或肝静脉分支在肝内播散。肝外转移最常见的部位为肺，其他依次为骨骼、肾上腺、肾等。淋巴结转移以肝门淋巴结最为常见，此外也可转移到胰头周围、主动脉旁、胃旁、支气管旁等淋巴结。此外，肝癌细胞可种植到腹膜和卵巢。
临床表现原发性肝癌起病隐匿，亚临床肝癌患者无任何症状和体征，多经甲胎蛋白（AFP）和超声显像普查发现。随病情发展，进展为临床肝癌，此时患者多因肝区疼痛、食欲减退、乏力和消瘦等症状就诊。晚期可出现黄疸、转移灶症状和恶性肿瘤的全身性表现。
（一）症状
1.肝区疼痛 肝癌肿块增大牵拉肝包膜导致肝区疼痛，80%的临床肝癌患者以肝区疼痛为首发症状就诊。疼痛多为间歇性或持续性胀痛或钝痛，常因咳嗽、体位变化而加重，晚期表现为非麻醉药不能缓解的剧烈疼痛。右叶肝癌患者疼痛常位于右季肋部上腹，易被诊为胆道疾病。左叶肿瘤患者常表现为上腹部或胃部疼痛。肝膈顶部肿瘤或侵犯膈肌时可产生右肩背部放射性疼痛。突发性剧烈上腹部疼痛伴腹膜刺激征或休克时，应考虑肝癌结节破裂出血。
2.消化道症状 肝区疼痛出现之前，患者可有食欲减退、上腹胀满、恶心、呕吐或腹泻症状，因无特异性易被患者忽略。大多数肝癌合并有肝硬化，或者随着肿瘤增大肝功能明显减退，肝硬化症状加重，如乏力、厌食、鼻出血、牙龈出血、消化道出血和内分泌功能紊乱等症状。
3.转移灶症状 肿瘤转移之处出现相应症状，有时成为肝癌的首发症状而就诊。肺部转移症状包括咳嗽、咯血、胸痛或胸水的表现。骨转移可引起局部疼痛或病理性骨折。颅内转移可出现对应的定位表现和颅内高压的表现。
4.恶性肿瘤的全身症状 晚期出现发热、进行性消瘦、营养不良、恶液质等。
5.伴癌综合征（paraneoplastic syndrome） 指肝癌细胞分泌某些异位激素或生理活性物质，导致各系统出现特殊表现，如自发性低血糖、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高钙血症、高血小板血症和类癌综合征等。
（二）体征
1.肝大 肝大呈进行性，肿大的肝脏质地坚硬、边缘不规则、表面结节状或有包块。肝区有明显压痛或叩击痛。
2.肝血管杂音 较少见，巨大肿瘤时可出现，与肿块压迫肝动脉或腹腔动脉有关。
3.肝硬化的体征 合并有肝硬化者可有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、肝病面容、皮下出血点和男性乳房发育等肝硬化肝功能减退的体征。腹壁静脉怒张、脾肿大和顽固性腹水等肝硬化门静脉高压症的体征在合并有肝硬化的患者更加明显。
根据病情特点分为三型：①单纯型：无明显肝硬化的表现和化验结果；②硬化型：有明显肝硬化的表现和化验结果；③炎症型：病情发展迅速，并伴有癌性高热或谷丙转氨酶（ALT）升高一倍以上。
（三）并发症
1.肝性脑病 20%～35%的终末期患者死于本症。
2.上消化道出血 肝癌患者因凝血功能障碍、食管胃底曲张静脉破裂或食管胃黏膜糜烂而反复出现不同程度的上消化道出血，最终约15%肝癌患者死于本症。
3.肝癌结节破裂出血 发生率8%～15%。患者表现为肝区剧痛、腹膜刺激征阳性和休克的体征，严重者可死亡。腹腔穿刺时出现明显的血性腹水。
4.继发感染 晚期患者因全身衰竭，放射治疗和化学治疗导致免疫功能减低，可并发呼吸道、肠道、泌尿道和腹腔等部位的细菌或真菌感染。
5.肝肾综合征 部分患者晚期可并发肝肾综合征。
实验室和其他检查（一）肝癌标记物检查
1.甲胎蛋白（AFP）AFP有591个氨基酸残基，含4%的碳水化合物，主要由胎肝合成，出生后1年内降至正常成人水平<20μg/L），肝细胞癌阳性率为70%～90%，是诊断肝细胞癌特异性最强的标志物。此外，AFP还被广泛用于肝癌的早期诊断、鉴别诊断、评价疗效和提示预后。AFP普查可在症状出现前6～12个月发现亚临床肝癌。孕妇、急慢性肝炎、肝硬化、生殖胚胎肿瘤和其他某些胚胎发生时上皮来源器官（胃、肺、胆囊、胰腺等）的恶性肿瘤患者AFP亦可升高，但升高程度不如肝癌明显。肝癌手术切除后AFP降至正常的患者5年生存率较高。AFP的浓度与肝癌肿块的大小呈正相关，浓度高者生存期短。
应用亲和层析和电泳技术可将血清AFP分为扁豆凝集素（LCA）结合型和LCA非结合型，87.2%肝癌患者血清LCA非结合型AFP占总量的比值大于25%，良性肝病患者血清LCA非结合型AFp则低于25%。20%～45%的慢性活动性肝炎和肝硬化患者AFP常随血清ALT同步低浓度升高，但多低于200μg/L，且在1～2个月内随病情好转随着ALT降低而降低。若ALT正常，AFP低浓度升高持续2个月以上，应注意亚临床肝癌存在。
2.γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT2）用聚丙烯酰胺凝胶电泳可将血清γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）分出9～13同工酶条带，其中GGT2在原发性和继发性肝癌的阳性率为90%，特异性达97.1%，良性肝病和肝外肿瘤阳性率分别为3.1%和2.2%。小肝癌GGT2阳性率为78.6%。GGT2虽不能鉴别原发性肝癌和继发性肝癌，但对区分良恶性肝病和肝外肿瘤是否有肝转移有较大价值。
3.异常凝血酶原（APT）肝癌细胞微粒体内维生素K依赖性羧化体系功能障碍，不能使凝血酶原前体N端谷氨酸残基羧化，释放出谷氨酸羧化不全的无生理活性的异常凝血酶原。用放免法测定APT，以≥250μg/L为阳性，则肝细胞癌患者的阳性率为67%，而良性肝病和继发性肝癌仅少数呈阳性。
4.α-L-岩藻糖苷酶（AFU）肝细胞癌的血清AFU活性升高，诊断敏感性为75%，特异性为90%。在AFP阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率均在70%以上。
5.其他酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶同工酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5’-NDPV）等在肝癌时增高，阳性率均在70%以上，特异性强，AFP阴性时也升高。碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）几乎仅见于肝细胞癌，特异性强，但阳性率低，仅24.8%。M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）可反映肝细胞癌的分化程度，分化越差浓度越高。
（二）影像学检查
1.超声显像 可显示直径大于2cm的肿瘤，肿瘤呈实质性暗区或光团，较大的肝癌因中心坏死、液化，而出现液性暗区。超声显像为简便易行的诊断原发性肝癌的影像学检查方法，可显示肿瘤大小、形状、位置和与血管的关系，有无肝静脉和门静脉癌栓等，并可引导肝穿刺组织活检和局部治疗。结合AFP检查，可用于肝癌筛查。
2.电子计算机X线体层显像检查（computer tomography，CT）可显示直径大于2cm的肿瘤.平扫显示肿瘤病灶为较正常肝实质密度相对为低的低密度区，也可为等密度或高密度病灶区。静脉注射含碘造影剂增强扫描可提高肝癌小病灶检出率。螺旋CT对小病灶的敏感性高于常规CT。CT结合肝动脉造影（CT arteriography，CTA）对1cm以下小病灶检出率高于80%，是目前诊断小肝癌最敏感的技术。
3.肝血管造影检查 肝癌的特征性表现包括在动脉期肿瘤区有紊乱的、形似球形分布的、管腔大小不一的肿瘤血管。在毛细血管期有均匀或不均匀的团块状高密度肿瘤染色。其他表现有动脉血管拉直、扭曲和移位，肿瘤包绕动脉，动静脉瘘等。超选择性肝动脉造影和数字减影肝血管造影（DSA）能显示直径在0.5～1cm的癌结节。
4.磁共振显像（magnetic resonance image，MRI）可显示肿瘤的脂肪变性、肿瘤包膜、肿瘤侵犯门静脉和肝静脉、肿瘤内出血坏死、肿瘤纤维间隔形成和子结节等表现。对显示子结节和癌栓有重要价值，对≤2cm的小肝癌的检出率为81.6%.
5.放射性核素显像 传统的肝脏放射性核素显像对肝癌的早期诊断价值不大。正电子发射型计算机断层扫描（positron emission computed tomography，PET）是一种无创性探测生命元素生理和生化代谢的显像技术。PET利用为人体重要组成元素的18F、11C、15O和13N等放射性核素标记的化合物（如18F脱氧葡萄糖、13N氨等）进行组织器官的代谢分析，可发现早期肝癌。
（三）肝穿刺活体组织检查
超声和CT引导的细针肝穿刺肿瘤结节活检可安全、准确地获取肿瘤组织用于病理学诊断，特别适宜于非侵入性方法不能确诊者。
诊断与鉴别诊断（一）诊断
肝癌诊断标准（2001年第八届全国肝癌学术会议制订）：
1.AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
2.AFP<400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（DCP、GGT2、AFU及CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
3.有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。
（二）鉴别诊断
1.继发性肝癌 鉴别的关键在于寻找肝外原发癌。继发性肝癌有下列特点：病情发展相对缓慢，AFP多阴性，肝内病灶多呈大小均一的多结节状，几乎无明显肝硬化表现。鉴别困难时，可行肝活检组织检查明确诊断。
2.肝硬化 原发性肝癌多发生在肝硬化基础上，大结节或大小结节混合性肝硬化的影像学表现与肝癌鉴别比较困难，但肝硬化患者AFP多无明显增加，或仅轻微增加。密切观察病情，反复监测AFP，必要时肝活检组织学检查可以鉴别。
3.活动性肝病 AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大。AFP和ALT二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
4.肝脓肿 肝脓肿有发热、白细胞增多等炎性反应，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿、压痛及右上腹肌紧张等改变。超声波多次检查可发现脓肿的液平面或液性暗区，但肝癌液性坏死亦可出现液平面，应注意鉴别，必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴和抗细菌试验治疗为较好的鉴别方法。
5.肝内良性占位性病变 与肝内血管瘤、多囊肝、包虫病、脂肪瘤等良性占位性病变的鉴别主要依靠AFP测定、超声、CT、MRI及肝血管造影检查。
治疗早期肝切除术是治疗肝癌最有效的根治性手段。对具体患者治疗方法的选择应考虑肿瘤的大小和部位，是否转移，肝功能状况和心、肺、肾等重要脏器的功能等因素。对不能耐受外科手术的患者，可综合应用多种措施控制症状和延长生存期。对终末期患者应对症治疗和控制并发症。对肝癌患者综合多模式治疗优于单一治疗，应制订最佳的个体化治疗方案。
（一）外科手术切除
早期肝癌多为小肝癌，可一期切除者应及时行根治性切除。在我国，肝癌患者多伴肝硬化，为最大限度地保留正常肝组织并有利于术后恢复可行不规则性局部根治性切除肝肿瘤，从而提高肝癌切除率，降低手术死亡率，其远期疗效也与规则性切除相仿。为减少切除术后复发，术中须重视无瘤原则，减少医源性扩散，尽力保证足量切缘，彻底清除肿瘤和癌栓。肝癌根治性切除术后均应定期复查，采取综合干预治疗清除残癌或预防复发，这是提高肝癌疗效的重要手段。对于姑息性切除的患者，术后均应及时积极抗肿瘤治疗，控制肿瘤的生长，进一步延长患者带瘤生存时间。
（二）非切除性外科治疗
对肿瘤较大包膜已不完整及有多个结节的肝癌，或有手术指征但术中不能完全切除的肝癌病灶可行非切除的姑息性外科治疗或非手术治疗（以肝动脉化疗栓塞为首选），达到延长患者生命的目的。主要方法有术中局部微波、激光、液氮冷冻等物理疗法，注射无水酒精，肝动脉插管化疗，肝动脉结扎和门静脉分支结扎等方法。对于姑息性切除的患者，术后均应积极及时抗肿瘤治疗，延长患者带瘤生存时间。对于不能切除的患者，宜积极采取各种治疗方法的综合治疗，争取肿瘤缩小后获得二期切除或提高生活质量、延长生命。对于切除术后复发的肝癌，凡有条件者应积极争取再手术切除，而病灶较深、多发、肝功能差的患者可采用非手术治疗。
（三）肝血管栓塞和化疗药物栓塞治疗
肝癌细胞的血液供应90%来自肝动脉，将其栓塞或同时注射化疗药物可使肿瘤细胞坏死，而对正常肝细胞损伤较小，这种方法分别称为肝动脉插管栓塞疗法（transcatheter arterial embolization，TAE）和化疗药物栓塞治疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。主要适用于不能切除的肝癌，特别是以右叶为主或多发病灶或术后复发而不能手术切除者。如同时配合经超声引导肝内门静脉分支栓塞疗法（portal vein emb0lization，PVE）阻断来自门静脉的肝癌病灶周边血管，可达到完全阻断肿瘤血供的目的。凡不能切除的肝癌患者尚无明显腹水、黄疸、严重肝功能失代偿和其他脏器禁忌证时均可选用，对门静脉主干有癌栓者宜慎用。每4～6周重复一次，经2～5次治疗肿瘤明显缩小后，可行手术切除。肝癌根治性切除术后TACE可进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞，降低复发高峰期的复发率。但TACE对门静脉癌栓和播散卫星灶的疗效有限，无法阻断肝癌发生，难以控制病灶转移，需与其他治疗方法联合应用，以期在肝癌切除术后充分调动机体的生物学抗肿瘤机制，消灭残存的肿瘤细胞，并进一步阻断肝癌的复发。对于姑息性切除术后残癌或根治性切除术后复发不能再切除的病例，TACE仍是首选的治疗方法之一。常用的栓塞剂有碘化油和明胶海绵碎片，其他栓塞剂有不锈钢圈和含有化疗药物的微球或胶囊。
（四）局部消融治疗
目前肝癌微创治疗主要是指影像引导下的非手术局部消融治疗（瘤内注射、射频消融、微波固化、激光热疗、高强度聚焦超声、氩氦刀冷冻治疗等）。适用于肿瘤直径5cm以下、病灶一般不超过3个、肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者。其中无水乙醇注射（PEI）已在临床广泛应用，适用于肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者。但应注意注射后纤维间隔影响均匀弥散，治疗不易彻底。射频消融治疗（RFA）和微波固化治疗对于无门静脉癌栓或肝外转移的小肝癌通过综合方法扩大消融范围可提高疗效，亦可与肝动脉栓塞联合应用治疗大肝癌。但治疗靠近胆囊、膈肌或大血管周围的肿瘤需慎重。超声引导下经皮穿刺瘤内注射或消融治疗安全性高、副反应轻，对于直径3cm以下、病灶数<3个、无门静脉癌栓或肝外转移的肝癌，肿瘤完全坏死率可达90%以上，其疗效接近手术切除，而对患者的损伤远低于手术治疗。
（五）分子靶向治疗
针对肿瘤的靶向治疗具有高特异性、疗效显著、基本不损伤正常组织的优点。目前肝癌分子靶向治疗主要包括细胞周期调控和基因治疗（反义癌基因寡核苷酸、抑癌基因和基因-病毒治疗）、新生血管生成抑制剂、生长因子及受体抑制剂、信号转导通路抑制剂、单克隆抗体等方面。
（六）抗肿瘤药物治疗
主要适应于不能手术切除的肝癌和肝癌转移灶的局部和全身化疗。对有明显黄疸、腹水、恶病质和其他脏器严重衰竭者不宜使用。常用于治疗原发性肝癌的药物有5-氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素或表莱比星、丝裂霉素和顺铂等。用药方法常以联合用药为主，单一用药效果较差。抗肿瘤药物的治疗途径主要以肝动脉灌注疗法为主，其他途径有静脉注射、口服、腹腔内给药和肿瘤内给药。常配合手术治疗、放射治疗、生物治疗和肝动脉栓塞治疗。
（七）生物和免疫治疗
生物和免疫治疗的目的在于调节和提高机体免疫功能来抑制和杀伤肝癌细胞，主要用于手术、放射和化疗等其他方法的配合治疗。常用的方法有白细胞介素-2（IL-2）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）、免疫核糖核酸、转移因子、卡介苗、短小棒状杆菌、左旋咪唑等。基因疗法和肿瘤疫苗是近年来研究的热点。
（八）放射治疗
肝癌细胞对放射治疗不甚敏感，传统方法效果不够满意。随着三维适形放疗和调强适形放疗等技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会，同时合并化疗和生物免疫治疗等方法可提高疗效。对于全身情况较好，肝功能基本正常的局限性肿瘤（主要位于右肝），部分病例可获根治。对肿瘤范围较大或已有肝外转移者，姑息性放射治疗可改善症状或相对延长生存期。已有肝性脑病，消化道出血、肝癌结节破裂出血和明显黄疸或腹水者放射治疗无益。当前肝癌放疗适应证：①不能进行手术切除的单个病灶；②手术后有残留病灶；③需要局部处理的并发症（梗阻引起的黄疸、腹水），对有临床症状需短期缓解的患者采用大分割治疗剂量；④肝细胞癌伴癌栓、淋巴结转移、肾上腺转移、骨转移。放射性肝损伤的诱因包括：肝脏基础病变重（Child B级或C级）、正常肝组织照射体积过大、剂量过大等。所致免疫抑制有可能促进肿瘤播散。预防是关键，照射剂量需限制在耐受范围内。常用外放射的能源有60钴、深部X线和直线加速器等。
近年来已试用于临床的内放射方法有经肝动脉插管灌注或超声引导直接癌灶注入90Y微球、131I碘化油、192In和32P等。
（九）中医药治疗
中药与化疗、放疗合用时可调动机体免疫功能、改善症状、减轻化疗及放疗的毒副反应，从而提高疗效。
（十）肝移植
目前认为对肝功能失代偿的小肝癌或受肿瘤位置限制不能切除的小肝癌实行肝移植是理想的治疗方法。但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应列为禁忌。
预后 主要取决于早期诊断和早期治疗。小肝癌手术切除后5年生存率可达60%～70%。部分不能切除的肝癌可经缩小后切除。中晚期肝癌经积极综合治疗生存期可明显延长。肿瘤体积小、包膜完整、机体免疫功能好、无明显肝硬化者和转移者预后较好。
预防 积极预防病毒性肝炎和肝硬化，防止食物和饮用水污染。
处置建议
病情评估/分型 原发性肝癌肉眼观察分为三种类型：结节型、巨块型、弥散型。按组织学分型：肝细胞癌（恶性肝瘤）占肝癌病例的90%～95%、胆管细胞癌（恶性胆管瘤）、混合型。总体来说原发性肝癌大多数是肝细胞癌，主要见于男性，在女性则以胆管细胞癌为多见。
肿瘤病情评估：肝脏肿瘤大小、数目、分布及与重要血管的关系、有无脉管栓塞等；肝脏质地有无肝硬化、脂肪肝、急性炎症等；区域淋巴结有无肿大淋巴结及其数目、大小、部位等；肝外转移病灶有无肺、腹腔、盆腔等处的转移及其大小、部位、数目等；腹腔情况有无腹水、种植或播散性肿瘤，门脉高压情况的评估等；受治疗前后的比较。
肝脏储备功能评估的方法主要可分为5大类，即肝脏血清生化学试验、综合评分系统、肝脏功能定量试验、肝实质及脉管病变的影像学评估以及肝脏体积测量依据循环医学证据，并结合临床实践的具体情况
转诊/住院 建议转诊到有处置条件的医疗机构进行多学科协作综合诊治
治疗原则 肝癌治疗注重个体化及序贯治疗，提倡以手术治疗为主的综合治疗原则。能一期切除者，首选手术切除，术前不行TACE；不能切除者，行TACE、PEI、RFA、免疫、中药治疗等，争取使肿瘤缩小后二期切除；对于根治性切除后估计复发倾向较大者（如大肝癌、肿瘤与血管较近或血管内有癌栓），则采用手术切除附加肝动脉和／或门静脉置泵（DDS），术中术后进行预防性或治疗性栓塞化疗；对于术中发现多灶不能完全切除者，采用主瘤切除，子瘤无水乙醇注射或冷冻，术后继续进行TACE、PEI等；根治性切除术后复发者争取再切除。肝切除的适应证应选择ChildA级患者，ChildB级患者选择肝切除应该慎重，ChildC级患者不适合施行任何术式的肝切除，是肝切除手术的禁忌证。手术切除的原则：在手术适应证的范围内和保证安全的前提下，尽可能在符合安全切缘标准的情况下彻底切除肿瘤（R0切除）。非根治性（姑息性）肝脏切除是指超出目前根治性手术切除适应证或不能达到完全去除肿瘤标准（R0切除），而以减轻肿瘤负荷、提高疗效及改善患者肿瘤相关症状为目的的手术。肝脏局部消融治疗是在影像技术的定位引导下，以物理或化学等方式对肿瘤进行消融的治疗方式。治疗手段包括经皮酒精注射、冷冻、经皮乙醇注射、激光、高能超声聚焦治疗（HIFU）、微波、射频消融治疗（RFA）以及不可逆电穿透技术等。局部射频消融治疗是应用最广泛且相对成熟的治疗手段。放疗可用于骨转移患者局部疼痛的治疗
区域性治疗 经动脉化疗栓塞（TACE）是不可切除的肝细胞癌患者应用最广的姑息治疗手段。单个肿瘤由于较大而无法手术切除，或肿瘤多灶、无大血管侵犯、无肝外转移、一般情况和肝脏储备功能良好，但由于适应证或其他原因不能接受手术切除的无症状患者，是TACE治疗的绝对适应证。对进展期肝病、胃肠道活动性出血、肝功能严重失代偿、一般情况较差的患者，不适宜进行TACE治疗。超选择肝动脉给药是一种疗效好而对肝脏损伤较小的治疗方式，推荐在尽可能的情况下采用
手术治疗 肝癌外科治疗主要方式有肝脏切除和肝脏移植，干预措施细分有：早期切除、难切部位肝癌的一期切除和再切除、不能切除肝癌的二期切除、姑息性外科治疗、肝移植等。手术方式有肝癌根治性切除及姑息性切除，肝癌切除加胆道癌栓清除术、肝癌切除加胆肠内引流术、胆道探查取栓术、肝动脉栓塞化疗（TAE）加胆道引流术、肝移植术等
多学科协作 多学科协作团队由肝脏外科、介入治疗科、肝病科、肿瘤科、医学影像科、超声科、病理科、放疗科、中医科以及基础研究等科室副主任职称人员组成。多学科团队协作的形式不同于传统意义上的会诊，“联邦式”工作模式，共同病例讨论，整体规划出最适合患者的个体化治疗方案。实现各专业的强强联合、优势互补，使患者获得肿瘤治疗的效益最大化，把因治疗带来的毒副损伤降至最小
用药建议
分子靶向治疗药物 索拉非尼是一种作用于包括Raf激酶和VEGFR（血管内皮生长因子受体）等多个靶标在内的多种激酶抑制剂。索拉非尼的适应证：1.肝功能良好（Child－Pugh A和B）而肿瘤无法行根治性切除的肝细胞癌患者；2.行根治性切除术后的高危复发和非根治性切除术后的人群，如：肿瘤破裂、邻近器官受侵、切缘阳性、病理证实淋巴结转移、术后DSA造影显示有残存病灶、合并脉管和/或胆道癌栓等；3.作为根治性手术切除或消融后的辅助治疗手段，以及与TACE（经动脉化疗栓塞）等治疗方式联合应用的相关临床研究正在进行中，目前不能推荐为临床实践的常规手段
中医中药槐耳颗粒
检查建议
实验室检查 肝癌的实验室检查包括肝癌及其转移灶，肝病背景，患者的免疫功能，其他重要脏器的检查等，其中肝癌标记占最重要的地位。甲胎蛋白（AFP）肝细胞癌诊断中最好的肿瘤标记，其引申包括AFP的异质体与单抗。AFP异质体的检测有助于良、恶性肝病的鉴别，有助原发与继发性肝癌的鉴别。存在于胚胎早期血清中的AFP在出生后即迅速消失，如重现于成人血清中则提示肝细胞癌或生殖腺胚胎癌，此外妊娠、肝病活动期、继发性肝癌和少数消化道肿瘤也可测得AFP。AFP可作为肝细胞癌高危人群筛查的一种预警指标，并可作为疗效评估和随访的指标之一。其他肝癌标志物：血清岩藻糖苷酶（AFu）、γ－谷氨酰转移酶同工酶II（GGT2、碱性磷酸酶同工酶、α1-抗胰蛋白酶（AAT）、异常凝血酶原（APT）等有助于AFP阴性肝癌的诊断和鉴别诊断。其他实验室检查有血常规、肝功能（白蛋白、转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、γ－谷氨酰转肽酶）、肾功能、凝血功能检查、血糖等。
肝脏功能定量试验：吲哚菁绿（ICG）排泄试验、动脉血酮体比、利多卡因代谢试验、氨基比林廓清实验和糖耐量试验等
影像学检查 在治疗前、治疗过程中及治疗后均会多次进行影像学检查。检查手段有超声、CT、MRI、增强CT、增强MRI等。超声是目前肝癌筛查的首选方法。能检出肝内直径>1cm的占位性病变，并利用多普勒效应或超声造影剂，了解病灶的血供状态，判断占位性病变的良恶性，并有助于引导肝穿刺活检。术中超声检查在肝脏肿瘤诊疗中具有重要地位。超声局限性：肥胖、术后及病灶直径<1cm、超声检查者的技术、经验和所使用机器的准确性方面不及增强CT、MRI等
CT检查是肝细胞癌应用最广泛的检查手段。多排螺旋CT、静脉内注射碘对比剂是肝脏肿瘤检查所必需的手段，注射对比剂后病灶和肝脏实质的对比差异取决于对比剂的用量、注射速度以及采像时间，精确影像信息的获得还与采像的层厚及重建技术有关。对肝细胞癌的检查尤应重视是否存在动脉期高血供及门静脉/延迟期低血供病灶。推荐CT检查用于肝细胞癌治疗前、中、后肿瘤情况的评估、对可疑病灶的随访及对肝脏预期残留体积的评估
MRI检查对直径>1cm的病灶定性较CT有明显优势。结合磁共振对比剂的应用，其敏感性明显优于螺旋CT增强扫描。对于一些由于各种原因不适于接受放射线检查、不能接受碘类对比剂注射的病人，MRI更具有优势。MRI肝特异性对比剂（如Gd－EOB－DTPA）在肝脏小病灶和不典型病灶检出和诊断方面优势凸显；
其他影像学检查：肝血管造影（DSA）检查适用于CT、MRI等常规手段诊断困难、对肿瘤的数目、侵润性、范围等特征评估不明确的病例。18F-FDG显像的PET-CT检查对于肝细胞癌诊断的敏感性较低（50%～68%），故不适用于肝细胞癌的诊断，在肝外转移的诊断及疗效评估方面有一定价值
病理学检查 病理学检查是肝细胞癌诊断的金标准，是影像学表现不典型患者获得明确诊断的有效途径之一，也是获得较准确的肿瘤生物学行为评价指标的最佳方式。准确而详细的病理学检查可为进一步个体化治疗方案的制订提供可靠的依据
鉴于针道种植转移对潜在可治愈病人的危害及针吸活检标本本身存在假阴性问题，推荐治疗前的针吸活检仅限于那些由于各种原因不可能接受治愈性治疗方式（如手术切除、肝脏移植及局部消融治疗等）的病人。对于诊断时或经过治疗有可能接受治愈性手术切除的病人，应尽量避免针吸活检。借助影像学技术，结合病史、血清学检查等，绝大多数病人可获得明确诊断，将良性病变误诊为恶性病变的发生率很低。术后切除标本的病理学检查需规范标本的取材、固定、检查项目、报告的内容和格式
温馨提示 肝癌诊断标准：满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌。1.具有两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶>2cm；2.一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml；3.肝脏活检阳性
患者指导
危险因素控制 原发性肝癌病因未明确，与以下因素有关：肝硬化（病毒性肝炎、乙型肝炎后肝硬化、丙型肝炎后肝硬化）、慢性炎症（如肝内胆管结石及胆管炎与肝胆管细胞癌、肝胆管胆汁淤积与胆管黏膜乳头状及腺瘤样增生）、肝寄生虫病（如肝血吸虫病）、化学品的刺激（有机的偶氮化合物如二甲氨基偶氮苯具有导致肝癌的可能性）、长期营养不良（如蛋白质和维生素B的缺乏）、食物中的黄曲霉毒素有肯定的致癌作用、饮水中的亚硝胺和其他污染物，某些重金属如铝、铜、锌等，都与肝癌的发生有关。酗酒、肥胖、糖尿病、脂肪肝等与肝癌发生相关
预防 尽可能避免使用损害肝脏的药物；避免进食霉变或污染的食物，避免有害的物理因子刺激，减少放射性物质对肝脏的照射。避免酗酒、防治病毒性肝炎、肥胖、脂肪肝、糖尿病、肝寄生虫病等
有典型临床症状者多为晚期肝癌，力争早期诊断早期治疗。对肝癌高危人群（各种原因所致的慢性肝炎、肝硬化及年龄超过35岁的乙肝或丙肝感染者）每6～12个月行肝脏超声和甲胎蛋白（AFP）检测，如有阳性改变，应进一步检查
