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胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙,当气体进入胸膜腔造成积气状态时,称为气胸。气胸可分为自发性、外源性和医源性三类。发生气胸后,胸膜腔内负压可变为正压,致使静脉回心血流受阻,产生不同程度的心肺功能障碍

别名:
英文名: qixiong
发病部位:
就诊科室: 呼吸内科
症状: 单侧胸痛,刺激性咳嗽,发绀,心悸,突发呼吸困难,肺内气液平面,血氧分压降低
多发人群: 青年 老年
治疗手段: 保守治疗 胸腔闭式引流术 B超引导下胸腔穿刺术
并发疾病: 脓气胸 血气胸 循环衰竭
是否遗传:
是否传染:
病理知识

疾病详情

定义

         胸膜腔是一个不含空气的密闭的潜在性腔隙,任何原因使胸膜破损,空气进入胸膜腔,即形成气胸(pneumothorax)。气胸可分为自发性气胸(spontaneous pneummothorax)和外伤性气胸(traumat-ic pneumothorax),前者无外伤史或无明显原因;后者可由胸部创伤引起,如累及肺、支气管或食管的钝伤或穿透伤。医源性气胸(诊断或治疗措施所致)也可看作是外伤性气胸。自发性气胸又可再分为特发性和继发性。特发性气胸发生在健康人,继发性气胸则发生在有基础肺病的患者。本节主要论述自发性气胸。

临床类型

特发性自发性气胸(简称特发性气胸)最多见于20~40岁的瘦长型男性。胸膜腔内压在肺尖最低(负压最大),而负压的大小又与肺的高度相关。个头较高的人,其肺泡受到的平均膨胀压要大。长期如此,在有相应遗传倾向的体形较高的人,这种现象可导致胸膜下小疱(bleb)形成c特发性气胸的原因,最常见是肺尖的胸膜下小疱或肺大疱(bullae)破裂。特发性气胸的复发率较高,大约为25%,多发生在第一次发病后2年内。

继发性自发性气胸(简称继发性气胸)比特发性气胸严重,因为患者有基础肺病。发病年龄比特发性气胸大15~20岁。继发性气胸与许多肺部疾病相关,慢性阻塞性肺病(COPD)是最常见的原因。其他疾病包括哮喘、肺结核、肺炎(如金黄色葡萄球菌肺炎)、肺脓肿、肺癌、尘肺、肺间质纤维化等。

根据脏层胸膜破口的情况以及气胸对胸腔内压力的影响,将自发性气胸分为以下三种类型:

1.闭合性(单纯性)气胸 气胸发生后脏层胸膜破口自行闭合,不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力增高,但在抽气后压力下降,不再升高。胸膜腔内残余气体将自行吸收,压力可维持负压,肺逐渐复张。

2.张力性(高压性)气胸 如果胸膜腔内压力在呼气和吸气时都高于大气压,则说明存在张力性气胸(tension pneumothorax)。其发生机制是胸膜破口形成活瓣状阻塞,吸气时胸膜腔内为负压,空气进入胸膜腔;呼气时胸膜腔内为正压,活瓣关闭,气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多,形成高压,使肺受压。胸膜腔内测压显示压力明显升高,抽气至负压后,很快又恢复正压。

3.交通性(开放性)气胸 胸膜破口持续开启,形成支气管胸膜瘘,吸气和呼气时,空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压力在0上下波动,抽气后观察数分钟,压力并不降低。多见于有基础肺病如COPD患者。

临床表现

气胸的主要症状是胸痛和呼吸困难。胸痛通常为急性,为胸膜性疼痛。咳嗽、咯血、端坐呼吸亦可出现。个别病人无明显症状。

特发性气胸多在休息时发生,但在部分病人,可有如持重物、屏气、剧烈运动等诱因。呼吸困难和胸痛可在发病后24小时内缓解。继发性气胸症状多较严重,呼吸困难症状与气胸程度可不呈比例。

少量气胸(20%以下)体检可无异常发现。气胸量较大时表现为患侧胸廓饱满,运动度减小,触觉语颤消失,叩诊过清音,呼吸音减低或消失。严重的心动过速、低血压、发绀或气管移位,提示张力性气胸可能。

动脉血气通常表现为低氧血症,因过度通气,多伴低碳酸血症。在有基础肺病患者,可出现严重的低氧血症和二氧化碳潴留。

X线检查是诊断气胸的重要方法,可显示肺被气胸压迫、萎陷的程度,肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。典型的气胸征为无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带,其内侧为呈弧形的线状肺压缩边缘。胸部CT可清楚显示胸腔积气的位置,尤其对于发现胸膜下小疱和肺大疱,明确气胸的原因很有意义。

诊断和鉴别诊断

突发一侧胸痛,伴有呼吸困难,查体发现气胸体征,可做出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。病情危重不容许做X线检查时,可在患侧气胸积气征最明显处试行胸腔穿刺,如测压为正压且抽出气体,说明有气胸存在。抽气后观察胸膜腔内压力变化,可判断气胸类型。

自发性气胸有时酷似其他呼吸和心血管疾病,需予以鉴别。

1.哮喘和COPD 均表现有呼吸困难,体征亦有相似之处。但这两种疾病多有长期发作史,仔细询问病史,可资鉴别。X线检查哮喘和COPD均可表现有肺容积增大的过度充气征或肺气肿征,需与气胸征鉴别。有时哮喘和COPD患者突发呼吸困难加重,应考虑并发气胸的可能,应及时行X线检查鉴别。

2.急性心肌梗死 有急起胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等表现,但多有高血压、冠心病病史。心电图和X线检查可鉴别。

3.肺栓塞 突发胸痛和呼吸困难与气胸的临床表现相似。常伴发热、咯血、血白细胞升高,有栓子来源的基础病。血D-二聚体升高有助于快速鉴别。X线检查无气胸征。

4.肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱有时在X线下易被误为气胸。肺大疱为圆形或卵圆形透光区,其边缘看不到发线状气胸线。肺大疱向周围膨胀,将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角,与气胸征不同。

5.急性胸膜炎 结核或肺炎引起的急性胸膜炎可有突发胸痛和胸闷,常伴发热和其他感染表现。X线检查可鉴别。

6.其他 急腹症、肋软骨炎出现明显胸痛症状者,亦须与气胸鉴别。

治疗

(一)一般处理

所有气胸病人均应卧床休息,限制活动。肺压缩在20%以下、呼吸困难不明显时不需抽气,气体可在2~3周内自行吸收,但应动态观察积气量的变化。吸氧可提高血氧分压,还可能有促进气胸吸收的作用。必要时给予镇咳等对症治疗。有感染时,应视情况给予相应的抗生素。

(二)排气治疗

排气减压,促进肺尽早复张是气胸急症处理的关键。肺压缩超过20%的闭合性气胸,尤其在肺功能不好的基础肺病病人,抽气是解除呼吸困难的首要措施。可每日或隔日抽气一次,每次不超过1 000ml,直至肺大部分复张。张力性气胸和闭合性气胸应积极抽气,必要时进行持续胸腔闭式引流。

1.简易法 一般用50~100ml注射器和普通针头进行抽气。情况紧急,特别在张力性气胸,没有相应设备时,可用橡皮指套扎在针头的尾部,指套末端剪一小裂缝,针头插入胸膜腔,借助呼气胸腔压升高将气体从指套排出,而吸气时为负压,指套裂缝闭合,空气不能进入胸腔。

2.气胸箱抽气 可观察抽气前后胸腔内的压力,判断气胸类型,同时记录抽气量。多适用于闭合性气胸。

3.水封瓶闭式引流正压排气 将灭菌胶管(排气管)插入胸腔,固定后,另端连接于水封瓶的玻璃管上,管口在水平面下1~2cm,使胸腔内压力保持在1~2cmH2O以下,如胸腔内积气超过此正压,气体便通过导管排出。闭式引流后水封瓶中不再有气泡逸出,且玻璃管中液面上升随呼吸自然波动,说明肺破口已愈合,漏气停止,继续观察1~2天无变化,钳子夹排气管再观察24小时,病情稳定,X线检查肺已复张,即可拔管。有时虽没有气泡冒出水面,但病人气急未缓解,可能是导管不够通畅;或玻璃管内液面不波动,提示管内堵塞,或排气管口贴近胸壁或复张的肺,可转动方向或用生理盐水冲洗,必要时更换插管。

4.持续负压排气 闭式引流持续1周以上,气泡仍逸出,说明破口未愈合,应加用负压吸引,以利肺复张和破口愈合。为了防止负压过大,对肺造成损伤,一般采用调压瓶,使负压不超过-8~-12cmH2O。持续负压吸引2~3天,绝大多数病例肺可复张。

(三)胸膜粘连术

复发性气胸可考虑胸膜粘连术(plEuRodesis)治疗。通过胸膜腔插管或在胸腔镜直视下,注入硬化剂(如滑石粉、四环素、50%葡萄糖等),产生无菌性炎症,胸膜广泛粘连,闭锁胸膜腔,防止气胸复发。术前应用负压吸引闭式引流,使肺完全复张。为避免药物引起的胸痛,先注入适当利多卡因,让患者转动体位,使胸膜充分麻醉,15~20分钟后注入粘连剂。嘱患者反复转动体位,让药液均匀涂布在胸膜表面。如一次无效,可重复注药。观察2~3天,经X线检查证实气胸消失,可拔除引流管。

(四)外科治疗

经内科积极治疗3个月以上,破口不愈合,肺未复张者(慢性气胸);交通性气胸保守治疗无效者;复发性气胸(约1/3气胸2~3年内可同侧复发)保守治疗无效者和血气胸,均需外科手术治疗。手术方法包括大疱切除、折叠缝合、瘢痕切除、壁层胸膜部分切除、甚至肺叶或全肺切除.

(五)并发症治疗

1.纵隔气肿和皮下气肿 高压气胸抽气或安装闭式引流后,气体可沿针孔或切口进入胸壁皮下,引起皮下气肿。严重者可蔓延至腹壁和上肢皮下。气体进入肺间质,经血管鞘、肺门进入纵隔,可引起纵隔气肿。X线检查可见到皮下和纵隔旁透明带。症状和体征包括胸骨后疼痛,呼吸困难和发绀,血压减低,心浊音界缩小或消失,心音遥远。气胸经有效治疗后,胸腔内气体排除减压,纵隔和皮下气肿可自行吸收。纵隔气肿压力过高,产生压迫症状时,可作胸骨上窝穿刺或切开排气。

2.脓气胸 由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、结核杆菌以及厌氧菌引起的肺炎、肺脓肿及干酪性肺炎,可并发脓气胸。常有支气管胸膜瘘形成。除积极给予相应的抗菌治疗外,还应根据病情考虑手术治疗。

3.复张性肺水肿 如果肺快速复张,可出现单侧肺水肿。个别情况下,可发展为双侧,需插管和机械通气治疗。其原因可能是在肺复张的过程中,机械力损伤肺毛细血管,通透性增加。临床表现为咳嗽、气急、咯大量泡沫样痰、双肺满布湿啰音,PaO2下降,X线示肺水肿征。治疗上应立即吸氧,酌情使用糖皮质激素和利尿剂,注意水电解质平衡。如患者度过最初的48小时,病情一般可完全恢复。


预后

      特发性气胸复发率较高,单纯观察者30%~40%,抽气治疗者25%~40%,插管引流者25%~30%,胸膜粘连术10%~25%,手术治疗0.6%~2%。继发性气胸的预后取决于原发病的性质、肺功能状态和有无并发症。

处置建议

治疗原则

根据气胸的原因和类型采取适当措施,解除胸腔积气对呼吸、循环的影响,尽早复张肺及恢复功能,同时治疗并发症和原发病

一般治疗

卧床休息,尽量减少活动
吸氧,加快肺复张
肺萎陷20%以下且呼吸困难不明显者,可以采用

排气疗法

呼吸困难明显、肺压缩程度超过20%-30%、合并肺部基础疾病者,需排气,尤其是张力性气胸,需要紧急排气

胸膜粘连术

胸膜腔内注入硬化剂(多西环素、医用滑石粉等),产生无菌性胸膜炎症,消灭胸膜腔
适用于不宜手术或拒绝手术的下述患者:1.慢性或复发性气胸 2.双侧气胸 3.合并肺大疱 4.肺功能不全,不能耐受手术者

内镜下治疗

肺或大疱破口闭合法,对肺气肿大疱破裂而无其他肺实质病变时,可内镜下使用激光或黏合剂使裂口闭合

外科手术

对于慢性气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸经内科保守治疗失败者、胸膜增厚或粘连致肺膨胀不全,或影像学多发性肺大疱者,可手术治疗。手术修补胸膜破口,切除肺大疱或肺叶段切除肺内病变。成功率高,复发率低

用药建议

硬化剂行胸膜粘连术

多西环素、医用滑石粉等注入胸膜腔,产生无菌性胸膜炎症,消灭胸膜腔

检查建议

影像学检查

诊断气胸最可靠的方法,可显示肺压缩程度、肺部情况,有无胸膜粘连、胸腔积液和纵膈移位等
X线胸片:少量气胸常局限于肺尖部,被骨骼掩盖。局限性气胸后前位胸片易漏诊,需透视下转动体位发现
CT: 较X线平片更准确,应肺窗下观察气胸,因无影像重叠,可明确诊断

胸膜腔内测压

确定气胸类型(闭合性、开放性、或张力性),用于选择治疗方法和评估预后,并用于鉴别胸膜破裂口是否闭合

患者指导

预防

去除病因,避免气胸复发。肺大疱切除术及胸膜粘连术效果好
积极规范治疗可继发气胸的慢性支气管肺疾病,如哮喘和慢阻肺

预后

气胸患者禁止乘坐飞机,可加重病情。肺完全复张1周后可乘坐飞机