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慢性胃炎 按疾病找医生

慢性胃炎(chronic gastritis)是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。

英文名: manxingweiyan
发病部位:
就诊科室: 消化内科
症状: 中上腹饱胀,嗳气,体重减轻,食欲不振,中上腹不适,中上腹痛,恶心,胃病理活检示固有腺体萎缩
多发人群: 男性 女性
治疗手段: 药物康复疗法
并发疾病: 胃出血 其他贫血 胃溃疡
是否遗传:
是否传染:
病理知识

疾病详情

定义

慢性胃炎是指由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症

分类

慢性胃炎的分类方法很多,我国2006年9月达成的中国慢性胃炎共识意见中采纳了国际上新悉尼系统(Update Sydney System)的分类方法,根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位,结合可能病因,将慢性胃炎分为非萎缩性(non-atrophic)、萎缩性(atrophic)和特殊类型(special forms)三大类。慢性非萎缩性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎。胃黏膜萎缩是指胃固有腺体减少,组织学上有两种类型:①化生性萎缩:胃固有腺体被肠化生(intestinal metaplasia)或假幽门化生腺体替代;②非化生性萎缩:胃黏膜层固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代或炎性细胞浸润引起固有腺体数量减少。特殊类型胃炎的分类与病因和病理有关,包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病等。

根据内镜下慢性胃炎分布部位,可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。幽门螺杆菌感染首先发生胃窦胃炎,然后逐渐扩展为全胃炎;自身免疫引起的慢性胃炎主要表现胃体胃炎。


病因和发病机制

1.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌作为慢性胃炎主要病因依据:①绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜中可检出幽门螺杆菌;②幽门螺杆菌在胃内的分布与胃内炎症分布一致;③根除幽门螺杆菌后胃黏膜炎症消退;④从志愿者和动物模型中可复制出幽门螺杆菌感染性胃炎。

幽门螺杆菌的鞭毛具有动力作用,能在胃内穿过黏液层移向胃黏膜黏附定居。幽门螺杆菌分泌的黏附素可使其贴紧上皮细胞,释放尿素酶分解尿素产生氨,保持菌体周围中性环境,利于在胃黏膜表面定植(图1)。幽门螺杆菌产生的毒素蛋白,如空泡毒素A(vacuolating cytotoxin,VacA)、细胞毒素相关基因A(cytotoxin associating gene,cag A)蛋白、酶(黏液酶、脂酶和磷脂酶A)及代谢产生的氨等直接损伤胃黏膜上皮细胞。尚能诱导上皮细胞释放细胞因子,诱发炎症反应损伤胃黏膜。幽门螺杆菌通过抗原诱导宿主产生自身抗体或通过交叉抗原反应机制损伤胃黏膜。

图1 胃窦表面上皮细胞之间 见数条幽门螺杆菌(扫描电镜×8000)

2.自身免疫 自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主,患者的血清和胃液中可检出自身抗体如壁细胞抗体(parietal cell antibody,PCA),伴有恶性贫血者还可以检测出内因子抗体(intrinsic factor antibody,IFA)。

PCA存在于患者的血液和胃液中,其相应抗原为壁细胞分泌小管微绒毛膜上的质子泵H+-K+ ATP酶。在恶性贫血患者血PCA检出率为55%~95%,不伴恶性贫血的萎缩性胃炎为11%~62.5%,也可见与少数健康人。在其他自身免疫性疾病中(如甲状腺疾病、结缔组织病、1型糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退等),PCA的阳性率也很高。

IFA分为Ⅰ型抗体(阻滞抗体)和Ⅱ型抗体(结合抗体)2钟,前者与内因子结合,可阻止内因子与维生素B12结合,效价高、作用强;后者和内因子-维生素B12复合物结合后阻止其与回肠黏膜上的受体结合。胃液中的IFA与恶性贫血的发病有关,而血IFA的存在不能决定有无维生素B12吸收障碍。

自身抗体的存在使壁细胞数量减少或消失,胃泌酸腺区黏膜变薄,胃酸分泌减少甚至缺如;内因子分泌减少和(或)功能丧失,引起维生素B12吸收不良,发生恶性贫血。

3.饮食和环境因素 流行病学研究显示,饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃黏膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。理化、生物因子长期反复损伤胃黏膜,可造成炎症持续不愈。如摄食粗糙、过热、过咸和刺激性食物,酗酒,服用非甾体类抗炎药、铁剂、氯化钾等损伤胃黏膜药物。

4.其他 由于幽门括约肌功能不全,十二指肠内容物大量反流入胃,其内的胆汁、胰液和肠液可减弱胃黏膜屏障功能,使胃黏膜遭受消化液的作用,产生炎症、糜烂和出血等变化。胆汁反流性胃炎主要发生于胃窦部。吸烟也可影响幽门括约肌功能,引起十二指肠液反流。

慢性胃炎的患病率随着人群的年龄增加,除幽门螺杆菌感染因素外,还与老年人胃黏膜退行性变、血供不足致黏膜营养不良、分泌功能低下,以及黏液屏障功能减退等因素有关。

一些慢性全身疾病,如慢性右心功能不全、肝硬化门静脉高压、慢性肾功能不全等可使胃黏膜易于受损产生慢性胃炎。


病理

慢性胃炎的过程是胃黏膜损伤与修复的慢性过程,主要组织病理学变化有炎症、萎缩和肠化生。慢性胃炎时,黏膜层炎症细胞浸润以淋巴细胞和浆细胞为主,可有少量的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。中性粒细胞浸润表示炎症处于活动期,称为慢性活动性胃炎。慢性炎症过程中出现胃黏膜萎缩,主要表现为胃黏膜固有腺体(幽门腺或泌酸腺)数量减少甚至消失。萎缩常伴有肠化生,表现为胃固有腺体为肠腺样腺体所替代(AB-PAS和HID黏液染色可将肠化生分为小肠型和大肠型,完全型和不完全型)。慢性胃炎进一步发展,胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中发生发育异常,可形成异型增生(dysplasia),表现为细胞的异型性(细胞核增大失去极性,有丝分裂增多)和腺体结构的紊乱(增生的细胞拥挤、分层)。异型增生是胃癌的癌前病变。由于大多数慢性胃炎由幽门螺杆菌感染引起,因此病理组织学检查多发现幽门螺杆菌,其主要见于黏液层和胃黏膜上皮表面以及胃小凹间。

病变开始呈灶性发生,不同部位的严重程度可以不一致,所以胃镜诊断与病理诊断有时不一致。随着病变的发展,灶性病变扩大,联合成片,逐渐向近端发展。一般讲胃窦部病变重于胃体部,小弯侧重于大弯侧。萎缩和肠化严重时,炎症细胞浸润反而减少。


临床表现
  • 临床表现与胃炎的程度及内镜所见、组织病理学改变无肯定的相关性。多数患者无明显症状,部分可有消化不良的表现:上腹饱胀不适、无规律疼痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐等,少数可有上消化道出血。自身免疫性胃炎可出现明显厌食、体重减轻。恶性贫血者有衰弱、疲软、神情淡漠和四肢感觉异常。体征多不明显,可有贫血、舌炎、上腹部轻压痛,和周围神经病变体征。


实验室和其他检查

(一)胃镜检查

胃镜检查并同时行活组织病理学检查是慢性胃炎的最可靠的诊断方法。

非萎缩性胃炎内镜下可见红斑(点状、片状和条状)、黏膜粗糙不平、出血点(斑)、黏膜水肿、渗出等基本表现(彩图2)。内镜下萎缩性胃炎(彩图3)有两种类型,即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间,以白为主,皱襞变平甚至消失,血管显露;萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒或结节状。内镜下非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎都可以伴有糜烂(平坦或隆起)、出血、胆汁反流。由于内镜所见与活组织检查的病理表现不尽一致,因此诊断时应两者结合。为保证诊断的准确性及对慢性胃炎进行分炎,活组织检查宜在多部位取材且标本要够大、够深(到黏膜肌层),取材多少示病变情况和需要,一般2~3块,胃窦小弯、大弯、胃角及胃体下部小弯是常用的取材部位。

彩图2 慢性非萎缩性胃炎

彩图3 慢性萎缩性胃炎

(二)幽门螺杆菌检测

活组织病理学检查同时可检测幽门螺杆菌,也可以另取1块活组织进行快速尿素酶检测。有关检查方法详见第四章消化性溃疡。

(三)自身抗体检测

自身免疫性胃炎时,血清PCA常呈阳性(约为90%),血清IFA阳性率比PCA低(约为75%),如胃液中检测到IFA,对恶性贫血的诊断帮助很大。

(四)胃液分析

非萎缩性胃炎胃酸分泌正常或增高;萎缩性胃炎主要位于胃窦时,胃酸分泌可正常或增高,如G细胞大量破坏则胃酸降低;胃体部萎缩性胃炎胃酸分泌较少,严重者可无酸。

(五)血清胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ测定

在慢性胃炎中,胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著升高,胃蛋白酶原Ⅰ或胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值降低;胃窦萎缩者血清胃泌素G17水平降低,胃蛋白酶原Ⅰ或胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值正常;全胃萎缩者则两者均降低。检测血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。

(六)血清维生素B12浓度测定

正常人空腹血清维生素B12浓度为300~900ng/L,低于200ng/L定义为维生素B12缺乏。维生素B12吸收有赖于内因子和末端回肠黏膜的完整性。正常时胃底腺每小时约分泌3 000单位内因子,胃体萎缩性胃炎时内因子分泌减少或缺如。当内因子分泌量降低到<200单位/小时以下时,将发生维生素B12吸收障碍。IFA阻碍内因子与维生素B12结合(Ⅰ型抗体)或阻碍内因子-维生素B12复合物与回肠黏膜受体的结合(Ⅱ型抗体),导致维生素B12吸收障碍。回盲部疾患时也出现维生素B12吸收障碍。

(七)维生素B12吸收(Schilling)试验

在使体内维生素B12库饱和后,口服58Co-维生素B1257Co-维生素B12内因子复合物,同时收集24小时尿液,分别测定尿中58Co和57Co的排除率。正常时二者的排除率均>10%。58Co排出率低于10%,而57CO排出率正常,说明维生素B12缺乏由内因子缺乏引起;二者均降低,则提示维生素B12缺乏是由于患者体内有内因子抗体(Ⅱ型抗体)或回盲部病变所致。


诊断与鉴别诊断

确诊主要依赖于胃镜检查和胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌和血清自身抗体的检测有助于确定病因。怀疑有恶性贫血时,应做血清维生素B12浓度测定和维生素B12吸收试验。

需要注意的是,由于慢性胃炎患者临床表现没有特异性,需要与溃疡病、胆囊炎、胰腺炎等疾病鉴别,尤其是老年患者出现厌食、贫血、消瘦等表现时,不要仅满足于慢性胃炎的诊断,应警惕其他病变,特别需要排除肿瘤。


治疗

慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎症。治疗应尽可能针对病因,遵循个体化原则。

(一)根除幽门螺杆菌

1.适应证 2006年中国慢性胃炎共识意见,建议根除幽门螺杆菌特别适用于:①伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者;②有消化不良症状者;③有胃癌家族史者。

2.治疗方案 消化性溃疡的治疗。

(二)对症治疗

根据胃镜发现和患者症状给予相应治疗。

1.有胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿样痛等症状为主者,根据病情或症状严重程度给予抑酸或抗酸药。

2.有腹胀、早饱等胃动力障碍症状者,可用多潘立酮、伊托必利、莫沙必利等促胃肠动力药治疗。

3.有胆汁反流者,可用铝碳酸镁、氢氧化铝凝胶等药物吸附,并加用促胃肠动力药以减少反流。

4.服用非甾体抗炎药者应停止服用,并加用抗酸药、米索前列醇及硫糖铝治疗。

5.有明显精神因素的慢性胃炎伴消化不良症状患者,常规治疗无效或疗效差者可合并应用抗抑郁药、镇静药治疗,同时应予耐心解释或心理治疗。

(三)恶性贫血治疗

终生需用维生素B12补充治疗。

(四)异型增生的治疗

轻度异型增生给予上述积极治疗,并嘱患者定期随访;重度异型增生宜给予预防性手术,目前多采用内镜下胃黏膜切除术。


预后

绝大多数非萎缩性胃炎经积极的治疗可获痊愈,萎缩性胃炎经根除幽门螺杆菌后可延缓发展或在一定程度上使病程逆转。极少数中、重度萎缩性胃炎经长期的演变可发展成胃癌。15%~20%的幽门螺杆菌相关性胃炎可发生消化性溃疡,以胃窦胃炎为主者易发生十二指肠溃疡,多灶性萎缩者易发生胃溃疡。

处置建议

病情评估/分型

制定治疗方案时需考虑患者是否存在幽门螺杆菌感染、萎缩性胃炎或肠上皮化生、胆汁反流、存在明显精神心理因素、特殊类型胃炎的病因(包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病所致者等)、药物过敏情况


    治疗原则

    慢性胃炎的治疗包括病因治疗、对症治疗,无症状的慢性非萎缩性胃炎可不做任何处理,依据慢性胃炎的不同临床症状和内镜及病理改变选择不同的治疗


      非药物治疗

      内镜下治疗胃癌前病变,包括内镜下黏膜切除术、剥离术、高频电切、激光、微波、内镜下氩气刀治疗



      用药建议

      治疗幽门螺杆菌感染

      根除幽门螺杆菌可能减缓癌变进程和降低胃癌发生率,但最佳的干预时间为胃癌前病变(包括萎缩、肠化和上皮内瘤变)发生前。通常采取铋剂+PPI+2种抗生素的四联疗法


        抑制胃酸治疗

        有胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主者,可选用抑酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂

        保护胃黏膜

        伴胆汁反流者则可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂

        促胃肠动力

        上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可用促动力药

        消化酶制剂

        具有消化不良症状者,可考虑应用消化酶制剂

        检查建议

        确诊检查

        确诊有赖于胃镜检查和直视下胃黏膜多部位活组织病理学检查

        常规检查

        慢性胃炎的诊断应力求明确病因,建议常规检测H.pylori。尿素酶试验、C13或C14呼气试验等

        其他检查

        胃液分析判断胃泌酸功能。血清学检测包括胃泌素水平、壁细胞抗体、内因子抗体、胃泌素抗体、血清维生素B12浓度和胃蛋白酶原等

        患者指导

        危险因素控制

        反复或持续幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯等均加重胃黏膜胃缩和肠化的潜在因素。水土中含过多硝酸盐和亚硝酸盐、微量元素比例失调、吸烟、长期饮酒,缺乏新鲜蔬菜与水果及所含的必要营养素,经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食品等快餐食物,过多摄入食盐,有胃癌家族史,均可增加慢性萎缩性胃炎患病风险或加重慢性萎缩性胃炎甚至癌变可能

        随诊

        慢性胃炎一般预后良好,但伴有萎缩、肠化生、不典型增生应定期随访胃镜及病理组织学检查

        心理干预

        睡眠障碍或有明显精神因素者,常规治疗无效和疗效差者,可考虑进行精神心理治疗

        诊断依据

        临床症状

        具备反酸、嗳气、上腹饱胀和疼痛等临床症状

        辅助检查

        胃镜检查提示存在胃炎或X线钡餐检查提示胃炎征象