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胆囊结石 按疾病找医生

胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。

别名： 胆囊结石
英文名： dannangjieshi
发病部位： 腹部
就诊科室： 肝胆外科
症状： 胆结石绞痛,右上腹痛,右上腹持续性剧痛并向右肩部放射,胆囊增大,右上腹肿块
多发人群： 40岁以上女性
治疗手段： 手术 腹腔镜胆囊切除 药物康复疗法
并发疾病： 胆囊炎 胆囊瘘 胆囊穿孔 胆囊脓肿 急性胰腺炎 急性梗阻性胆管炎
是否遗传： 否
是否传染： 否
病理知识

疾病详情

病例

病例 男性，20岁，大学生，双眼近视-10.00D。在学校打篮球时不小心被别人肘部击中右眼，外伤后右眼眼前出现漂浮物及闪光感，3天后右眼下方出现黑影，范围逐渐扩大，下方看不清东西。检查右眼最佳矫正视力0.02，右眼前节无炎症，玻璃体轻度混浊。视盘颞侧可见弧形斑，上方视网膜呈灰白色隆起，血管爬行其上，11°处可见马蹄孔，下方视网膜呈豹纹状改变，黄斑中心凹反射消失。

讨论题 1.高度近视患者眼前突然出现黑影，视力下降首先应考虑哪种疾病？

           2.应进一步做什么检查？需要排除哪些眼科疾病？

           3.确诊后如何处理？


定义

视网膜脱离（retinal detaChment，RD）(图1)指视网膜神经上皮和色素上皮分离。根据发病原因可分为孔源性视网膜脱离（原发性视网膜脱离）和非孔源性视网膜脱离（继发型视网膜脱离），其中非孔源性视网膜脱离又分为牵拉性视网膜脱离和渗出性视网膜脱离。

图1 视网膜脱离



孔源性视网膜脱离

【病因及发病机制】孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detaChment，RRD）指液化的玻璃体经视网膜裂孔进入视网膜神经上皮下，使视网膜神经上皮与色素上皮发生分离。孔源性视网膜脱离发生的原因主要与玻璃体牵拉及液化、视网膜裂孔形成有关。视网膜裂孔是视网膜神经上皮的全层缺损，形成原因包括视网膜萎缩变性、玻璃体后脱离及牵拉。视网膜裂孔主要分为：①萎缩性视网膜裂孔，多为圆孔，由视网膜萎缩引起；②牵拉性视网膜裂孔，多为马蹄形裂孔，由玻璃体牵拉引起；③锯齿缘离断，多为半月形裂孔，常与外伤有关；④黄斑裂孔，多为圆形孔，常与高度近视黄斑囊样变性、玻璃体牵拉及外伤有关；⑤巨大裂孔，指大于90°圆周的裂孔。

形成视网膜脱离的最常见变性包括视网膜格子样变性、囊样变性、蜗牛迹样变性、视网膜劈裂等。

发生孔源性视网膜脱离的危险因素有：高度近视眼、白内障手术、眼外伤、视网膜格子样变性。

【临床表现】发病初期多有眼前漂浮物、闪光感，眼前有固定性黑影，范围逐渐扩大脱离范围累及黄斑时视力明显减退，并出现视物变形、变小、变色等。眼部检查一般眼前节无炎症，玻璃体腔可见色素样漂浮物，脱离的视网膜呈灰白色隆起，血管迂曲爬行（图1）脱离时间较长者视网膜透明度降低，活动度降低，视网膜表面或下方可见纤维增生膜，甚至形成固定皱襞。散瞳后间接检眼镜或三面镜检查一般可发现视网膜裂孔（图3），裂孔在脱离视网膜灰白背景下呈红色，最多见于颞上象限。裂孔根据其形态可分为两类：一类为圆孔主要为视网膜萎缩变性形成（图2），部分有盖的圆孔为视网膜牵拉形成；另一类为马蹄孔（图4），均为牵拉视网膜引起，典型的马蹄形裂孔有盖瓣、底部和两侧脚三个部分。视网膜脱离早期面积不大者，眼压正常或略偏低，随着脱离范围的扩大眼压随之下降。

特殊类型视网膜脱离有：①锯齿缘离断性视网膜脱离：由锯齿缘离断孔引起。②巨大裂孔性视网膜脱离（图5）：由巨大裂孔引起。③无晶状体眼、人工晶状体眼视网膜脱离：裂孔多在周边部，不易发现。④先天性脉络膜缺损伴有孔源性视网膜脱离：裂孔多在脉络膜缺损区边缘。⑤黄斑裂孔性视网膜脱离（图6）：多见于高度近视眼，黄斑区脉络膜萎缩，有时在白色的背景下难以辨认，又称“白孔”。⑥脉络膜脱离型视网膜脱离：指伴有睫状体及脉络膜脱离的视网膜脱离，一般眼压很低，眼部有炎性反应。

【诊断及鉴别诊断】根据眼前有漂浮物、闪光感或固定性黑影及眼底检查视网膜呈灰白色隆起并发现视网膜裂孔可以确诊。当屈光间质混浊看不清眼底时，可做B超协助诊断。

应与下列疾病相鉴别：

1.视网膜劈裂 系视网膜神经纤维层或外丛状层之间的分离。多为先天性。隆起的视网膜薄而透明，表面常有雪花样斑点，眼球转动时视网膜无抖动，在视网膜内层也可见圆孔0CT有助于鉴别诊断。

2.中心性浆液性脉络膜视网膜病变（中浆）视网膜脱离波及黄斑部时出现的视物变形与视物显小症。荧光素眼底血管造影及0CT有助于鉴别诊断。

3.实体性视网膜脱离 指眼部睫状体或脉络膜肿瘤引起的视网膜脱离，可行眼部超声或CT扫描加以鉴别。

图2 视网膜脱离

图3 视网膜脱离

图4 视网膜脱离

图5 视网膜脱离

图6 视网膜脱离

4.渗出性视网膜脱离（图7）脱离的视网膜表面光滑，脱离的部位随体位而改变需有导致渗出性视网膜脱离的原发病，如后葡萄膜炎、后巩膜炎、妊娠高血压综合征、恶性高血压等。荧光素眼底血管造影检查发现强荧光有助于鉴别。

5.牵拉性视网膜脱离 脱离的视网膜呈帐篷样外观，活动度受到影响，常见于增生性糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉周围炎及眼外伤等。

【治疗】孔源性视网膜脱离的治疗原则为解除牵引、封闭裂孔和限制渗漏。封闭裂孔可采用激光光凝、冷凝的方法使裂孔处神经上皮与色素上皮及脉络膜之间产生炎症反应并粘连大部分患者可选择巩膜扣带术，要点是术前、术中查清所有裂孔，术中准确定位，手术成功率达90％以上。复杂病例需选择玻璃体切除术，解除对视网膜的牵引，玻璃体腔填充气体或硅油使视网膜复位。视力预后与术前黄斑是否脱离及脱离时间长短有关（图8）。

图7 视网膜脱离

图8 视网膜脱离


牵拉性视网膜脱离

牵拉性视网膜脱离（traCtional retinal detaChment，TRD）指因玻璃体、视网膜增生膜牵拉引起的视网膜脱离。常见于增生性糖尿病性视网膜病变、早产儿视网膜病变、视网膜血管病变并发玻璃体积血及眼外伤等。眼底可见玻璃体混浊，视网膜脱离最高点与增生膜牵拉有关，呈帐篷状外观。大部分眼底可见原发性病变。如伴有严重玻璃体混浊，需借助B超进行诊断。

【治疗】需行玻璃体切割术复位视网膜。

渗出性视网膜脱离

渗出性视网膜脱离（exudative retinal detaChment，ERD）指由于视网膜色素上皮或脉络膜病变，产生的液体积聚在视网膜下，使视网膜与其下的色素上皮分离。可分为两种类型，即浆液性视网膜脱离和出血性视网膜脱离，前者可见于后葡萄膜炎、后巩膜炎、葡萄膜渗漏综合征恶性高血压、妊娠高血压综合征、C0ats病、脉络膜肿瘤等；后者主要见于湿性年龄相关性视网膜脱离及眼外伤等。眼底一般无视网膜裂孔，重要的是存在全身或眼底相关疾病的改变。

【治疗】主要针对原发病治疗。

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