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胸腔积液 按疾病找医生

胸膜腔位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体,在呼吸运动时起润滑作用。在每一次呼吸周期中胸腔形状和压力均有很大变化,胸腔内液体持续滤出和吸收处于动态平衡

英文名: xiongqiangjiye
发病部位: 肺 胸膜腔
就诊科室: 呼吸内科
症状: 胸膜性胸痛,呼吸时胸痛,呼吸困难,胸痛,X线胸片见胸腔积液,超声探及胸水
多发人群: 青年 老年
治疗手段: 药物液体输入 胸腔闭式引流术 B超引导下胸腔穿刺术
并发疾病: 慢性呼吸衰竭 心力衰竭 循环衰竭
是否遗传:
是否传染:
病理知识

疾病详情

定义

     在正常情况下,胸膜腔内含有极少量的液体(5~15ml),呼吸运动时在胸膜之间起润滑作用,其产生和吸收处于动态平衡,转运率每日可超过1000ml。任何病理原因导致胸腔内液体产生过多或吸收减少时,即出现胸腔积液(pleural effusion)。

概论

【形成机制】

健康人胸膜腔内压力为负压,呼吸时平均为-5cmH2O。胸膜为半透膜,大分子如白蛋白在胸液中的含量明显低于血浆,胶体渗透压约为8cmH2O,而体循环和肺循环血管中的胶体渗透压则高达34cmH2O。壁层胸膜由体循环供血,毛细血管静水压较高(30cmH2O),而脏层胸膜由肺循环供血,静水压较低(11cmH2O)。上述不同压力作用的最终结果是,液体由壁层胸膜进入胸膜腔,并从脏层胸膜以相等的速度被吸收。胸膜毛细血管内静水压增高,胶体渗透压降低,毛细血管壁通透性增加,或血管、食管损伤,都可引起胸腔积液。胸膜壁层淋巴管是淋巴回流,防止胸液积聚的主要途径,胸液中的蛋白质也通过淋巴管返回循环

血浆。淋巴回流障碍是胸腔积液产生的重要机制之一。

【临床表现】

胸腔积液本身引起的症状主要是胸闷和呼吸困难,积液量少时多不明显,500ml以上时可感胸闷,大量积液时呼吸困难明显。根据胸液量的不同,体征可表现为患侧胸壁运动受限,气管向健侧移位,局部叩诊浊音,触觉和听觉语颤减低,呼吸音减低,闻及胸膜摩擦音等。不同的疾病尚有不同的临床表现,如结核性胸膜炎和肺炎引起的胸腔积液,可有发热和胸痛,胸痛尤以早期明显,为吸气性。肿瘤则多表现有低热和恶液质。结缔组织病常有其他系统的症状和体征。

【诊断】

胸腔积液的诊断过程包括:①明确有无胸腔积液;②明确胸腔积液是渗出液还是漏出液;③明确胸腔积液的病因。

1.明确有无胸腔积液 积液量较大(300ml以上)时,查体可提示胸腔积液的存在。X线检查是发现胸腔积液的重要手段,300~500ml积液在X线下仅表现为肋膈角变钝。积液更多时,则显示典型的积液影,即向外侧、向上的弧形上缘的阴影。平卧时积液散开,使整个肺野透亮度减低。大量积液时显示整个患侧胸腔阴暗,纵隔被推向健侧。液气胸时积液上可见液面。B超对发现胸腔积液及其定位很有帮助,特别是在积液量较少或积液包裹时,B超定位可提高胸腔穿刺的准确性和安全性。CT检查可鉴别胸腔积液和胸膜增厚,同时可发现X线检查不易检出的肺内病变、纵隔和气管旁淋巴结,对胸腔积液的病因诊断极有价值。胸腔穿刺抽出液体,可确定胸腔积液的存在。

2.渗出液和漏出液的鉴别诊断 根据胸腔积液发生的机制不同,可将胸腔积液分为漏出液和渗出液。因毛细血管内静水压增高,或胶体渗透压减低出现的积液一般为漏出液;因各种疾病引起毛细血管壁通透性增加、淋巴引流障碍或创伤引起的,一般为渗出液。正确区分漏出液和渗出液对于明确胸腔积液的病因极为重要,有鉴别诊断价值的指标见表1。

表1 漏出液和渗出液的鉴别诊断指标

需指出的是,上述判定漏出液和渗出液的各项指标并不是绝对的,其中以蛋白定量和LDH敏感性和特异性较高。LDH>200 U/L基本上可以确诊渗出液,但LDH<200U/L并不能排除渗出液。临床上应同时测定血清蛋白和LDH,以各自胸液中的含量计算比值,可提高敏感性。如胸液蛋白/血清蛋白>0.5,或胸液LDH/血清LDH>0.6,可诊断为渗出液。

3.胸腔积液的病因诊断 漏出液的常见病因根据胸液产生的机制不同,可分为两大类:由毛细血管内静水压增高引起者,以充血性心力衰竭最常见,其他还有缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞等;由毛细血管内胶体渗透压降低引起者包括低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等。

渗出液的病因繁杂,可分为以下几大类。感染性疾病中以结核病和肺炎常见,肿瘤疾病多为胸膜转移癌。风湿免疫性疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎等累及胸膜亦较常见。肺栓塞、腹部疾病、胸腹部手术、胸导管阻塞、尿毒症、药物反应等都可分别引起渗出液、血胸、乳糜胸等。胸腔积液的常见病因及部分少见病因见表2。

表2 胸腔积液的病因

渗出液的病因,应通过详细询问病史、认真查体和相关的辅助检查综合诊断。胸液分析对部分病例可明确诊断,但在很多情况下只能提示诊断。多次进行胸液分析,可提高诊断的阳性率,其中常用的诊断指标见表3。如果怀疑结核或肿瘤,而多次胸液分析又不能确诊时,应进行经皮胸膜活检组织学检查,病理发现肉芽肿或癌组织,可确诊结核或肿瘤。仍不能确诊者,可考虑胸腔镜下胸膜活检,阳性率可达90%以上。

表3 常用的胸液检查指标及其诊断意义

【治疗原则】

胸腔积液的治疗应以治疗原发病为主。漏出液常在病因纠正后自行消退,如积液量较大,有明显呼吸困难时,胸穿抽液有助于缓解症状。渗出性胸膜炎以结核、肺炎和肿瘤最常见,治疗原则有所不同。

1.结核性胸膜炎 在正规抗结核治疗的基础上,配合胸穿抽液治疗(参见后文)。

2.肺炎旁胸腔积液(parapneumonic effusion)和脓胸(empyema)细菌性肺炎伴发少量胸腔积液常见,经抗感染治疗后,可自行消退,不需胸穿抽液或特别治疗。在少数情况下,胸腔积液量较大,需与早期的结核性胸膜炎相鉴别。治疗须在抗感染的基础上,积极胸穿抽液,必要时行闭式引流。如治疗不及时,细菌在胸膜腔内繁殖,肺炎旁积液可发展成脓胸。脓胸的治疗包括全身抗感染、胸腔引流和胸腔内局部冲洗和使用抗生素。慢性脓胸出现胸膜增厚、胸廓塌陷、肺功能障碍时,可考虑外科手术治疗。

3.恶性胸腔积液 恶性肿瘤出现胸腔积液时已属晚期,多不宜手术治疗,预后不良。胸穿抽液可暂时缓解症状。胸膜腔内注入滑石粉或四环素实行胸膜粘连术,可防止胸液形成,为姑息疗法。全身化疗、胸腔内局部化疗或局部放疗,在部分病例可有一定疗效。


结核性胸膜炎

结核性胸膜炎(tuberculous pleuritis)是以胸腔积液为主要表现的最常见的疾病之一。它是机体处于高度过敏状态,结核菌素和蛋白成分引起的反应性胸膜炎症,是结核分枝杆菌感染累及胸膜的结果。结核菌到达胸膜的途径有:①结核分枝杆菌通过淋巴管侵及胸膜;②胸膜邻近的结核灶破溃,结核菌或其产物直接进入胸膜腔;③急性或亚急性血行播散。病变早期为胸膜充血,白细胞浸润,炎症细胞以淋巴细胞占优势。胸膜表面有纤维素渗出,随之浆液形成,胸膜常有结核结节。

【临床表现】

一般认为结核性胸腔积液是一种慢性疾病,但疾病早期可呈急性过程。大多数病人以干咳、胸痛和发热为首发症状。胸痛随呼吸、咳嗽加重,此因胸膜相互贴近摩擦所致,称为“干性胸膜炎”。随着胸液增加,胸痛消失,称为“渗出性胸膜炎”。发热多为低热,但也有体温达39.0℃以上者,特别在年轻患者。病程稍长,可出现盗汗、乏力、食欲减退等结核中毒症状。胸液量较大时有胸闷和呼吸困难。X线检查多表现为一侧胸腔的中等量积液,但个别也有双侧积液。肺内常见不到明显的结核病灶。CT检查有时可发现肺实质内微小的结核病变。结核菌素(PPD)试验多为阳性,但不少病例早期可为阴性,8周内重复试验一般都会转为阳性。病情早期,血中WBC总数可轻度升高,以中性粒细胞为主,此后WBC总数多转为正常。血沉多增快。

【胸液分析】

结核性胸液通常为浆液性或浆液血性,多为草黄色,透明或微浊,呈毛玻璃状。少数可为深黄色、浅红色或血性。比重、蛋白定量和LDH测量,符合渗出液特征。胸液涂片或培养发现结核杆菌是唯一的确诊手段,但涂片的阳性率极低(不足10%),结核分枝杆菌培养阳性率稍高(20%左右),但需时长,对早期诊断没有实用价值。因此,临床上大多数结核性胸膜炎的诊断是通过结合临床表现,对胸液进行综合分析做出的。一般来说,结核性胸液的白细胞中50%以上是成熟的淋巴细胞,分类计数成熟淋巴细胞占80%以上,则强烈提示结核或恶性肿瘤。间皮细胞少见,如果在分类计数中占5%以上,则结核的可能性很小。腺苷脱氨酶(ADA)升高(>45U/L)是结核性胸液的一个重要特征,只有极个别脓胸和类风湿关节炎患者胸液中ADA大于此值。

【诊断与鉴别诊断】

年龄、病史、症状和体征对诊断都有重要参考价值。年轻病人胸膜炎以结核性为常见,如有上述典型症状和胸液特点,诊断不难c如果胸液为渗出液,分类计数以淋巴细胞为主,ADA明显升高,是诊断结核的有力证据。ADA水平越高,特异性亦越高,如>70U/L,其敏感性和特异性均大于95%。在诊断困难病例,经皮胸膜活检对确诊有重要帮助。活检发现肉芽肿是结核的重要依据,阳性率60%左右。尽管真菌感染、结节病、类风湿关节炎也可出现肉芽肿性胸膜炎,但临床少见。

结核性胸腔积液最重要的是与恶性胸腔积液鉴别。特别是在中年以上患者,胸液分析没有发现结核杆菌,ADDA没有明显升高时,须与肿瘤鉴别。大量血性积液,抽液后又迅速增长者,要慎重考虑恶性肿瘤的可能。胸液细胞学检查,找到瘤细胞是最有效的确诊方法,反复检查可提高阳性率。经皮胸膜活检亦可发现肿瘤组织,但阳性率不及细胞学检查。肿瘤标记物以CEA特异性较高,对诊断有提示作用。在疑难病例,可考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检。仔细询问病史和查体、胸部X线和CT检查寻找肺内病变、痰细胞学检查、支气管镜检查、寻找肺外肿瘤病灶等,对恶性积液的诊断都有重要意义。

结核性胸膜炎的急性期应与细菌性肺炎鉴别,特别是当肺炎伴发胸腔积液时。肺炎多表现为高热,咳嗽,咳痰(特别是黄脓痰)明显,血WBC明显升高,X线检查可发现渗出性病灶。如伴发胸腔积液,胸液细胞数明显升高,分类以中性粒细胞为主。但需注意的是,早期的结核性胸膜炎也可以中性粒细胞为主。抗感染治疗有显效也有助于鉴别。

风湿免疫性疾病引起的胸腔积液,也可以淋巴细胞为主,有时需与结核性胸膜炎鉴别。胸液中抗核抗体(ANA)滴度增高、类风湿因子(RF)阳性、补体减少等可提示诊断。确诊还需有相应的全身多系统症状和体征,以及血清免疫指标等。

早期结核性胸膜炎胸痛明显,X线检查胸腔积液不明显时,还应注意与流行性胸痛和肋间神经痛鉴别。

【治疗】

结核性胸膜炎的治疗目的在于治疗和预防后发的活动性结核;解除症状和防止胸膜粘连。首先应及时给予积极的抗结核治疗,药物选择及疗程与其他肺结核相同。

少量胸液一般不需抽液治疗,抗结核治疗后可自行消退。中等量以上积液应积极抽液,减轻症状,防止胸膜粘连和胸膜增厚。一般每周可抽液2~3次,直到积液不易抽出时。每次抽液量不宜超过1 000ml。积液少或形成包裹时,B超有助于确定穿刺部位,提高穿刺成功率和减少并发症。胸穿的并发症有胸膜反应,表现为头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉,此时应立即停止抽液,患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察血压,注意休克的发生。另一个需注意的问题是,抽液不宜过多过快,否则可导致胸膜腔内压力骤减,发生复张性肺水肿(见“气胸”一节)。

积液量大、全身中毒症状明显者,在合理抗结核治疗的同时,可考虑试用糖皮质激素(如泼尼松30mg/d),以加快胸液吸收,减少胸膜粘连的发生。


处置建议

治疗原则

胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分,明确病因尤为重要,需要根据病因给予针对性治疗。漏出液常纠正病因后可吸收

肺炎旁胸腔积液

大多数为胸膜反应性渗出,液体较少,随肺炎好转而吸收
积液量多、pH<7.20时应尽早胸膜腔置管引流
极少数患者可演变成脓胸

结核性胸膜炎

正规抗结核治疗,同时积极引流胸腔积液,少量胸腔积液多可自行消退
胸腔穿刺:是治疗的必要手段,有助于减少纤维蛋白沉着和胸膜增厚,避免损害肺功能
大量胸液:每周胸腔穿刺抽液2-3次,直至胸液完全吸收
可8-12Fr穿刺导管引流,避免反复穿刺

恶性胸腔积液

多为晚期肿瘤侵犯累及胸膜所致,胸液增长较快且持续存在。引流胸水缓解症状,同时针对不同肿瘤进行系统性抗肿瘤治疗,并结合胸腔局部治疗
预期生存期短的患者,肋间置管引流可缓解症状;预期生存期长、体力状态评分好、引流后肺可复张的有症状者,可用滑石粉等行胸膜固定术
胸腔局部治疗:目前无足够的循证医学证据支持。可尝试胸腔内直接注入细胞因子,如IL-2、IFNβ、INFγ等

乳糜胸

针对原发病治疗,配合营养支持保守疗法,脂肪采用中链甘油三酯
胸腔穿刺或肋间置管引流乳糜液,引流失败可采用胸膜固定术
创伤性乳糜胸,保守治疗持续不改善,应行结扎胸导管手术

血胸

针对病因治疗。胸腔置管引流血液,促使肺复张控制出血
血管破裂出血,及时手术止血
胸腔长期积血,形成胸膜纤维化或机化,需胸膜剥脱术

随访

不能明确病因的胸腔积液,需定期随访、观察

用药建议

肺炎旁胸腔积液

有效的抗生素治疗为主
如进展为脓胸,注意尽量抽净脓液,再注入等量生理盐水或2%碳酸氢钠反复冲洗,至抽出液清亮为止。包裹、多房性脓胸、非常黏稠脓液者,可腔内注入尿激酶、链激酶等稀化脓液

结核性胸膜炎

正规抗结核治疗,原则早期、联合、规则、足量、全程
糖皮质激素,如全身毒性症状严重、大量胸水者,抗结核治疗同时可尝试。需慎重掌握适应证,注意不良反应或结核播散
泼尼松 20-30mg/d,分3次口服。当体温正常,全身毒性症状消除、胸液吸收或明显减少时,逐渐减量至停用,疗程4-6周

恶性胸腔积液

化疗,小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应,如无禁忌证可考虑化疗,联合胸腔穿刺或胸膜固定术
化疗对乳腺癌、淋巴瘤合并MPE也有较好疗效
可胸腔内注入局部浓度高、全身分布浓度低的化疗药物,目前无足够的循证医学证据支持。可尝试胸腔内直接注入细胞因子,如IL-2、IFNβ、INFγ等

硬化剂胸膜固定

肋间置管引流后或胸腔镜引流胸水后应行胸膜固定术,防治MPE复发
硬化剂选择取决于:成功率、可获取性、安全性、给药便利性、完全起效所需给药次数等
1.滑石粉,每次2.5-10g,是最有效的胸膜固定硬化剂。均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致的低氧血症的风险,应优先选择。滑石粉匀浆和喷洒滑石粉粉末疗效相当
2.博来霉素,每次剂量一般45-60mg,疗效中等
3.其他:短小棒状杆菌、多西环素、四环素等,疗效不一

检查建议

影像学检查

X线胸片:估测积液量和是否有包裹。侧位片较后前位敏感,50ml胸腔积液在侧位胸片上可显示肋膈角后部变钝。后前位>200ml,才能显示病变
CT:敏感,可发现极少量积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、肺内和胸膜转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结病变。对于所有尚未确诊的渗出性胸腔积液均应进行CT扫描,有助于区分良性、恶性胸膜增厚
PET/CT:胸膜感染或滑石粉固定时,PET-CT呈现假阳性,区分良性、恶性胸膜病变价值有限,非常规检查
MRI检查:因成像受呼吸、心脏和大血管运动的影响,在诊断胸腔积液方面逊于超声和CT

超声检查

探查胸腔积液,较X线灵敏,对于重症卧床患者更有优势。估计积液量,探查分隔情况较CT更敏感。穿刺定位能减少医源性气胸的发生,并用于指导引流管位置和胸膜活检

诊断性胸腔穿刺和胸水检查

鉴别渗出液、漏出液。胸水有核细胞计数和分类、生化、找瘤细胞、涂片和培养、甘油三酯含量、淀粉酶、ADA、肿瘤标志物
Light标准用于鉴别漏出液和渗出液,1)胸水蛋白与血清总蛋白比值>0.5,2)胸水LDH与血清LDH比值>0.6,3)胸水LDH>2/3血清LDH正常值上限
符合≥1条即可诊断渗出液,准确度93%-96%
对于临床特点高度怀疑漏出液的双侧胸腔积液,除非存在不典型特征或治疗无效,否则不需要进行胸腔穿刺

胸膜活检

经皮闭式针刺胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义,简单易行,损伤小,阳性诊断率40-75%
超声或CT引导下经皮胸膜活检,提高成功率
胸腔镜下胸膜活检,成功率高
脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检

支气管镜

非常规检查。如果有咯血、或影像学提示存在支气管阻塞时,应考虑支气管镜检查。应在胸水引流后操作

NT-proBNP

鉴别充血性心衰导致的漏出液,在充血性心衰时胸水NT-proBNP增高。因血液与胸水测定值相当,可只测定血液NT-proBNP。充血性心衰使用利尿剂后胸水浓缩,Light标准可误判为渗出液

患者指导

营养

结核性胸膜炎、肺炎旁胸腔积液或脓胸患者,需加强营养支持治疗,给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物

随诊

不能明确病因的胸腔积液,需定期随访、观察

预后

恶性胸腔积液预后不良

诊断依据

临床症状

积液量少于0.3L时症状多不明显,超过0.5L时患者可感到胸闷,胸腔积液增多者出现反复呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛等症状,大量胸腔积液使纵隔受压时出现明显心悸和呼吸困难

体征

少量胸腔积液时,可无明显体征

中至大量积液时,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,局部叩诊浊音,呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位

病程较长者可见杵状指(趾)等慢性缺氧改变


辅助检查

影像学检查显示胸腔大片高密度阴影改变提示大量胸腔积液,需行胸腔穿刺术/胸腔闭式引流术;少量胸腔积液时可仅有肋膈角变钝圆消失;囊状胸腔积液时可见到积液被分隔影