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糖尿病足 按疾病找医生

糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退,大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病一种严重的并发症,是糖尿病患者致残,甚至致死的重要原因

英文名: tangniaobingzu
发病部位: 四肢
就诊科室: 内分泌科
症状: 足部伤口不易愈合,足部坏疽,足部畸形,足部皮肤干燥,足部皮肤发凉
多发人群: 老年
治疗手段: 药物液体输入 截肢手术 介入 药物
并发疾病: 下肢坏疽 感染性休克 毒血症
是否遗传:
是否传染:
病理知识

疾病详情

定义

     糖尿病足 (Diabetic Foot) 指糖尿病患者合并神经病变及不同程度的血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的损伤。全球约5%糖尿病患者在其生活的某一时间发生过足溃疡或感染,糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍。

发病机制

     糖尿病足的病变基础是糖尿病血管病变和祌经病变,糖尿病性感觉神经受损可导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失,自主神经功能受损可引起皮肤干燥,运动神经受损可引起姿势与协调缺陷,出现足部生物力学的改变等。糖尿病血管病变可引起缺血,在一些诱因如外伤、鞋袜不合适等作用下可出现足溃疡,严重者导致截肢。

糖尿病足分级

     糖尿病足分级 临床常用的分级为Wagner分级。此外2007年国际糖尿病足指南提出了新的分级建议 (PKD1S法),目前该分级方法处于探讨阶段。其主要通过五个方面即血流灌注、溃疡面积、溃疡深度/组织缺失、感染及足感觉情况进行评价。

检查

一、溃疡病因

即使在“纯缺血性”溃疡,鞋子不合适也是溃疡最常见的原因,所以所有患者均应仔细检查鞋袜。

二、溃疡类型

多数溃疡可被分为神经性、缺血性或神经-缺血性,该分类有利于进一步治疗。

三、血管情况

治疗前必须评估血管情况(足背动脉搏动、踝肱比值,进一步的检查包括彩色多普勒超声、血管造影、CT血管显像及磁共振血管显像等)。

四、足溃疡位罝、面积及深度

神经性溃疡经常发生在足底面或骨性畸形区域,缺血性或神经-缺血性溃疡常发生在足趾末端及足侧边。由于胼胝或坏死姐织的存在常使溃疡深度较难确定,所以存在胼胝和坏死的神经性溃疡应尽快清创。

五、感染征象

感染征象包括发热、疼痛或白细胞升高等,感染会加重组织损伤甚至出现溃疡,还应确定有无骨髓炎,可以通过针探查、影像学检查等,浅表溃疡多为革兰阳性细菌引起,深部感染应对最深部组织进行革兰染色和培养,这些感染多为多细菌混合感染,包括厌氧菌和革兰阳/阴性菌。

六、全身情况

包括血糖等各代谢指标情况、各脏器功能、其他并发症、凝血功能及营养状态等。


治疗

糖尿病足溃疡的处理需多学科协作,基础治疗需要贯穿整个治疗过程的始终,主要包括控制血糖、改善微循环、纠正相关的糖尿病并发症及营养支持等。其他治疗措施主要包括以下六个方面:减压、清创、伤口敷料、控制感染、血管重建及截肢。

一、减压

Paul W. Brand教授曾说过“所有问题实际是一个力学问题,而不是医学问题”,可见减压在糖尿病足治疗中的作用。通过限制站立及行走可以有效地对足部溃疡减压,此外可通过器械协助减压,包括拐杖、完全接触支具(完全按照足部形态塑形)或其他支具及个体化鞋垫等。

二、清创

糖尿病治疗过程中要处理好局部与整体的关系,忌只见局部伤口,忽略全身状态的做法。局部伤口清创是糖尿病足治疗的重要手段,但也不宜过分清创手术处理以防止坏疽蔓延扩大。清除坏死组织时宜采用蚕食的方法,逐渐清除坏死组织。

三、伤口敷料

传统敷料如纱布、绷带等,其较为经济、有一定吸收性、可松散填塞伤口并且具有较好的清创效果,但是伤口容易干燥损伤、无法吸收多量的渗液、伤口周围皮肤容易浸湿及溃烂、肉芽容易受损、上皮层不易移行增生。近年来湿润性伤口敷料不断涌现,为糖尿病足的治疗提供 了更多手段,包括油纱敷料、透明薄膜类敷料、渗液吸收类敷料(水胶体敷料、泡沫类敷料、藻酸盐敷料等)、清创类敷料(水凝胶敷料、酶学清创敷料等)、银离子敷料及生物活性敷料等。临床诊治糖尿病足过程中应根据足溃疡愈合过程的不同阶段选择合适的敷料。

四、血管重建

主要通过外科手术及介入对阻塞血管进行血管重建。

无、控制感染

对于无感染伤口无证据支持使用抗生素。对于表浅足溃疡,感染的病菌主要为金黄色葡萄球菌和(或)链球菌。对于骨髓炎和深部脓肿,其病菌可能包括多种需氧的G+细菌、G-杆菌,如大肠杆菌、变异杆菌、克雷伯菌属及厌氧菌,如类杆菌属、链球菌。抗感染治疗一定应考虑病原学情况,此外足溃疡者合理采集标本,进行细菌培养及药敏可有效地指导抗感染治疗。

六、截肢

常见的截肢手术指征包括:无法控制的感染;无法控制的静息疼痛及足部大面积坏疽。


预防

一、定期检查

所有患者至少每年检查一次足相关问题,如存在糖尿病足危险因子应检查更频繁。检查内容包括:

1. 询问病史:先前存在溃疡或截肢;糖尿病足教育;独居;不愿就医;赤脚行走;

2. 神经病变检查;

3. 血管状态评估;

4. 足部皮肤情况;

5. 检查鞋袜。

二、教育

教育高危患者,如每日检查足部,包括足趾间区域;如果该患者不能自己检查足部,应由其他人帮助检查;定期洗脚,仔细擦干,特别是趾缝间;水温一般要在37°C以下;避免户内或户外赤足行走,避免穿鞋不穿袜;


处置建议

治疗原则

控制血糖、改善微循环、纠正相关的糖尿病并发症及营养支持

一般治疗

减压:限制站立及行走,此外可通过器械协助,如:拐杖、完全接触支具或个体化鞋垫

清创治疗

蚕食法清创,清创后根据病情选择合适敷料(油纱敷料、渗液吸收类敷料、清创类敷料、银离子敷料等)

手术治疗

介入治疗:经皮穿刺动脉内成形术和支架成形术以重建下肢血供;下肢动脉旁路移植;自体干细胞移植;截肢手术

用药建议

抗感染治疗

根据培养结果选择抗生素

围术期药物

抗凝、抗血小板、扩血管、降纤维蛋白药物等

检查建议

一般检查

下肢血管评估:足背动脉搏动,踝肱指数,下肢超声、CT血管造影、MRI血管造影、血管造影
感染征象:血常规、溃疡部位细菌

其他检查

血糖、肝功能、肾功能、凝血功能

患者指导

随诊

至少每年专科检查一次足部相关问题

健康教育

做好日常足部检查,合理修剪趾甲,洗脚温度合适,选择合适鞋、袜等

诊断依据

诊断依据
  • 有糖尿病病史

  • 具备糖尿病足病的特点

既往有溃疡、截肢、持续治疗等病史(包括血管重建

下肢远端神经异常

不同程度的周围血管病变

足部感染、溃疡和/或深层组织破坏

感染的诊断应根据炎症的临床表现,而不仅仅依靠培养的结果。应在去除胼胝和坏死组织后,根据创面的范围和深度以及全身情况评价感染的严重程度