疾病详情
定义痛风（gout）为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组临床症候群。其临床特征是高尿酸血症（hyperuricemia），表现为反复发作的关节炎、痛风石沉积和特征性的关节畸形可累及肾引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾石病。在临床上，高尿酸血症主要见于慢性酒精中毒、肥胖和代谢综合征。
痛风曾一度被认为是极少见的疾病，且多流行于欧美国家，但随着社会富裕程度的提高，饮食维构的改善，饮食行为所导致的营养相关性疾病日益增加，痛风作为其中一员，如同肥胖、糖尿病、离血压一样，呈现进一步增加的趋势，尤其在发展中国家。痛风在世界各地均有发病，因种族和地区不同而有差异，饮食与饮酒、职业与环境、受教育程度、个人智能和社会地位等均影响其发病。此外血尿酸水平不仅增加了痛风的患病率，而且也增加了心血管疾病的发病风险。我国对痛风及高尿酸血症的研究源于20世纪50年代，但至80年代才有较为系统的病例研究报告。我国台湾地区是痛风的离发地区，18周岁以上的土著居民痛风的患病率为11.7%。欧美地区痛风的患病人数约占总人口的0.13%～0.37%，年患病率为0.20%～0.35%。早在希波克拉底时代，人们就发现了痛风的发生与年龄、性别有关，即男性患病时年龄较轻，而女性多发生在绝经期以后。不同年龄组间痛风发病有明显的差异，原发性痛风多见于中年人，占90%以上，40～50周岁为发病高峰，平均发病年龄为44周岁，而在儿童和老年患者中继发性痛风患病率较高。原发性痛风患病率在男女两性之间也存在差异，男女痛风之比为20：1；男女高尿酸血症之比为2：1，痛风的高发年龄男性为50～59周岁，平均为48周岁，女性在50周岁以后。研究显示，高尿酸血症和痛风也是心肌梗死和外周血管病变的危险因素之一。
病因和发病机制
尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。人体内，内源性尿酸占总尿酸的80%。
嘌呤代谢的速度受磷酸核糖焦磷酸（PRPP）、谷氨酰胺、鸟嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黄嘎呤核苷酸对酶的负反馈控制来调节，如图1。人体内尿酸生成的速度主要决定于细胞内PRPP
图1 嘌呤代谢和调节机制
的浓度，而PRPP合成酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（PRPPAT）、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）和黄嘌呤氧化酶对尿酸的生成又起着重要的作用。
高尿酸血症痛风可分为原发性和继发性两大类（表1）。
表1 高尿酸血症和痛风的病因分类
一、原发性高尿酸血症
（一）肾排尿酸减少
痛风患者中80%～90%的个体具有尿酸排泄障碍，而尿酸的生成大多数正常。肾小球滤出的尿酸减少、肾小管排泌尿酸减少或重吸收增加，均可导致尿酸排泄减少，引起高尿酸血症。其中大部分由于肾小管排泌尿酸能力下降，少数为肾小球滤过减少或肾小管重吸收增加。其病因为多基因遗传变异，具体机制尚待阐明。
（二）尿酸生成增多
若经过5天的限制嘌呤饮食（<3mg/d）后，24小时尿中的尿酸排泄量超过3.57mmol（600mg），提示可能存在体内尿酸生成增多的情况。仅有10%以内的患者是由于尿酸生成增多所致高尿酸血症，原因主要为嘌呤代谢酶缺陷。酶缺陷的部位可能有：①PRPP合酶活性增高，PRPP的生成增多；②HPRT缺陷，鸟嘌呤转变为鸟嘌呤核苷酸以及次黄嘌呤转变为次黄嘌呤核苷酸减少，减弱了其对嘌呤代谢的负反馈作用；③PRPPAT增多或活性增高降低嘌呤核苷酸的负反馈抑制作用，使1-氨基-5-磷酸核糖的生成增多；④黄嘌呤氧化酶活性增加，加速次黄嘌呤转变为黄嘌呤以及黄嘌蛉转变为尿酸。
（三）家族性肾病伴高尿酸血症
是一种常染色体显性遗传疾病，与UMOD基因突变有关。主要表现是高尿酸血症、痛风、肾功能不全和高血压，但表现不均一。肾损害以间质性肾病为特点。
二、继发性高尿酸血症
（一）继发于先天性代谢性疾病
一些先天性的代谢紊乱，如Lesch-Nyhan综合征因存在HPRT缺陷，导致次黄嘌呤和鸟嘌呤转化为次黄嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸受阻，引起PRPP蓄积，使尿酸的生成增多；糖原贮积症1型是由于葡萄糖-6-磷酸酶的缺陷，使磷酸戊糖途径代偿性增强，导致PRPP产生增多，并可同时伴有肾排泄尿酸较少，引起高尿酸血症。
（二）继发于其他系统性疾病
骨髓增生性疾病如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、红细胞增多症、溶血性贫血、癌症等可导致细胞的增殖加速，肿瘤的化疗和（或）放疗后引起机体细胞大量破坏，均可使核酸的转换增加，造成尿酸的产生增多。
慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、铅中毒、高血压晚期等由于肾小球的滤过功能减退，使尿中的尿酸排泄减少，引起血尿酸浓度升高。慢性铅中毒可造成肾小管的损害而使尿酸的排泄减少。
在糖尿病酸中毒、乳酸性酸中毒及酒精性酮症等情况下，可产生过多的β-羟丁酸、游离脂肪酸、乳酸等有机酸，从而抑制肾小管的尿酸排泌，可出现一过性的高尿酸血症，但一般不会引起急性关节炎的发作。
（三）继发于某些药物
噻嗪类利尿剂、呋塞米、乙胺丁醇、小剂量阿司匹林、烟酸、乙醇等药物可竞争性抑制肾小管排泌尿酸而引起高尿酸血症。有30%～84%的肾移植患者可发生高尿酸血症，可能与长期使用免疫抑制剂而抑制肾小管尿酸的排泄有关。
（四）其他
酒精和铁对尿酸的合成与排泄以及关节炎症的发生发展均有明显的影响。饥饿对脂肪分解增多，可抑制肾小管排泌尿酸，引起一过性高尿酸血症。
病理和病理生理（一）痛风性关节炎
痛风性关节炎是因尿酸盐在关节和关节周围组织以结晶形式沉积而引起的急性炎症反应。局部损伤、寒冷，剧烈运动、酗酒使血尿酸达到饱和浓度以上时，血浆清蛋白及α1和α2球蛋白减少，局部组织pH值和温度降低，尿酸盐的溶解度下降，尿酸盐容易以无定形或微小结晶的形式析出并沉积于组织中，尿酸盐被白细胞所吞噬，引起细胞死亡而释放溶酶体酶类，导致急性关节炎症，产生关节肿痛。滑膜内衬细胞也参与炎症过程，释放出白三烯B1（LTB4），白介素-1，6，8（IL-1，6，8），前列腺素E2，溶酶体酶，血浆素，肿瘤坏死因子（TNF-α）等细胞因子导致局部炎症反应和发热等全身反应。
下肢关节尤其是跖趾关节，常为痛风性关节炎的好发部位。最容易发生尿酸盐沉积的组织为关节软骨，可引起软骨退行性改变，晚期可导致关节僵硬和关节畸形（图2）。
图2 慢性痛风性关节炎的手部表现
（二）痛风石
痛风特征性损害是痛风石，它是含一个结晶水的尿酸单钠细针状结晶的沉淀物，周围被反应性单核细胞、上皮肉芽肿异质体和巨大细胞所围绕着。尿酸盐结晶为水溶性，当组织用非水性固定剂（如无水酒精）处理，结晶可被保存。痛风石常见于关节软骨、滑膜、腱鞘以及其他关节周围结构、骨骺、皮肤皮下层和肾间质部位。关节软骨是尿酸盐最常见的沉积地方，甚至有时是唯一的沉积处。尽管沉积物在表面，但实际上是嵌入到细胞基质内。X线摄片常见的穿凿样的骨损害代表骨髓痛风石沉积物，它可通过在软骨的缺损与关节表面的尿酸盐层相连（图3）。在椎体，尿酸盐沉积物侵蚀邻近椎间盘的骨髓腔，同时也侵蚀椎间盘。
所有这些尿酸盐沉积处均富含蛋白多糖，当蛋白多糖组成后，起着吸引和溶解尿酸盐的作用，且在其代谢转换过程中释放出尿酸盐，这可解释痛风石的发生和分布部位。痛风石引起组织炎症反应不像急性痛风发作时由结晶在滑膜腔中引起的那样剧烈，而仅是轻度炎症反应。尿酸盐结晶刺激关节间质细胞产生胶原酶和前列腺素E2，这两者在关节破坏中均起一定作用。
图3 慢性痛风性关节炎的痛风石
（三）痛风性肾病变
痛风肾唯一特征性的组织学表现仅是在肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶，其周围有圆形细胞和巨大细胞反应。在痛风患者的尸解中这些表现的比率较高，并常伴有急性和慢性间质炎症性改变、纤维化、肾小管萎缩、肾小球硬化和肾小动脉硬化，最早期肾脏改变使间质反应和肾小管损害。在无痛风石的肾，间质反应一般不损害髓质和近髓质的皮质。尽管在痛风中肾石病常见，但一般较轻且进展缓慢。间质性肾病的原因仍未明了。如果缺乏与高尿酸血症有关的结晶样沉积物，甚至间质性肾病也难以确定。其他可能的因素包括肾动脉硬化、尿酸性肾石病、尿道感染、老化以及铅中毒等。结晶样沉积物可发生在远曲小管和集合管。其组成成分可能是尿酸，并与管内尿酸浓度和尿液pH有关；它们可导致近曲小管扩张和萎缩。间质内沉积物的成分是尿酸钠，它的形成与血浆和间质液中升高的尿酸盐浓度有关。
临床表现原发性痛风发病高峰年龄为40岁左右，以男性患者多见，女性约占5%，多见于更年期后发病，常有家族遗传史。根据不同的临床表现，可将痛风分为无症状期、急性关节炎期、间歇期和慢性关节炎期四个阶段。
（一）无症状期
仅有血尿酸持续性或波动性升高，无任何临床表现。由无症状的高尿酸血症发展至临床痛风，一般需历时数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随年龄增长，出现痛风的比率增加。通常，高尿酸血症的程度及持续时间与痛风症状的出现密切相关。导致高尿酸血症进展为临床痛风的确切机制尚不清楚。多数情况下，长期无症状的高尿酸血症一般不会引起痛风性肾病或肾石病。此外，无症状的高尿酸血症还可反映胰岛素诱导的肾小管对尿酸重吸收情况，故可作为监测胰岛素抵抗和肾血管疾病的一项观察指标。
（二）急性关节炎期
典型的发作起病急骤，多数患者发病前无先兆症状。常有以下特点：①于夜间突然发病，并可因疼痛而惊醒。症状一般在数小时内发展至高峰，受累关节及周围软组织突然出现红、肿、热、痛和功能障碍症状。②患者可出现发热、头痛等症状。伴有血白细胞增高，血沉增快。③初发本病呈自限性，经过数天或数周可自行缓解。④伴有高尿酸血症。⑤关节液白细胞内有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据。初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节，其中以趾关节和第一跖趾关节最常见，偶尔可同时发生多关节炎。大关节受累时可伴有关节腔积液。症状反复发作可累及多个关节。
通常，急性关节炎症状在春季较为多见，秋季发病者相对较少。关节局部的损伤如扭伤、穿鞋性紧、长途步行及外科手术、饥饿、饮酒、进食高嘌呤食物、过度疲劳、寒冷、受凉、感染等均可诱发痛风性关节炎的急性发作。
（三）间歇期
急性痛风性关节炎发作缓解后，患者症状可以全部消失，关节活动完全恢复正常，此阶段称为闷歇期，可持续数月至数年。患者受累关节局部皮肤出现瘙痒和脱屑为本病的特征性表现，但仅部分患者可见。多数患者于1年内症状复发，其后每年发作数次或数年发作一次。少数患者可终生仅有一次单关节炎发作，其后不再复发。个别患者发病后也可无明显的间歇期，关节炎症状长期存在，直至发生慢性痛风性关节炎。
（四）痛风石慢性关节炎期
未经治疗或治疗不规则的患者，尿酸盐在关节内沉积增多，炎症反复发作进入慢性阶段而不能宪全消失，引起关节骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬畸形、活动受限，受累关节可退渐增多，严重者可累及肩、髋、脊柱、骶髂、胸锁、下颌等关节及肋软骨。患者可有肩背痛、胸痛肋间神经痛、坐骨神经痛等表现，少数可发生腕管综合征。此外，持续高尿酸血症导致尿酸盐结晶析出并沉积在软骨、关节滑膜、肌腱及多种软组织等处，形成黄白色，大小不一的隆起赘生物即痛风给节（或痛风石），为本期常见的特征性表现。痛风石一般位于皮下结缔组织，为无痛性的黄白色赘生物，以耳廓及跖趾、指间、掌指、肘等关节较为常见。浅表的痛风石表面皮肤受损发生破溃而排出白色粉末状的尿酸盐结晶，溃疡常常难以愈合，但由于尿酸盐具有抑菌作用，一般很少发生继发性感染。此外，痛风石可浸润肌腱和脊柱，导致肌腱断裂、脊椎压缩和脊髓神经压迫。产生时间较短的质软痛风石在限制嘌呤饮食、应用降尿酸药物后，可以逐渐缩小甚至消失，但可产生时间长的、质硬结节，由于其纤维增生，故不易消失。
实验室和其他检查（一）血液检查
1.血尿酸测定 尿酸作为嘌呤代谢的最终产物，主要由肾排出体外。当肾小球滤过功能受损时，尿酸即潴留于血中，故血尿酸不仅对诊断痛风有帮助，而且是诊断肾损害严重程度的敏感指标。
尿酸通常采用尿酸酶法进行测定，男性正常值为380～420μmol/L（6.4～7mg/dl），女性为300μmol/L（5mg/dl）。影响血尿酸水平的因素较多，患者血尿酸水平与临床表现严重程度并不一定完全平行，甚至有少数处于关节炎急性发作期的患者其血尿酸浓度可以正常。应在清晨空腹抽血检查血中尿酸（即空腹8小时以上）。进餐，尤其是高嘌呤饮食可使血尿酸偏高。患者在抽血前1周，应停服影响尿酸排泄的药物。抽血前避免剧烈运动，因为剧烈运动可使血尿酸增高。由于血尿酸有时呈波动性，一次检查正常不能排出高尿酸血症，必要时应反复进行。虽然尿酸值越高者患痛风的概率越大，但仍有高达30%%的痛风患者尿酸值在正常范围。另外，急性痛风关节炎发作的前、中和后期，人体血液中的尿酸含量可以没有大幅度的变化，这是由于身体通过自我调节加速了尿酸的排出。
2.酶活性测定 可测定患者红细胞中PRPP合酶、PRPPAT、HPRT及黄嘌呤氧化酶的活性，将有助于确定酶缺陷部位。
3.其他 关节炎发作期间可有外周血白细胞增多，血沉加快。尿酸性肾病影响肾小球滤过功能时，可出现血尿素氮和肌酐的升高。
（二）尿尿酸测定
尿液中尿酸浓度，在痛风所致的肾损害中有重要作用。尿尿酸的测定可用磷钨酸还原法和尿酸酶-过氧化物酶偶联法。通过尿液检查可了解尿酸排泄情况，有利于指导临床合理用药。
正常人经过5天限制嘌呤饮食后，24小时尿尿酸排泄量一般不超过3.57mmol（600mg）。由于急性发作期尿酸盐与炎症的利尿作用，患者尿尿酸排泄增多，因而此项检查对诊断痛风意义不大。但24小时尿尿酸排泄增多有助于痛风性肾病与慢性肾小球肾炎所致肾衰竭的鉴别。有尿酸性结石形成时，尿中可出现红细胞和尿酸盐结晶。尿酸盐结晶阻塞尿路引起急性肾衰竭时，24小时尿尿酸与肌酐的比值常>1.0。
（三）滑囊液检查
滑囊液晶体分析是痛风诊断的重要方法。通过关节腔穿刺术抽取滑囊液，在显微镜下可发现白细胞中有针形尿酸钠结晶（图4）。关节炎急性发作期的检出率一般在95%以上。此外，滑囊液的白细胞计数一般在（1～7）× 109/L之间，主要为分叶核粒细胞。无论接受治疗与否，绝大多数间歇期的患者进行关节滑囊液检查，仍可见尿酸钠晶体。
图4 痛风患者关节腔积液中 大量针样的结晶体
（四）痛风石活检
对表皮下的痛风结节可行组织活检，通过偏振光显微镜可发现其中有大量的尿酸盐结晶。也可通过紫尿酸铵试验、尿酸酶分解及紫外线分光光度计测定等方法分析活检组织中的化学成分。
（五）肾检查
1.肾穿刺活检 痛风常累及肾，使其体积变小，肾穿刺活检可见被膜腔下肾表面有颗粒及颗粒瘢痕，皮质变薄，髓质和椎体内有小的白色针状物，呈放射状的白线表示有尿酸钠结晶（MSU）沉着，椎体减少，尿道可察见肾内尿酸盐结石，显微镜下肾小球可呈形态，或者部分改变，也可呈完全玻璃样改变。
2.腹部平片 可见肾内尿酸结石，透光，平片上不显影。但如果发生钙化，肾区或相应部位可见结石阴影。长期慢性痛风的患者腹部平片可见肾影缩小，此时常有明显的肾功能损害。
3.静脉肾盂造影 如果发现静脉注射造影剂10分钟后摄片两侧肾影密度增高，至20、40分钟后，仅两侧肾实质密度增高，肾盂、肾盏不能清楚显影，输尿管上段隐约显影，说明肾脏功能较差，排空延迟。
特殊检查
采用高效液相电化学分析（HPLC-ED）测定唾液中的尿酸含量，同时与单个或多个电极的安培电化学测定系统比较，发现唾液中的尿酸可作为诊断的一个参考依据。
诊断与鉴别诊断（一）诊断
以下为1997年美国风湿病协会的拟诊标准：
1.多为中年肥胖男性，少数见于绝经后女性，男女之比为20：1。
2.主要侵犯周围单一关节，常反复发作，首次发作多为第一跖趾关节，此后可累及跗、踝、指、腕关节，呈游走性。
3.起病突然，关节红肿热痛，活动受限，一天内可达高峰，晨轻暮重。
4.反复发作，关节肥厚畸形僵硬。
5.在耳廓关节附近骨骼中，腱鞘软骨内，皮下组织等可存在痛风结节。
6.高尿酸血症，血尿酸大于420μmol/L（7mg/dl）。
7.发作可自行终止。
8.对秋水仙碱反应特别好。
9.X线摄片检查可见关节附近骨质中有整齐的穿凿样圆形缺损。
（二）鉴别诊断
本病需与下列可累及关节的疾病进行鉴别：
1.原发性痛风与继发性痛风的鉴别继发性痛风具有以下特点：①青少年、女性和老年人多见
②高尿酸血症程度较重；③部分患者24小时尿尿酸排出增多；④肾受累多见，甚至可以发生急性肾
衰竭；⑤痛风性关节炎症状往往较轻或不典型；⑥可能有明确的相关用药史。
2.关节炎 ①类风湿性关节炎：一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节，表现为游患性、对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴有晨僵现象，反复发作可引起关节畸形。类风湿因子多为阳性，但血尿酸不高。X线摄片可见关节面粗糙；关节间隙狭窄，晚期可有关节面融合，胆骨质穿凿样缺损不如痛风明显。②化脓性关节炎与创伤性关节炎：创伤性关节炎一般都有关节外伤史，化脓性关节炎的关节滑囊液可培养出致病菌，两者的血尿酸均不高，关节滑囊液检查无尿酸盐结晶，③关节周围蜂窝织炎：关节周围软组织明显红肿，畏寒、发热等全身症状较为突出，但关节疼痛往爸不如痛风显著，周围血白细胞明显增高，血尿酸正常。④假性痛风：关节软骨矿化所致，多见于用甲状腺素进行替代治疗的老年人，女性较男性多见，膝关节为最常受累的关节。关节炎症状发作常无嘴显的季节性，血尿酸正常。关节滑囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线摄片可见软骨呈编状钙化，尚可有关节旁钙化。部分患者可同时合并痛风，则有血尿酸浓度升高，关节滑囊液检查可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。⑤银屑病关节炎：常累及远端的指（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节，少数可累及脊柱和骶髂关节，表现为非对称性关节炎，可有晨僵现象。约20%的患者可伴有血尿酸增高，有时难以与痛风相区别。X线摄片可见关节间隙增宽，骨质增生与破坏可同时存在，末节指（趾）远端呈铅笔尖或帽状。⑥其他关节炎：急性关节炎期尚需与系统性红斑狼疮、复发性关节失及Reiter综合征鉴别，慢性关节炎期还应与肥大性骨关节病、创伤性及化脓性关节炎的后遗症等进行鉴别。通常，血尿酸测定有助于以上疾病的鉴别诊断。
3.磷酸二氢钙沉着症（calcium pyrophosphate dehydrate crystal deposition disease，CPPDCD）痛风应与CPPDCD鉴别，后者主要累及掌指关节，但也可以发生在头颈部和腰椎。
治疗原发性痛风目前尚无根治方法，但通过控制高尿酸血症通常可有效地减少发作，使病情逆转。本病的治疗目标为：①尽快终止急性关节炎发作；②预防关节炎复发；③慢性高尿酸血症者的治疗目标是使血尿酸维持在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；④控制尿酸性肾病与肾石病，保护肾功能。
（一）一般治疗
控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物，如动物的内脏（心、肝、肾、脑），部分鱼类，牡蛎，牛羊肉等；每天饮水2 000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物；避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。
（二）无症状期的处理
对无临床症状的高尿酸血症一般无需进行药物治疗，但应适当进行生活方式的调整，以降低血尿酸水平。此期的患者尚需定期进行血尿酸浓度监测，以确保血尿酸水平经常控制在正常范围之内。对经饮食控制等非药物治疗血尿酸浓度仍超过475μmol/L（8.0mg/dl），24小时尿尿酸排泄量﹥6.54mmol，或有明显家族史者，即使未出现关节炎、痛风石、肾石病等临床表现，也应使用降低尿酸的药物，使血尿酸水平维持在正常范围之内。同时应注意避免各种诱发急性关节炎的因素。
（三）急性关节炎期的治疗
此期的治疗目的是迅速终止关节炎发作。首先应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，持续至关节疼痛缓解后72小时方可逐渐恢复活动。同时，应尽早予以药物治疗使症状缓解。延迟用药会导致药物疗效降低。
1.秋水仙碱 对控制痛风急性发作具有非常显著的疗效，为痛风急性关节炎期的首选用药。它的作用机制包括对化学因子的调控、前列腺素的合成和中性粒细胞及内皮细胞黏附分子的抑制作用，而这些黏附分子参与了关节炎症的发生和发展。该药常规剂量为成人每次0.5mg，每小时1次；或每次1mg，每2小时1次，直至关节疼痛缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应时停药。达到治疗量一般为3～5mg，48小时内剂量不得超过7mg。通常用药后6～12小时内可使症状减轻，约80%的患者在24～48小时内症状可完全缓解。对口服秋水仙碱后消化道反应剧烈者，可将1～2mg秋水仙碱溶于10～20ml生理盐水中，于5～10分钟内缓慢静脉注射，以避免该药对胃肠道的刺激。其后可根据病情需要，每隔6～8小时注射1mg，24小时内总量不超过4mg。有肾功能减退者，24小时总剂量应控制在3mg以内。值得注意的是，如果静脉注射时药物外漏，可引起组织坏死。对于尚不能确诊的关节炎，可选用秋水仙碱进行诊断性治疗。
除了胃肠道的不良反应以外，部分患者使用秋水仙碱治疗后，可发生骨髓抑制、肝功能损害、脱发、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等。因此，有骨髓抑制及肝肾功能损害者使用该药时，剂量应减半，并密切观察不良反应的情况。秋水仙碱的不良反应与药物的剂量有关，口服较静脉注射安全性高。极少数患者使用秋水仙碱后，可发生急性心功能衰竭和严重的室性心律失常而导致死亡。反复应用秋水仙碱控制痛风或家族型地中海热症状后，可抑制成骨细胞矿化功能，导致骨矿化不良和骨折不愈合，有时还可引起异位骨化。
2.非甾体类抗炎剂（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）无并发症的急性痛风性关节炎发作可首选非甾体类抗炎药物，特别是不能耐受秋水仙碱的患者尤为适用。非甾体类抗炎剂与秋水仙碱合用，可增强止痛效果。此类药物应在餐后服用，以减轻药物对胃肠道的刺激。常用的药物包括有吲哚美辛，开始时剂量为50mg，每6小时1次。症状减轻后逐渐减为25mg，每日2～3次；或布洛芬，0.2～0.4g，每日2～3次，通常可使症状2～3天内得到控制。
3.糖皮质激素一般使用秋水仙碱或非甾体类消炎镇痛药物治疗急性痛风性关节炎均有效，不必全身性应用促肾上腺皮质激素（ACTH）或糖皮质激素。尽管上述药物急性关节炎发作具有迅速的缓解作用，但停药后症状容易复发，且长期服用易致糖尿病、高血压病等并发症，故不宜长期应用。仅适用于少数急性痛风反复发作十分严重的患者，对于秋水仙碱、非甾体类抗炎药治疗无效或有禁忌证者可考虑短期使用。糖皮质激素具有很强的抗炎作用，对各种因素（包括细菌性、化学性、机械性和过敏性等）所引起的炎症反应，均有明显抑制作用。一般用泼尼松10mg，每日3次；或地塞米松10～20mg静脉点滴，应用3～5日症状缓解后逐渐减量至停药，以免症状复发。减量应慢，以免出现“反跳”现象。严重的精神病和癫痫、溃疡病、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进症、严重的高血压、糖尿病、孕妇、水痘、真菌感染等患者禁用。
4.其他药物少数关节疼痛剧烈者，可口服可待因或肌内注射哌替啶。降低血尿酸的药物在用药早期可使进入血液中的尿酸增多，有诱发急性关节炎的可能，故在痛风急性期不宜使用。
（四）慢性期的治疗
间歇期及无症状高尿酸血症的治疗，目的是使血尿酸维持在正常范围内，以预防急性关节炎的发作，防止痛风结节及泌尿系结石发生与发展，使病情长期稳定。因此，降低血尿酸药物为本期治疗的主要用药，治疗目标为血尿酸水平维持在360μmol/L（6mg/dl）以下。应用降低血尿酸药物的适应证包括：①经饮食控制后血尿酸仍超过416μmol/L（7mg/dl）者；②每年急性发作在2次以上者；③有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者；④有肾石病或肾功能损害者。
降低血尿酸的药物主要包括抑制尿酸合成与促进尿酸排泄两大类，通常根据患者的肾功能及24小时尿酸排泄量的情况进行药物选择。对肾功能正常、24小时尿尿酸排泄量<3.75mmol者，可选用促进尿酸排泄的药物；如果患者的肾功能减退或24小时尿尿酸排泄量>3.75mmol，则应用抑制尿酸合成的药物。
1.抑制尿酸合成药物
（1）别嘌醇（allopurinol）：为黄嘌呤氧化酶的抑制剂，可控制高尿酸血症。适用于：①原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多引起的高尿酸血症；②反复发作或慢性痛风者；③痛风石；④尿酸性肾结石和（或）尿酸性肾病；⑤伴有肾功能不全的高尿酸血症。该药主要通过抑制黄嘎呤氧化酶，使次黄嘌呤和黄嘌呤不能转换为尿酸。药物进入体内后，一方面被逐渐氧化，生成易溶于水的异黄嘌呤，随尿液排出；另一方面在有PRPP存在的情况下，可转变成相应的核苷酸，使PRpp的消耗增加，并可抑制PRPPAT，使尿酸的合成进一步减少。因而可迅速降低血尿酸浓度，抑制痛风石及尿酸性结石的形成。别嘌醇与促进尿酸排泄药物合用可加快血尿酸降低的速度，并动员沉积在组织中的尿酸盐，使痛风石溶解。
成人常用剂量为100mg，2～4次/日。每周可递增50～100mg，至每日200～300mg，分2～3次服用。每2周检测血和尿尿酸水平，如已经达到正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但最大量一般不大于每日600mg。
该药不良反应患病率为5%～20%，其中约有半数需要停药，停药后一般均能恢复正常。少数患者有发热、过敏性皮疹、腹痛、腹泻、白细胞和血小板较少等症状。通常，不良反应多见于有肾功能不全者，因此伴有肾功能损害的患者，使用时剂量应酌情减少。
尽管别嘌醇排泄并不会随年龄增长而逐渐减少，但其活性代谢产物氧嘌醇的排泄量与年龄呈负损关，因而老年患者用药后更容易发生不良反应。
（2）非布司他（febuxostat）：一种选择性的黄嘌呤氧化酶抑制剂，较别嘌醇降低血尿酸的作用更显著。每日1次，常用剂量为10～100mg/d，最大剂量为240mg/d。该药的主要不良反应包括腹泻、恶心、呕吐等消化道反应，也有关于该药能增加心血管事件发生的不良反应的报道。此外，该药慎用于肾功能不全的患者。
2.促进尿酸排泄药物 此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸。适用于肾功能正常、每日尿尿酸排泄不多的患者。对于24小时尿尿酸排泄>3.57mmol（60mg）或已有尿酸性结石形成者，有可能造成尿路阻塞或促进尿酸性结石的形成，故不宜使用。为避免用药后因尿中的尿酸排泄急剧增多而引起肾损害及肾石病，用药时应注意从小剂量开始。在使用排尿酸药物治疗时，应每日服用碳酸氢钠以碱化尿液；并注意多饮水，以利于尿酸的排出。该类药物包括有：①丙磺舒（probenecid）：初始剂量为0.25g，2次/日。服用2周后增至0.5g，3次/日。最大剂量不应超过2g/日。②磺吡酮（sulfinpyrazone）：该药不良反应较少，一般初始剂量为50mg，每日2次。后逐渐增至100mg，每日3次，最大剂量为600mg/d。③苯溴马隆（benzbromarone）：具有较强的利尿酸作用。常用剂量为25～～100mg，1次/日。
3.其他治疗 伴有肥胖、高血压、冠心病、尿路感染、肾衰竭等疾病的患者，需进行相应治疗.关节活动有障碍者，可适当进行理疗。有关节畸形者可通过手术矫形。
如果用一般药物控制血尿酸的效果不理想，尤其对于伴有血脂异常和高血压病的患者，可使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、非诺贝特或阿托伐他汀治疗，目前这些药物的作用机制尚不清楚，可能与促进肾小管对尿酸排泌的作用有关。
（五）继发性痛风的治疗
继发性高尿酸血症及痛风的治疗最关键的是积极治疗原发病，因为原发病往往比痛风更严重、预后更差。一般的治疗原则是：①积极治疗原发病；②在治疗原发病同时，仔细分析、比较后选择药物和治疗手段；③尽快控制急性痛风性关节炎的发作；④一般首选抑制尿酸合成的药物；⑤一般不提倡使用促尿酸排泄药物；⑥肾移植术后高尿酸血症在较长时间内可以无任何症状，但不能忽视对痛风和尿路结石的预防及对血尿酸的控制；⑦控制饮食，限制嘌呤摄入和忌酒；⑧多饮水和服用碳酸氢钠等，积极稀释和碱化尿液；⑨注意生活习惯，避免饥饿、劳累、感染和其他刺激；⑩积极治疗原发性高血压、糖尿病、肥胖症等并发症，减少高胰岛素血症的影响
处置建议
病情评估/分型痛风临床分为原发性和继发性，按照自然病程分为
1. 急性发作期
2. 发作间歇期
3. 慢性期
痛风、高尿酸血症的治疗路径
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注:SUA:血尿酸; HUA:高尿酸血症 |
图1 痛风的治疗路径 |
图2 高尿酸血症治疗路径
非药物治疗-改变不良生活习惯
药物治疗1. 推荐及早（一般应在24小时内）进行抗炎止痛治疗（2B），可使用NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素
2. 推荐首先使用NSAIDs缓解症状（1B）
3. 对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（2B）
4. 短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似（2B），尤其适用于NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者
5. 急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者可继续使用
1. 控制目标
血尿酸（SUA）最低控制目标为＜360 μmol/L；SUA<300 μmol/L更有利于控制痛风的症状和体征
2. 适当碱化尿液
常用碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠碱化尿液，使尿pH6.2～6.9，从而有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出
3. 降尿酸治疗
即用药物抑制尿酸合成，和/或增加尿酸排泄，降尿酸治疗初期，建议使用低剂量秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发（2B）
(1) 药物治疗的指征
① 痛风急性期过后（已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）
② 急性痛风关节炎频繁发作（>2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者（1B）
③ 2期［肾小球滤过率60～89ml/min/1.73m2］以上的慢性肾病
④ 既往有尿路结石病史
(2) 常用药物
① 抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇(2B) 或非布司他(2B)
② 促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆
③上述2类药物合用：单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可考虑
④ 对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应（2C）
合并症的治疗
手术治疗包括必要时剔除痛风石、对残毁关节进行矫形手术
用药建议
病情评估/分型1. 急性发作期
2. 发作间歇期
3. 慢性期
痛风急性发作期1. 推荐及早（一般应在24小时内）进行抗炎止痛治疗（2B），可使用NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素
2. 推荐首先使用NSAIDs缓解症状（1B）
3. 对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（2B）
4. 短期单用糖皮质激素（30 mg/d，3d），其疗效和安全性与NSAIDs类似（2B），尤其适用于NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者
5. 急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者可继续使用
发作间歇期和慢性期血尿酸（SUA）最低控制目标为＜360 μmol/L；SUA<300 μmol/L更有利于控制痛风的症状和体征
1. 碱化尿液使尿pH6.2～6.9，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出
2. 常用药物见表2
1. 药物治疗的指征
(1) 痛风急性期过后（已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）
(2) 急性痛风关节炎频繁发作（>2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者（1B）
(3) 2期［肾小球滤过率60～89 ml/min/1.73m2］以上的慢性肾病
(4) 既往有尿路结石病史
2. 药物治疗的原则
降尿酸药物主要有抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物。单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用2类降尿酸药
(1) 抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇(2B) 或非布司他(2B)
(2) 促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆
(3) 对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应（2C）
① 别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐加量，密切监测有无超敏反应发生
② 非布司他用于轻中度肾功能不全的患者时，无需调整剂量
③ 苯溴马隆慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者
3. 常用药物见表3
4. 降尿酸治疗初期，建议使用低剂量秋水仙碱（1.5～1.8 mg/d）预防急性痛风关节炎复发（2B）
合并症的治疗
继发性痛风的治疗
检查建议
实验室检查血尿酸升高对诊断高尿酸血症有重要意义
有助于高尿酸血症分型
偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸盐结晶
X线检查
超声检查临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织，发现尿酸盐沉积征象、双轨征支持诊断
CT检查和MRI检查
患者指导
生活方式干预1. 限酒、禁烟
2. 减少高嘌呤食物的摄入，规律饮食，增加新鲜蔬菜的摄入
3. 大量饮水（每日2000 ml以上），减少富含果糖饮料的摄入，规律作息
4. 防止剧烈运动或突然受凉
5. 规律运动，控制体重
预后
