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肺脓肿 按疾病找医生

肺脓肿（lung abscess）是肺组织坏死形成的脓腔。

别名：
英文名： feinongzhong
发病部位： 肺
就诊科室： 呼吸内科
症状： 脓臭痰,咯血,气促,咳嗽,高热,X线胸片示肺部脓腔,血白细胞增高
多发人群： 老年
治疗手段： 药物康复疗法 手术
并发疾病： 脓胸 气胸
是否遗传： 否
是否传染： 否
病理知识

疾病详情

定义

    肺脓肿（lung abscess)是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为髙热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线影像显示有一个或多发的含气液平的空洞，如有多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。病原体可为化脓性细菌、真菌和寄生虫等。病理改变早期为肺组织的化脓性炎症，继而发生坏死、液化，最后形成脓腔。本病男多于女。自抗生素广泛使用以来，发病率已明显降低。

病因和发病机制

病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌如具核梭杆菌(F.nucleatum)和坏死梭杆菌(F.necrophorum)等在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。星形奴卡菌、卫氏并殖吸虫、军团菌、曲霉和隐球菌等也可以引起肺脓肿。

根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型。

一、吸入性肺脓肿

病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。正常情况下，吸入物经气道黏液-纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸人的病原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸入物易进入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。

二、继发性肺脓肿

某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等，以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变，如隔下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。

三、血源性肺脓肿

因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。



病理

感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻接的肺段。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，发生胸膜粘连；如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。

如急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上则称为慢性肺脓肿。脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其变形或扩张。


临床表现

一、症状

吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达39〜40°C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染不能及时控制，可于发病的10〜14天突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300〜500ml，静置后可分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。部分患者缓慢发病，仅有一般的呼吸道感染症状。

血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性中毒症状。

二、体征

肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；病变继续发展，可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。血源性肺脓肿大多无阳性体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。


检查

急性肺脓肿血白细胞总数达(20〜30)x109/L，中性粒细胞在90%以上，核左移明显，常有毒性颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。

1. 细菌学检查痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养，以及抗生素敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素。尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。

2. X线检查早期的炎症X线检查表现为大片浓密模糊的浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密的炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影。若伴发气胸可见气液平面。侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小。血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平面。炎症吸收后，亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。CT能更准确地定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸，发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊，并有助于体位引流和外科手术治疗。

3. 纤维支气管镜检查有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本。还可取痰液标本行需氧和厌氧菌培养。可经纤维支气管镜插入导管，尽量接近或进入脓腔，吸引脓液、冲洗支气管及注入抗生素，以提高疗效与缩短病程。


诊断

     对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线胸片示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，做出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性肺脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗生素敏感试验，对确定病因诊断和抗生素的选用有重要价值。

鉴别诊断

一、细菌性肺炎

早期肺脓肿与细菌性肺炎的症状和X线胸片表现很相似。常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。当肺炎用抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑肺脓肿。

二、肺结核纤维空洞继发感染

肺结核起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的播散灶，痰中可找到结核分枝杆菌。当合并肺部感染时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以找到结核杆菌，此时要详细询问病史。如一时不能鉴别，可按急性肺脓肿治疗，控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核分枝杆菌检查可转阳性。

三、支气管肺癌

支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳。因此对40岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗生素疗效差的患者，要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查，以明确诊断。肺鱗癌也可发生坏死液化，形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状，X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。

四、肺囊肿继发感染

肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平面，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓性痰。如有以往的X线胸片作对照，更容易鉴别。


治疗

一、抗生素治疗

吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量，轻度者120万~240万U/d，病情严重者可用1000万U/d分次静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。体温、一般在治疗3~10天内降至正常，然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳，可用克林霉素0.6~1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或静脉滴注。也可选用其他抗生素如碳青霉烯类和β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。

血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。 MRSA感染应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。

如为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物，可联用氨基糖苷类抗生素。

抗生素疗程6〜8周，或直至X线胸片示脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化。

二、脓液引流

是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2〜3次，每次10〜15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也非常有效。

三、手术治疗

适应证为：

1. 肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；

2. 大咯血经内科治疗无效或危及生命；

3. 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；

4. 支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。



预防

    要重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗。口腔和胸腹手术前应注意保持口腔清洁，手术中注意清除口腔和上呼吸道血块和分泌物，鼓励患者咳嗽，及时取出呼吸道异物，保持呼吸道引流通畅。昏迷患者更要注意口腔清洁。

处置建议

治疗原则

  • 积极脓液引流，选择敏感抗菌药物抗炎，治疗应个体化


疗效评价

  • 有效治疗3~10天，体温可降至正常，静脉抗生素可改为口服给药，抗菌药物总疗程6~10周。至临床症状完全消失，胸片脓腔或炎性病变完全消散，或残留纤维条索状阴影为止

  • 治疗72小时仍高热，7~10天抗生素治疗效果差，需考虑存在气道阻塞、脓胸或抗生素耐药


痰液引流

  • 强调体位引流，脓肿部位处于高位，轻拍患部，每天2~3次，每次10~15分钟

  • 配合雾化稀释痰液、化痰药物、支气管镜冲洗引流

  • 合并脓胸，尽早脓腔抽液引流


手术治疗

  • 绝大多数不需要外科手术治疗

  • 手术指征：慢性肺脓肿经内科治疗效果不佳、大咯血气道阻塞致引流受限、脓胸伴支气管胸膜瘘不愿经胸腔引流者


一般治疗

  • 对有昏迷、糖尿病等基础疾病者，应积极治疗原发病

  • 营养不良者，支持治疗


用药建议

抗菌药物治疗

  • 多有厌氧菌感染，可选用青霉素、克林霉素、甲硝唑

  • 早期经验性治疗应针对多种口腔菌群：青霉素、头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、三代头孢菌素联合克林霉素或甲硝唑 

  • 酗酒、护理院及医院获得性肺脓肿：选择抗假单胞菌活性的三代或四代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、碳青霉素类、氟喹诺酮类之一联合克林霉素或甲硝唑

  • 可疑金黄色葡萄球菌感染：选用耐酶青霉素、一代头孢、克林霉素、万古霉素

  • 化脓性链球菌：青霉素G首选

  • 亚胺培南对肺脓肿常见病原体有较强杀灭作用，是重症患者经验性治疗备选药物


对症治疗

  • 雾化及化痰药物稀释痰液、支气管扩张剂缓解气道痉挛


支持治疗

  • 慢性肺脓肿，营养不良者给予支持治疗


检查建议

实验室检查

  • 血常规：白细胞，中性粒细胞显著增加

  • 慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可存在贫血，ESR加快


病原学

  • 下呼吸道分泌物、血、胸腹水培养，并分离细菌（包括厌氧培养），对诊断、鉴别诊断和指导治疗十分重要

  • 重症感染及怀疑血源性肺脓肿行血培养，厌氧菌阳性率较低 

  • 脓胸或胸腔积液者，做胸液培养（需氧培养，厌氧培养），污染机会少，阳性结果有意义 

  • 免疫低下者，可行真菌、分枝杆菌涂片染色和培养


影像学检查

  • X线胸片：根据类型、病期、支气管引流是否通畅、有无并发症有所不同。脓肿形成后，大片浓密炎性阴影中圆形或不规则透亮区及液平面

  • 吸入性肺脓肿，常位于肺部低垂部位

  • 血源性肺脓肿，肺外周部多发、散在小片状阴影，或边缘较整齐的球形病灶，内可见脓腔及液平

  • 胸部CT：较胸片敏感


可弯曲支气管镜

  • 明确有无支气管腔阻塞，及时发现病因，解除阻塞恢复引流。同时采样做病原学检查，吸引脓液，必要时病变部位注入抗菌药物


患者指导

预防

  • 减少和防治误吸，保持良好口腔卫生

  • 肺炎早期积极给予有效抗菌药物治疗

  • 对有昏迷、糖尿病等基础疾病者，应积极治疗原发病


预后

  • 治愈率90~95%

  • 有明显合并症、感染铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌的免疫受损患者病死率高


诊断依据

诊断依据

  • 多有吸入史及口腔疾病

  • 畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰

  • 血白细胞升高或正常（慢性患者）

  • 胸部影像学肺脓肿改变


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