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细菌性肺炎 按疾病找医生

细菌性肺炎的常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、厌氧菌、军团菌等。

别名：
英文名： xijunxingfeiyan
发病部位： 肺
就诊科室： 呼吸内科
症状： 咳脓痰,咳嗽,发热,呼吸困难
多发人群： 儿童 成人
治疗手段： 药物治疗
并发疾病： 呼吸衰竭 NOS
是否遗传： 否
是否传染： 是
病理知识

疾病详情

概述

细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一，它主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等肺炎，对儿童及老年人的健康威胁极大。

病因

按解剖学分类，肺炎可分为大叶性、小叶性和间质性。为便于治疗，现多按病因分类，主要有感染性和理化性肺炎。理化性有放射线、毒气、药物以及变态反应性，如过敏性肺炎等。临床所见绝大多数为细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、真菌和寄生虫等引起的感染性肺炎，其中以细菌性最为常见。肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病与免疫功能状态、获得方式而有较大差异。社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、化脓性链球菌、军团菌、病毒、衣原体等，而医院内肺炎中则以铜绿假单胞菌与其他假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌、阴沟与产气肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林金葡菌和真菌等常见。吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染所致。

临床表现

细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

1.症状

常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病。三分之一患者病前有上呼吸道感染史，多数起病较急。部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内获得性肺炎起病隐匿。发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期为干咳，渐有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈脓性，金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性或脓血性痰，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰，肺炎克雷伯杆菌肺炎为砖红色黏冻样痰，铜绿假单胞菌肺炎呈淡绿色痰，厌氧菌感染痰常伴臭味。抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见。咯血少见。部分有胸痛，累及胸膜时则呈针刺样痛。下叶肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易误诊为急腹症。全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力，少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。

2.体征

患者呈急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有不同程度的发绀和心动过速。少数可出现休克（在24小时内血压骤降至90/60mmHg以下甚至测不出，伴烦躁、面色苍白、四肢厥冷、少尿、心动过速和心音减弱等），多见于老年人。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹，早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿啰音。随疾病发展，渐出现典型体征。单侧肺炎可有患侧呼吸运动减弱、叩诊音浊、呼吸音降低和湿性啰音。实变体征常提示为细菌性感染。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双侧，查体双下肺可闻及湿性啰音。

血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。动脉血氧分压常显示下降。


并发症

并发症近年来已很少见。严重感染中毒症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。

处置建议

病情评估/分型

根据PSI、CURB-65评分，评估病情严重程度

转诊/住院

轻症患者，门诊治疗。65岁以上，合并基础疾病者，体征、辅助检查有异常者建议住院
儿童患者48小时无效，或病情恶化，出现呼吸困难，必须及时转诊治疗，重症肺炎应住院治疗

治疗原则

抗感染治疗是关键，经验性治疗，或根据病原学结果选择抗菌药物。尽早使用抗菌药物。用至热退全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善3-5天停药
轻症患者，既往体健且胃肠道功能正常者口服抗生素

一般治疗

儿童患者注意排出气道分泌物和营养支持

疗效评价

初始治疗48-72小时后评价症状、CPR、降钙素原、病原学检查、胸部X线

治疗

抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。

抗感染治疗3～5天后，病情仍无改善甚或恶化，应调换抗感染药物。已有病原检查结果时，应根据药敏试验选择敏感的药物。无病原学资料可依，则应重新审视肺炎的可能病原，进行新一轮的经验性治疗。轻、中度肺炎总疗程可于症状控制如体温转为正常后3～7天结束；病情较重者为1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或肺脓肿，总疗程须数周至数月。

其他治疗应根据病情选用，如吸氧、止咳化痰、输液与抗休克等。

1.一般性治疗

卧床休息，进易消化富蛋白质、电解质，维生素食物，注意水分的补充。高热者给予物理降温，必要时给解热药物。

2.促进排痰

鼓励患者咳嗽、翻身，或拍背促进排痰。给予祛痰解痉药，必要时生理盐水雾化吸入。

3.抗生素的应用

根据患者的疾病严重程度、可能的病原体感染情况，根据指南推荐合理应用抗菌药物。

4.免疫治疗

免疫球蛋白、转移因子、胸腺肽等免疫调节剂可辅助治疗，有一定帮助。

5.并发症治疗

合并呼吸衰竭给予氧疗及呼吸支持。有电解质紊乱，肝、肾功能损害者给予相应治疗。脓胸应予引流或外科处理。


用药建议

社区获得性肺炎

青壮年，无基础疾病CAP:青霉素、阿莫西林/克拉维酸钾、一代或二代头孢菌素、大环内酯类、氟喹诺酮类
老年人，有基础疾病或住院的CAP:氟喹诺酮、二代、三代头孢菌素、β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类
儿童患者4月龄-5岁：首选阿莫西林等β-内酰胺类，可大环内酯类替代；>5岁首选大环内酯类，>8岁口服多西环素、米诺环素

重症肺炎

选择广谱强力抗菌药物。无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者：β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类
有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者：抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物(哌拉西林/他唑巴坦、三代、四代头孢菌素、亚胺培南或美罗培南、氨曲南)联合环丙沙星或左氧氟沙星，或者联合氨基糖苷类和阿奇霉素

疑有吸入危险因素

抗菌药物应覆盖厌氧菌

糖皮质激素

对全身感染或合并感染性休克的患者推荐小剂量激素治疗（5-7天）
儿童患者：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多，中毒症状明显的重症肺炎，有效抗菌药物使用前提下，可短期使用（3-5天）

检查建议

实验室检查

血常规、CRP
降钙素原PCT>0.5ng/mL，细菌感染可能性大，建议抗菌药物治疗

影像学检查

胸部X线、胸部CT

病原学检查

痰涂片和痰培养，方便无创，采集后2h内送检
血清学非典型病原体和呼吸道病毒特异性抗体滴度检测
尿抗原试验：军团菌、肺炎链球菌尿抗原
门诊轻中度CAP患者不必普遍进行病原学检查，初始经验治疗无效时需进行
住院患者应同时进行血培养和呼吸道标本病原学检查
重症肺炎，抗生素使用前痰培养、血培养、胸腔积液培养、气管内分泌物培养、军团菌和肺炎链球菌尿抗原检测

检查

1.胸部X线检查

最常见表现为支气管肺炎型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。

2.细菌学检查

痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验。连续2、3次为同一细菌生长，致病菌的可能性大。仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可靠性差。细菌浓度≥107CFU/ml为致病菌，105～107CFU/ml为可疑，<105CFU/ml多为污染菌。

3.血液检查

白细胞计数及中性粒细胞一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例白细胞计数可不增高。

4.免疫学检查

用免疫荧光、酶联免疫吸附试验、对流免疫电泳等方法检测血清病原菌的抗原或抗体，有助于支原体感染和军团菌感染的诊断。聚合酶链反应对病毒的检测有一定的意义。

5.其他检查

必要时行血气分析，肝、肾功能以及血清电解质等相关检查。


患者指导

预防

加强体育锻炼，增强体质
戒烟、避免酗酒
避免上呼吸道感染，预防接种肺炎链球菌疫苗和（或)流感疫苗
尽量采用无创通气儿少用人工气道
儿童患者可进行其他特异性预防，高危婴幼儿予RSV单克隆抗体、百日咳疫苗等接种

诊断依据

诊断

根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易做出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病，或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。

鉴别诊断

少数非感染性病症可有肺炎类似表现，如急性呼吸窘迫综合征、充血性心力衰竭、肺栓塞、化学气体吸入、过敏性肺泡炎、药物性肺炎、放射性肺炎、结缔组织疾病累及肺部、肺结核、白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等，应注意鉴别，必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。

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