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定义 败血症（septicemia）是指致病菌或条件致病菌侵入血液循环，生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物，引起严重毒血症的全身性感染。主要临床表现为寒战、高热、皮疹、肝脾大、外周血白细胞和中性粒细胞升高，部分患者出现迁徙性病灶，严重者可出现感染性休克、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征和多脏器衰竭。
病原学1.革兰阳性球菌:主要包括葡萄球菌、肠球菌和链球菌等。以金黄色葡萄球菌最常见，且多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA），其次为凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌。近年来，耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）、耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant Enterococcus，VRE）和耐万古霉素金黄色葡萄球菌（vancomycin resistant Staphylococcus aureus，VRSA）所致败血症的报道逐渐增多。
2.革兰阴性杆菌:革兰阴性菌败血症近年来逐渐增多，常见病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。
3.厌氧菌:以脆弱类杆菌和消化链球菌最为常见，其次为产气荚膜梭菌等。
4.真菌:多发生于免疫功能低下、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素、器官移植等患者。白假丝酵母菌多见，其次为曲霉菌和毛霉菌等。
发病机制及病理一.发病机制
病原菌从不同途径进入血液循环后是否引起败血症取决于人体的免疫功能和细菌的种类、数量和毒力。
1.人体的免疫功能
（1）局部屏障作用：皮肤与黏膜是阻止病原菌入侵的天然屏障，同时还分泌乳酸、脂肪酸和溶菌酶等抑菌或杀菌物质。当皮肤和黏膜损伤如疖、痈、蜂窝织炎，特别是挤压皮肤疖肿时，局部屏障作用被破坏，病原菌则容易进入体内导致败血症；严重烧伤所造成的皮肤大面积创面，加之血浆渗出均有利于细菌繁殖与入侵，增加了发生败血症的危险性；肠黏膜可产生分泌型IgA，抵御肠道内的致病菌及毒素入侵肠黏膜，肠道感染可破坏肠道局部的免疫屏障作用；胆道和泌尿道的黏膜炎症和梗阻也利于细菌侵入血液循环。
（2）全身免疫反应：包括细胞免疫和体液免疫功能。机体免疫功能低下时，不能充分发挥吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌量少、致病力不强也能引起败血症。免疫功能低下的慢性疾病患者，如肝硬化、糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病、血液病、恶性肿瘤、器官移植和长期使用免疫抑制剂、接受放疗、化疗和各种插管的患者，均因局部和全身免疫功能的降低而易发生细菌感染，进一步发展为败血症。
2.细菌的数量和毒力:革兰阳性细菌产生外毒素。金黄色葡萄球菌可产生多种外毒素，如血浆凝固酶、α-溶血素、杀白细胞素、肠毒素等，可致严重的毒血症症状。革兰阴性菌产生的内毒素能损伤心肌和血管内皮细胞，激活补体、激肽系统、凝血纤溶系统、交感-肾上腺系统、ACTH/内啡肽系统，并可激活各种血细胞和内皮细胞，产生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等多种细胞因子，导致微循环障碍、感染性休克、弥散性血管内凝血和多脏器衰竭。
二.病理改变
病原菌毒素可致组织细胞混浊肿胀、变性、坏死和炎症细胞浸润。毛细血管损伤造成皮肤和黏膜瘀点、瘀斑和皮疹。细菌随血流至全身引起迁徙性脓肿，多见于肺、肝、肾、脾、骨及皮下组织。网状内皮系统增生，肝、脾大。
临床表现一.败血症的共同表现
1.毒血症症状:常有寒战、高热，体温可达39～40℃，热型多为弛张热和间歇热，少数为稽留热或不规则热，伴有全身不适、头痛、肌肉关节痛、软弱无力，呼吸、脉搏加快。可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，严重者可出现感染性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肾衰竭、弥散性血管内凝血和多脏器衰竭。
2.皮疹:部分患者可出现各种皮疹，以瘀点最常见，多分布在躯干、四肢、口腔黏膜和眼结膜等处。也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等。脑膜炎球菌败血症可见瘀点、瘀斑，铜绿假单胞菌败血症可出现坏死性皮疹。
3.关节症状:多见革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数伴有关节腔积液或积脓。
4.肝、脾大:常为轻度增大，质软，伴有压痛。
5.原发病灶:常见感染病灶为毛囊炎、痈、蜂窝织炎、肺炎、胆囊炎和胆管炎、肾盂肾炎、肠道感染及开放性创伤感染等。
6.迁徙病灶:多见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。从病程第2周起，不断出现转移性脓肿，常见有皮下脓肿、肺脓肿、关节炎、骨髓炎和心包炎等。
二.常见败血症的临床特点
1.革兰阳性菌败血症:以金黄色葡萄球菌败血症为代表。常伴有疖、痈和伤口感染，起病急、寒战、高热，可见猩红热样皮疹、荨麻疹、脓疱疹和瘀点；部分患者出现关节炎和迁徙性病灶如皮下和肌肉脓肿、肺脓肿、肝脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎等。
2.革兰阴性菌败血症:常由泌尿道感染、肠道感染、胆道感染和腹膜炎等引起。临床表现为寒战、高热、易发生感染性休克并可发生黄疸。铜绿假单胞菌败血症可出现坏死性皮疹，肺炎克雷伯菌败血症可出现迁徙性脓肿。严重者可发生弥散性血管内凝血和多脏器衰竭。
3.厌氧菌败血症:多由胃肠道和女性生殖道入侵体内，其次为褥疮溃疡和坏疽。临床表现为寒战、高热、黄疸、溶血、脓毒性血栓性静脉炎和迁徙性病灶。病灶分泌物有恶臭并产生假膜和气体。
4.真菌败血症:多见于年老、体弱并伴有严重基础疾病的患者。长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及留置导管等是发病的重要诱因。临床表现与革兰阴性菌败血症相似，病情重，可有寒战、发热、出汗、肝和脾大等，偶可仅有低热，甚至不发热，毒血症被合并细菌感染所掩盖而不能发现和诊断。
三.特殊类型败血症
1.老年人败血症:致病菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌及厌氧菌为主，肺部感染后发生败血症者较青年人多，由褥疮入侵者也较常见。表现为起病急、寒战、高热，病情进展快，易出现神志改变，易并发心内膜炎，可因心、肺、脑、肾等衰竭而死亡，预后差。
2.新生儿败血症:指出生后第1个月内的感染，多由母亲产道感染、吸入感染羊水或脐带、皮肤等感染所致。致病菌以葡萄球菌、大肠埃希菌、B组乙型溶血性链球菌为主。主要表现为食欲减退、呕吐、腹胀、精神委靡、呼吸困难、黄疸、惊厥等。仅部分患儿有发热，易并发中枢神经系统感染。
3.烧伤败血症:常发生于烧伤后2周，也可发生在烧伤后的第2日。早期为单一细菌感染，晚期常为多种细菌的混合感染，也可为真菌感染。常见致病菌为耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌。临床表现为过高热（＞42℃）或低体温，多为弛张热，心动过速明显，可发生中毒性心肌炎、中毒性肝炎及休克。
4.医院感染败血症:多伴有恶性肿瘤等严重基础疾病、曾接受过大手术或介入治疗、长期应用免疫抑制剂，或不合理使用广谱抗生素等。致病菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌属、阴沟肠杆菌等革兰阴性菌为主，近年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus，MRCNS）及真菌引起的败血症逐渐增加。临床表现常因基础病症状掩盖而不典型，可有发热（＞38℃）或低体温（＜36℃）、寒战、白细胞增高或正常。此类败血症预后差，病死率高。
实验室检查1.一般检查:外周血白细胞增多，达（10～30）×109/L，中性粒细胞明显增多，可有明显核左移现象，白细胞内有中毒颗粒。免疫反应差或少数革兰阴性杆菌败血症患者白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数升高。并发弥散性血管内凝血时血小板减少，病程长者可有贫血，尿中可见蛋白或少量管型。
2.病原学检查:血培养阳性是确诊的依据。血培养应在寒战、高热时及抗菌生素使用前取血，每次采血量为5～10ml，多次送检，以提高培养阳性率。骨髓中细菌受抗菌药物影响小，因此培养阳性率高于血培养。脓液、伤口分泌物、胸腔积液、腹水、脑脊液等也可作细菌培养。
3.其他检查:血清降钙素原是判断全身严重感染和败血症的早期敏感指标。鲎试验可测定血清标本中的革兰阴性菌的内毒素，对诊断革兰阴性杆菌败血症有一定意义。血清半乳甘露聚糖（GM实验）和1,3-β-D葡聚糖（G实验）阳性有助于真菌败血症的诊断。骨髓炎、化脓性关节炎等可通过X线等检查发现。
诊断及鉴别诊断一.诊断
急性高热患者白细胞及中性粒细胞明显升高，而不局限于某一系统感染时；有肠道、胆道、泌尿道感染，毒血症症状严重但不能用局部感染解释；有皮肤感染、外伤，特别是有疖、疮挤压史者；有皮下脓肿、肺脓肿、肝脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎等可疑迁徙性病灶的患者，应考虑败血症的可能。血或骨髓培养阳性可确诊败血症。
有严重基础病和免疫功能低下患者，如肝硬化、糖尿病、慢性肾病、粒细胞减少症、白血病、艾滋病等，或接受手术和损伤性操作以及长期插管的患者，均易发生败血症，应密切关注。
二.鉴别诊断
1.疟疾:急性起病，寒战、高热、脾大，热型一般为间歇热，常在寒战、高热和大汗后自行退热，中毒症状不明显，外周血白细胞和中性粒细胞常无明显升高。血涂片可查到疟原虫，血培养阴性。
2.伤寒:本病起病缓，有相对缓脉、表情淡漠，血清肥达反应阳性，血培养或骨髓培养分离出伤寒杆菌。
3.流行性脑脊髓膜炎:起病急，寒战、高热，皮肤有瘀点、瘀斑，外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。患者有脑膜刺激征，脑脊液有化脓性改变，瘀点、瘀斑和脑脊液涂片染色可发现脑膜炎双球菌。脑脊液和血培养可培养出脑膜炎双球菌。
4.变应性亚败血症:亦称成人Still病，为变态反应性疾病。主要表现为发热、皮疹、关节痛、脾大，外周血白细胞和中性粒细胞升高，易与败血症混淆。但本病全身中毒症状不重，红细胞沉降率加快，血培养阴性，抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗有效。
5.恶性组织细胞增多症:多见于青壮年，起病急，有不规则发热、畏寒、进行性贫血、肝和脾大及消瘦，有出血倾向，血培养阴性，骨髓涂片和淋巴结活检可找到恶性组织细胞。
6.粟粒型肺结核:常有结核病史或家族史，起病缓，高热不规则，盗汗、气促、咳嗽，毒血症症状不重，起病2周后胸片可见均匀分布的粟粒状阴影，血培养阴性。
治疗1.病原治疗:在尚未获得病原学证据前，采用经验治疗，根据患者的原发感染病性质、机体免疫状况、病原菌的入侵途径和临床表现等推测可能的病原菌，依据以往经验选择抗生素。获得致病菌后，再根据药物敏感试验结果对原治疗方案进行调整。一般选用两种广谱抗菌药物联合治疗，可选广谱青霉素（哌拉西林、替卡西林）或第二代、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。对于免疫功能低下患者的医院内感染，致病菌多为耐药金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和铜绿假单胞菌，可选择万古霉素联合头孢他啶或头孢吡肟、亚胺培南治疗。给药途径应选择静脉给药，疗程一般在3周以上或热退后5～7天，如有迁徙病灶疗程应适当延长。
（1）革兰阳性细菌败血症：社区获得性革兰阳性细菌败血症多为不产青霉素酶的金黄色葡萄球菌或A组溶血性链球菌所致，可选用青霉素或苯唑西林等半合成青霉素，或选用头孢噻吩、头孢唑林等一代头孢菌素。B组溶血性链球菌败血症可选用第一代头孢菌素，或与氨基糖苷类抗生素联合。医院感染葡萄球菌败血症多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌所致，可选用万古霉素或去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。肠球菌败血症可用氨苄西林联合氨基糖苷类，或万古霉素联合氨基糖苷类。
（2）革兰阴性杆菌败血症：以第三代头孢菌素为主，或与氨基糖苷类或亚胺培南联合治疗。大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌属可选用头孢噻肟、头孢曲松或头孢吡肟。铜绿假单胞菌败血症可选用头孢哌酮、头孢他啶、亚胺培南或环丙沙星。不动杆菌败血症可选用头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦或亚胺培南可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物。
（3）厌氧菌败血症：可选用甲硝唑、替硝唑或奥硝唑，头孢西丁、头孢替坦及亚胺培南对脆弱类杆菌敏感，常可用来治疗需氧菌与兼性厌氧菌的混合感染。
（4）真菌败血症：可选用氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶、伏立康唑及卡泊芬净等。
2.一般治疗和对症治疗:应卧床休息，加强营养，补充足够的热量、维生素、液体入量和保持电解质平衡。密切观察患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、尿量等，维护重要脏器功能。注意口腔、皮肤清洁和翻身，预防继发性肺炎和褥疮。积极治疗原发病，防止并发症毒血症严重者，可在保证抗菌药物有效使用的前提下，短期使用氢化可的松200～300mg/d或地塞米松10～15mg/d，以减轻中毒症状。可根据患者情况，输入新鲜血或新鲜血浆、白蛋白或丙种球蛋白。
3.原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗:导致败血症发生的原发感染灶和败血症引起的迁徙性病灶，均应积极治疗和清除。皮下或软组织脓肿形成时应切开引流，胸腔、腹腔或心包腔等脓液应酌情穿刺抽脓或引流。胆道或泌尿道梗阻者应及时手术治疗，如为导管相关性败血症，应及早去除或更换导管。
预防 避免创伤和伤口感染，如有感染及时消毒处理，避免挤压和针挑皮肤疖疮和脓肿。进行手术、器械检查、静脉穿刺、留置导管等操作时，严格消毒，注意无菌操作。合理使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂。注意免疫功能低下患者的护理和消毒隔离，预防继发感染。
处置建议
病情评估/分型1. 脓毒症：已确诊或疑似的感染，符合一般临床特征、炎症反应指标、血流动力学变量、器官功能障碍指标、组织灌注指标即可诊断
2. 严重脓毒症和脓毒性休克
(1) 严重脓毒症：脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍
(2) 脓毒性休克：严重脓毒症＋顽固性低血压
治疗原则A：保护气道
B：记录患者的氧合和机械通气参数，氧疗，必要时气管插管行机械通气
C：扩容以恢复有效循环容量，可给予血管活性药物并进行有创循环监测
D：获取病史检查患者，给出最适合的诊断
E：经验性使用抗生素治疗，如有条件可给予活性蛋白C
F：积极寻找并控制感染灶
G：给予肠道营养，防止肠道黏膜萎缩和肠道菌群移位
H：充分评估循环复苏效果防止器官衰竭
I：避免医源性损伤，记录镇痛药、镇静药的使用情况和血糖测定情况
J：对诊疗计划再次作出评估
KL：观察感染病灶是否完全控制，是否在治疗过程中出现了继发感染或新病灶
MN：严密监控血糖，记录神经内分泌方面的情况，注意肾功能情况
1. 需在3小时内完成的项目
(1) 检测血乳酸水平
(2) 应用抗生素前获取血液培养标本
(3) 使用广谱抗生素
(4) 低血压或血乳酸≥4mmol/L时，按30mL/kg给予晶体液
2. 需在6小时内完成的项目
(1) 应用血管升压药（对早期液体复苏无效的低血压）维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg
(2) 当经过容量复苏后仍持续性低血压（即脓毒性休克）或早期血乳酸≥4mmol/L（36mg/dL）时：测量中心静脉压（CVP），中心静脉血氧饱和度（Scvo2)
(3) 如果早期血乳酸水平升高，应重复进行测量
严重脓毒症、脓毒性休克的综合治疗1. 抗生素治疗：确诊1小时内静脉使用有效抗生素进行治疗
2. 抗病毒治疗：对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗
1. 初期复苏
(1) 一旦确定组织灌注不足即应实施复苏，确诊后第一个6小时采取早期目标导向治疗（EGDT）
最初6小时达到以下4个指标：① CVP 8～12mmHg；② MAP≥65mmHg；③ 尿量≥0.5ml/kg/h；④ 上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%，可使患者28d病死率降低15.9%，此治疗策略称为EGDT
(2) EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ICU病死率或28d病死率）。首选晶体液
(3) 经早期液体冲击疗法后脓毒症所致组织低灌注患者持续性低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L，应采取EGDT的液体复苏
2. 判断液体反应性指标
(1) 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异（PPV）、每搏量变异（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标
(2) 机械通气、自主呼吸或出现心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性
3. 血流动力学支持和辅助治疗用药
(1) 补液治疗
(2) 缩血管药物
(3) 正性肌力药物
(4) 糖皮质激素
(5) 碳酸氢钠：低灌注致高乳酸血症患者，当pH≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血液动力学或用于减少升压药的使用
感染控制和预防1. 感染源控制
(1) 对坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染要及时做出诊断、紧急处理，在确诊后12小时内控制感染源，包括脓肿引流、感染坏死组织清创、处理可能感染的装置等以控制感染源
(2) 周围坏死并可能成为潜在感染源时，需明确区分有活力组织和坏死组织后再采取干预措施
2. 预防感染
(1) 采用适宜抗生素，选择性清除患者口咽和消化道致病微生物
(2) 对ICU严重脓毒症患者，口服葡萄糖酸氯己定（CHG）进行口咽部去污染
其他支持性治疗血液制品
(1) 适应证
① Hb<70g/L，当组织灌注不足且无特殊情况时，输注红细胞，使Hb维持在70~90g/L
② PLT≤50×109/L时，存在活动性出血或需进行手术、有创操作时，需输注血液制品和血浆
③ 严重脓毒症患者，PLT≤10×109/L，或PLT≤20×109/L伴明显出血风险时，预防性输注血小板
④ 儿童患者血小板输注指征与成人相同
(2) 以下情况不建议使用血液制品
① 对无出血或无有创操作计划的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆
② 不推荐使用促红细胞生成素、抗凝血酶、免疫球蛋白、硒制剂
营养支持患者可耐受时，第一周采取低剂量喂养，首选肠内营养。避免过度喂养，以20~25kcal/kg为目标
对有营养缺乏风险的脓毒症患者，接受肠内营养3~5天仍不能达到50%目标量，添加补充性肠外营养
脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺，含鱼油的脂肪乳剂可缩短脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者机械通气时间和ICU住院时间
小剂量血管活性药物的患者，也可以使用早期肠内营养
并发症治疗1. 呼吸机辅助通气
(1) 低潮气量通气，潮气量定为6mL/kg，监测ARDS患者的吸气末平台压，初期设置平台压上限为≤30cmH2O
(2) 给予一定的呼气末正压通气（PEEP），防止呼气末肺泡萎陷
(3) 俯卧位通气，PaO2/FiO2<100mmHg时，应采取此方式，并床头抬高，以减少误吸风险并防止发生呼吸机相关性肺炎（VAP）
(4) 高频振荡通气，不能改善脓毒症ARDS患者病死率
2. 制定合适的脱机方案，患严重脓毒症的机械通气患者，应定期进行自主呼吸试验，评估脱机的可能性。当患者同时满足以下条件，如果自行呼吸试验成功，应考虑拔管，包括
(1) 可唤醒
(2) 血流动力学稳定（未使用升压药）
(3) 没有新的潜在严重疾病
(4) 只需低通气和低PEEP
(5) 使用面罩或鼻导管给氧即可满足氧合要求
3. 药物治疗
(1) 液体复苏：对无组织低灌注表现的脓毒症所致ARDS患者，采用保守液体治疗策略
(2) β2受体激动剂：没有适应证（如支气管痉挛）的情况下，不推荐使用
(3) 神经肌肉阻滞剂：早期短疗程应用（≤48h）
1. 严重脓毒症的ICU患者，连续两次血糖>10mmol/L（180mg/dL）时开始使用胰岛素治疗，目标是使最高血糖水平≤10mmol/L（180mg/dL），采用规范化血糖管理方案
2. 每1~2小时监测血糖值一次，直到血糖值和胰岛素输注速率稳定，随后每4小时监测一次
3. 儿童患者采用和成人一样的目标（≤180mg/dL）控制血糖。新生儿和儿童，胰岛素治疗的同时应输注葡萄糖
1. 常用药物
(1) 低分子肝素（LMWH）：每日皮下注射
(2) 未分离肝素（UFH）：每日2次
2. 肝素使用禁忌证：血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血
1. 严重脓毒症/脓毒性休克，有出血风险（凝血功能障碍、超过48小时的机械通气、潜在低血压）时，使用质子泵抑制（首选）或H2受体阻滞药
2. 无出血风险因素的患者可不采取预防措施
其他治疗1. 成人患者：严重脓毒症和急性肾损伤者，CRRT和间歇性血液透析效果相同。不建议使用高容量血液滤过
2. 儿童患者：在休克逆转后，应用利尿剂纠正液体过负荷，如果利尿剂效果不佳，可采用连续静脉血液滤过（CVVH）或间歇性血液透析，以避免液体负荷超过总体重的10%
1. 脓毒症患者使用机械通气时，成人使用程序化镇静，儿童采用镇静和镇痛治疗
2. 儿童发生药物不良事件的风险较高，需监测药物毒性
儿童脓毒症的治疗毛细血管充盈时间≤2秒，相应年龄的正常血压、正常脉搏（外周和中央脉搏搏动）无差异，四肢温暖、尿量>1mL/kg/h且精神状态正常。之后应达到Scvo2 ≥70%且心指数在3.3~6.0L/min/m2之间
1. 改善循环时，如中心导管不可用，可通过外周静脉通路或骨髓通路进行液体复苏和强心药物输注
2. 如需以呼吸机辅助通气，应保证插管前，经适当的心血管复苏治疗，患儿心血管的不稳定性已有所改善
3. 对顽固性脓毒性休克患儿，应评估并治疗气胸、心包填塞或内分泌急症
4. 难治性脓毒性休克及呼吸衰竭的患儿建议使用体外膜肺氧合（ECMO）
用药建议
抗生素治疗确诊为严重脓毒症/脓毒性休克时，应在1小时内静脉使用有效抗生素进行治疗
1. 早期经验性抗感染治疗（一种或多种药物联合），保证足够的药物浓度，每天评估以逐渐降低药物使用强度。如合并中性粒细胞减少以及合并多重耐药菌感染者，采取经验性联合用药
2. 经验性联合用药不应超过3~5天，尽快确定病原体，一旦确定考虑降阶梯治疗策略，选择最恰当的单一药物，疗程一般7~10天，必要时适当延长
3. 儿童经验性治疗的抗生素，应根据病原体的流行病学特征选择用药
4. 应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标
1. 感染性心内膜炎患者：应延长抗生素联合用药时间
2. 肠球菌性心内膜炎、不动杆菌属感染：多黏菌素类抗生素
3. 合并呼吸衰竭、脓毒性休克（绿脓杆菌）：联用广谱β内酰胺类与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗生素，应避免氨基糖苷类单药治疗
4. 肺炎链球菌菌血症所致脓毒性休克：联用β内酰胺类和大环内酯类抗生素
5. 儿童患者，使用肠内抗生素治疗艰难梭菌肠炎：可用克林霉素和抗毒素疗法，治疗表现为顽固性低血压的中毒性休克综合征
液体疗法应持续补液直至血流动力学得到改善（以脉压、每搏输出量变化、动脉压、心率等评估）
对脓毒症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法应至少按30mL/kg的剂量输注晶体液（此方法的部分作用与输注白蛋白等效）。对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量
1. 成人：首选晶体液。低血压或血乳酸≥4mmol/L时，按30mL/kg给予晶体液。可考虑使用白蛋白、限氯晶体液。避免使用羟乙基淀粉
2. 儿童：低血容量性休克初期复苏，首选静脉给予等渗晶体液或白蛋白，最多按20mL/Kg的剂量标准静脉推注晶体液（与输注白蛋白等效）5~10分钟。如出现肝大和啰音，给予强心药物治疗，停止液体复苏。不伴有低血压的严重溶血性贫血（严重疟疾或镰状细胞危象）患儿，优先考虑输血而非使用晶体液或白蛋白
血管活性药物1. 缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg
2. 去甲肾上腺素（NE）：首选，需要使用更多的缩血管药物时建议选用肾上腺素（加用或替代NE），或NE加用小剂量血管加压素（0.03U/min）。较大剂量的血管加压素（0.06U/min）应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP）
3. 多巴胺：适用于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者。不应将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物
4. 苯肾上腺素：挽救脓毒性休克治疗适用于以下情况
(1) 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常
(2) 持续的高心输出量和低血压
(3) 当正性肌力药/血管升压药与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时
5. 对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压
1. 多巴酚丁胺
(1) 以2~20μg/kg/min试验性输注
(2) 适用人群
① 心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍
② 尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP，仍出现灌注不足征象
2. 左西孟旦：如充足的液体复苏和足够的MAP、心输出量仍低，考虑使用
3. 不推荐使用多巴酚丁胺使心指数提高到超常水平的疗法
糖皮质激素液体复苏无效、儿茶酚胺不敏感的休克以及怀疑或已知患有绝对（典型）肾上腺皮质功能不全的患儿
1. 对需接受氢化可的松治疗的成人脓毒性休克患者，不采用促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验进行鉴别
2. 当低血压改善，不需使用血管升压药时，应逐渐减少患者的氢化可的松剂量
1. 成人脓毒症休克患者：必要时连续静脉输注氢化可的松200mg/d
2. 儿童脓毒症治疗早期：按应激剂量（50mg/m2/24h）输注氢化可的松；可能需要按50mg/kg/d的用量才能在短期内逆转休克
检查建议
感染相关检查1. 如果病原学培养不会明显延迟（>45分钟）抗生素的使用，在应用抗生素前应进行合适的临床病原学培养检查
2. 项目
(1) 血培养：开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一组为经皮穿刺获得，另一组为经超过48小时的血管内置管处抽取血液样本
(2) 骨髓培养、其他（尿液、脓液、呼吸道分泌物、胸腔积液、腹水）涂片和培养、药敏试验
(3) 血清1,3-β-D葡聚糖（G试验）和/或半乳甘露聚糖（GM试验）和抗甘露聚糖抗体检测：鉴别侵袭性真菌病
1. C-反应蛋白测定、中性粒细胞CD64
2. 血清降钙素原（PCT）：严重脓毒症早期诊断的有效指标，低水平的PCT可作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标
1. 乳酸水平升高是组织灌注不足的标志，复苏目标是乳酸水平恢复至正常
2. 在液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率是判断病情预后的指标
常规检查血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质、动脉血气分析、凝血功能
心电图、B超、X线、CT、核素等
患者指导
预防
生活方式改变
诊断依据
概述 败血症诊断通常是基于患者临床症状做出的经验性诊断或阳性检查结果（如血培养阳性）支持的回顾性诊断；包括一系列不同程度的临床表现，从感染、菌血症到脓毒症、脓毒性休克、甚至诱发多脏器功能衰竭和死亡
鉴于准确鉴定患者脏器功能衰竭是否源于感染的困难，对于脓毒症和脓毒性休克的诊断需要结合患者临床表现、实验室检查、影像学资料、生理学参数和细菌学结果
qSOFA（脓毒症相关器官功能衰竭评估快速积分）≥2分是早期识别败血症的有用指标，包括以下三项，每项为1分
1. 呼吸频率≥22次/分
2. 神志改变
3. 收缩压
SIRS（全身炎症反应综合症）因其对感染及预后评估的不确定性宜作为败血症的诊断参考，具备以下至少两项者考虑存在SIRS
1. 体温＞38℃或＜36℃
2. 心率＞90次/分
3. 呼吸频率＞20次/分或过度通气（PaCO2＜32 mmHg）
4. WBC＞12×109/L 或＜4×109/L或幼粒细胞＞10%
感染
菌血症 血液中存在细菌
是否需要两次或以上血培养发现同一种细菌取决于发现的细菌，常见皮肤污染菌需要两次或以上培养阳性，如凝固酶阴性葡萄球菌，棒状杆菌
而革兰阴性杆菌、非发酵菌、真菌等一次血培养阳性即可诊断，尤其是对留置中央静脉导管的患者
