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癫痫一种具有持续性产生痫性发作倾向的脑部疾患。这一定义通常适用于两次非诱发性痫性发作,发作间期超过24小时。

英文名: dianxian
发病部位: 脑部
就诊科室: 神经内科
症状: 牙关紧闭,痫性发作,强直阵挛发作,不自主抽动,双眼上翻,尿失禁,肢体抽搐,意识丧失
多发人群:
治疗手段: 药物治疗
并发疾病:
是否遗传:
是否传染:
病理知识

疾病详情

概述
  • 定义

    1.痫性发作(seizure)是脑神经元同步放电引起短暂脑功能障碍所导致的每一次临床发作或每一次发作过程,即出现发作性、短暂性和刻板性的临床体征和(或)症状为特征。由于异常放电神经元的部位不同、放电和扩散的范围差异,痫性发作的临床表现各种各样,可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍,也就是说一个癫痫患者可以有一个或数个痫性发作形式。

    2.癫痫(epilepsy)是一组易于引起大脑神经元突发性异常过度同步放电而导致痫性发作症状的脑部疾患:①临床上至少需要1次或1次以上痫性发作;②除有痫性发作的特点外,持续存在能够增加未来出现癫痫发作可能性的脑部持久性病变;③出现相应的神经生物学、认知、心理学和社会功能障碍等方面的后果。即具有重复性和慢性过程中枢神经系统功能失常的临床特征。

    3.癫痫综合征(epileptic syndrome)在癫痫患者中,由一组症状和体征构成的、具有特殊病因的癫痫现象。

    4.癫痫性脑病(epileptic encephalopathy)癫痫活动本身可造成的进行性脑功能障碍,并超过原基础病病理改变所造成的损害,并且随着时间的推移不断恶化。这种痫性发作或癫痫产生的脑病性影响可发生在任何类型癫痫中。

    5.反射性癫痫(reflex epilepsy)有些患者仅在某种特定条件下出现癫痫发作,如闪光阅读、书写、下棋、音乐、惊吓、打牌、沐浴、刷牙等,称为反射性癫痫

  • 流行病学

癫痫是神经内科最常见的疾病之一。全世界约有5000万人患病,我国约有900万例癫痫患者,患病率4‰~7‰,年发病率(50~70)/10万,其中约25%为难治性癫痫,总患病人数大于150万。

  • 病因

目前国际抗癫痫联盟(the international League against Epilepsy,ILAE)推荐用遗传性结构性和代谢性以及未知病因这3个术语来取代特发性、症状性及隐源性的病因分类定义。

1.遗传性 遗传性原因所导致的癫痫,其中一个主要特征是由已知或推测基因缺陷所直接导致的癫痫,痫性发作是其核心症状;另一个主要特征是到目前为止,仍然没有发现其脑部有引起癫痫的结构性损伤或生化异常,即遗传因素在致病中起到核心作用。与癫痫相关易患基因大部分是通过离子通道或离子通道调节因子表达的:①良性家族性新生儿癫痫与钾离子通道上的KCNQ2及KCNQ3基因突变有关;②良性家族性新生儿婴儿癫痫与钠离子通道上的SCN2A基因突变有关;③Dravet综合征是一种药物难治性癫痫性脑病,绝大部分具有SCN1A基因突变;④伴有发热的全身性癫痫与钠通道亚单位上SCNA、SCN1B及SCN2A基因突变有关,还与GABAA受体上GABRG2亚基单位的突变有关;⑤常染色体显性遗传性青少年肌阵痉挛癫痫与GABAA受体上GABRA1亚单位突变有关,及FFHC1(调节钙电流的)的突变有关;⑥常染色体显性特发性全身癫痫与氯离子通道上CLCN2基因突变有关;⑦常染色体显性遗传夜间额叶癫痫与编码烟碱乙酰胆碱受体亚单位上的CHNA4及CHRNB2的基因突变有关系;⑧常染色体显性遗传中伴听力障碍的部分癫痫与LGI1基因突变有关系,LGI1参与中枢神经系统的发生。

2.结构性和代谢性 可能是获得性疾病(如头部外伤、卒中、肿瘤、感染和糖尿病等),也可能是遗传因素所致(如婴儿蜡样脂褐质累积病、结节性硬化症、多种皮质发育异常等):①脑外伤:是癫痫最常见的病因之一,发生率为2%~5%,如同时伴有颅骨骨折、颅内血肿脑挫裂伤者其发病率更高;婴幼儿癫痫发作常与产伤有关。②脑血管疾病:是癫痫的常见病因。脑血管病中20%左右有癫痫发作。老年性癫痫中32%由卒中引起。主要发生在中青年的脑血管畸形也可通过血液异常分流引起的缺血缺氧、离子沉积、出血、胶质增生和含铁血色素沉积等因素诱发癫痫。③中枢神经系统感染:结核病和多种细菌性脑膜炎、病毒性脑炎和脑膜炎、中枢神经系统的真菌感染都可引起癫痫。人类免疫缺陷性病毒感染可通过感染性脑病、中枢内脱髓鞘、代谢障碍等机制引起癫痫发作;寄生虫感染在长江上游主要为脑型肺吸虫,中下游以血吸虫为主,北方以猪囊虫(寄生在中枢神经系统的囊虫以皮质运动区为多,存活囊虫很少导致癫痫发作,但在囊虫变性坏死或钙化后则可出现癫痫)引起癫痫多见。④肿瘤:癫痫患者中有4%系肿瘤所致。脑瘤患者中癫痫的总发病率为35%,慢性难治性癫痫行手术治疗的患者中,17%是肿瘤所致。⑤内分泌代谢性疾病:除有低血钙引起的手足搐搦外,甲状旁腺功能低下出现癫痫发作的比例可达30%~50%,其中主要表现为全身强直阵挛性发作、局灶性发作,部分患者出现癫痫持续状态;糖尿病也可引起癫痫发作,其中有相当部分癫痫发作是糖尿病患者早期唯一或突出的表现,因而对原因不明的癫痫,尤其是连续部分性癫痫状态,常规检查血糖是必要的。⑥遗传性疾病:神经遗传病中有2/3患者可能出现癫痫发作。脑内表皮囊肿、婴儿蜡样脂褐质累积病、Ⅱ型唾液酸苷酶累积病、溶酶体贮积病、黑矇性痴呆等都常引起癫痫发生。⑦皮质先天发育障碍:皮质发育障碍引起癫痫最常见的原因是神经元移行障碍和局灶性皮质发育不良。前者是神经元迁移过程中由于多种原因受阻,使神经元不能到达正常部位,因而不能形成正常功能所必需的突触联系,反而在局部形成异常神经网络,引起癫痫的发生,而受阻神经元的形态是正常的;局灶性皮质发育不良往往有皮质结构和细胞学的异常,出现无脑回、脑裂和多脑回、局灶性巨脑回,这些都常引起癫痫发作。⑧其他:药物能引起癫痫发作,主要有青霉素类、喹诺酮类、胰岛素、利多卡因、吩噻嗪类、茶碱或氨茶碱、包括可卡因(cocaine)、苯丙胺(amphetamine)在内的兴奋剂、哌替啶(meperidine)、东莨菪碱或苯海拉明等抗胆碱药。8%~20%的系统性红斑狼疮患者可出现癫痫发作。

3.未知病因 占癫痫患者的1/3,以往称此类癫痫为“隐源性癫痫”,即引起癫痫根本病因目前仍是未知的。这类患者可能有遗传缺陷的基础,也可能是患有某种尚未被认识的独立疾病,随着医学的快速发展,引起此类癫痫的原因不断被发现,这部分癫痫所占的比例会逐渐缩小。

  • 发病机制

癫痫的发病机制复杂,至今尚不完全清楚,但目前认为遗传疾病、大脑神经元结构和代谢异常(神经细胞的缺失、坏死、结构紊乱、胶质增生、血供障碍、生化改变、离子转运异常抑制性神经递质合成障碍和兴奋性神经递质释放增加等)及部分未知病因等异常因素与癫痫发作的机制有关,这些异常的因素可以导致大脑神经元异常的过度性同步放电。

正常任何一组神经元的放电频率不会过高,也不会无限制地影响其他部位,表现为维持神经细胞膜电位的相对稳定。而癫痫患者脑细胞出现异常发作性放电是癫痫发作的实质,每次发作都包含异常放电的启动、放电的维持和扩展、放电的抑制能力减弱三个连续的病理生理过程。在癫痫病灶中,由于神经细胞兴奋性升高、抑制性减低以及神经细胞膜本身的病理变化,引起神经元异常放电,频率可高达每秒数百次至数千次以上(正常神经元的电活动只有1~10次/秒),使其轴突所直接联系的神经元产生较大的突触后电位,从而产生连续传播,导致这些神经元的失控性自发性异常放电,出现癫痫发作,直至抑制作用(包括痫性周围抑制性神经细胞的活动、胶质细胞对兴奋性物质的回收以及病灶外抑制机构的参与)使癫痫发作终止(图1)。神经元的放电所造成的癫痫发作还可以导致神经细胞结构、神经递质、免疫和神经内分泌等方面的异常。

由于传播途径及范围不同而引起各种形式发作。痫性活动若仅局限于某一个区域的大脑皮质而不再扩散,引起局灶性发作;若痫性活动沿着中央运动区传导,表现为抽搐自手指腕部前臂肘肩口角面部逐渐延展,称之Jackson癫痫;若痫性活动由大脑皮质通过下行投射纤维传播到丘脑和中脑网状结构,引起意识丧失;若由弥散性丘脑投射系统传布到整个大脑皮质,产生继发的全面性强直阵挛发作;若起源于颞叶内侧或额叶眶部的痫性活动在边缘系统中扩散,就可导致自动症、意识障碍。

图1 癫痫的发病机制


癫痫分类
  • 痫性发作与癫痫综合征的国际分类

癫痫一切基础研究和临床实践的基石是癫痫分类,目前有ILAE的分类及癫痫术前评估的发作症状学分类(semiological seizure classification,SSC)两大体系。目前应用最广泛的分类是ILAE提出的癫痫发作和癫痫综合征的分类。

2001年,ILAE通过了痫性发作新的分类方案,将痫性发作分为自限性发作、持续性癫痫状态和反射性癫痫三种类型(表1),这与1981年ILAE痫性发作的分类方案有所不同(表2)。因为以往认为意识障碍一定要涉及边缘系统,现已发现新皮质癫痫也出现意识障碍,所以目前认为ILAE1981年的单纯和复杂部分性发作分类已无意义。2006年ILAE对癫痫综合征的也提出了新的分类报告(表3)。这些痫性发作和癫痫综合征新分类方案的提出主要是便于临床诊断的逻辑化,并有利于对患者个体进行诊断研究和治疗决策,尽管还未被国际范围内完全接受,但是其中的观点已经开始应用于临床实践。

  • 表1 2001年ILAE痫性发作分类方案

    表2 1981年ILAE痫性发作分类方案

    表3 2006年ILAE癫痫综合征的分类报告

    SSC是在西方发达国家术前评估做得比较出色的著名癫痫中心普遍使用的、一种有别于ILAE分类方法的癫痫分类体系。它是由Lüders等在1998年基于临床症状和体征的一种痫性发作分类体系,使医生能依据临床所见,初步诊断癫痫的发作类型,然后将脑电图、影像学资料及其他的相关资料整合到诊断中,这种方式舍弃了ILAE分类对脑电图的依赖,并符合神经系统疾病定位、定性诊断的原则。但这种分类方式在国际上不如ILAE分类通用。

    痫性发作的临床表现

痫性发作的共同临床特征是症状或体征的发作性、短暂性和刻板性,也就是说痫性发作是一次临床事件或过程。发作性指痫性发作突然发生、迅速恢复、间歇期正常;短暂性指发作持续时间短,一般在数秒、数分钟或数十分钟,除癫痫持续状态外,不超过半小时;刻板性指每种类型发作的临床表现几乎一致。现按2001年ILAE通过的癫痫发作分类方案将痫性发作的表现简述如下:

1.自限性发作

(1)全面性发作:最初的症状学提示发作起源于双侧半球者称为全面性发作。这个双侧分布包括皮质和皮质下结构,但不一定包括所有的大脑皮质。全面性发作可不对称,但多在发作初期就有意识丧失。

1)全面强直阵挛发作 为双侧骨骼肌对称性、强直性收缩后,出现阵挛性肌肉活动,通常伴有自主神经症状。全面强直阵挛发作是最常见的发作类型,可由部分性发作演变而来,也可一起病即表现为全身强直阵挛发作。患者出现意识丧失、双侧强直后,紧跟有阵挛的序列活动,是全身强直阵挛性发作的主要临床特征。发作前15%患者可有先兆,表现为在意识丧失前感到头晕、恐惧、胸闷、心慌、感觉异常、精神异常、恶心、胃部不适等。先兆一般时间短促,可单个或多个症状出现。

典型的全面强直阵挛发作表现分三期:①强直期:患者突然意识丧失,跌倒在地,全身骨骼肌强直性收缩,头后仰,颈部和躯干先屈曲、后反张,上肢由上举后旋转为内收前旋,下肢先屈曲后强烈伸直,咀嚼肌收缩出现口强张、随后猛烈闭合、可咬伤舌尖,喉肌和呼吸肌强直性收缩使空气强行通过狭窄的声门致患者尖叫一声,眼肌收缩出现眼睑上牵、眼球上翻或凝视。随后,由于呼吸肌强直收缩,呼吸暂停,口唇及全身皮肤出现青紫,此期历时10~20s②阵挛期:此期患者从强直转成阵挛,每次阵挛后都有一短暂的间歇,阵挛频率逐渐变慢,间歇期延长,在一次剧烈的阵挛后,发作停止,进入发作后期。表现为全身肌肉发生有节律性收缩,先从面部开始,肢端逐渐呈现细微的震颤,幅度逐渐增大并延及全身,呈现间歇性、屈曲性痉挛,其频率逐渐减低,在一次强烈痉挛后突然停止。此发作期常持续1~3min。强直期阵挛期均伴有呼吸暂停、血压升高、瞳孔扩大、唾液和其他分泌物增多,此时瞳孔反射和各种深浅反射均消失。③恢复期:此期患者尚有短暂的阵挛,可引起牙关紧闭和大小便失禁,呈昏睡状态,随后呼吸首先恢复,瞳孔、血压、心率渐至正常,意识障碍逐渐减轻而清醒,醒后患者感头痛、全身酸痛、嗜睡,部分患者有意识模糊,此时强行约束患者可能发生伤人和自伤有的在清醒前表现精神错乱、兴奋躁动,甚至乱跑。清醒后除先兆症状外,对发作时情况完全不能回忆,自觉有头痛、乏力、全身肌肉酸痛等表现。恢复期历时十余分钟至数小时不等。典型的全面强直阵挛发作从发作开始到意识恢复历时1~5min。

发作间期半数以上脑电图有多棘慢复合波、棘慢复合波和尖慢复合波。强直期前瞬间波幅下降,强直期呈双侧高波幅棘波爆发节律,阵挛期弥漫性慢波伴间歇性棘波,恢复期呈明显脑电抑制,发作时间愈长,抑制愈明显。

图2脑电图

2)阵挛性发作:类似全身强直阵挛性发作中阵挛期的表现,为全身骨骼肌阵挛。发作间期脑电图有多棘慢复合波和棘慢复合波,发作时为广泛快活动或10~15次/秒棘波或棘慢复合波。

3)典型失神发作:多见于6~12岁儿童,15岁以后罕见。发作前无先兆,为意识的突然丧失或活动的突然停止,不跌倒,无抽搐,呼之不应,两眼凝视无神,手中物体落地,状如“愣神”,是失神发作的特征性表现,可伴肌阵挛或自动症。发作后立即清醒,无明显不适,可继续先前的活动,醒后对发作不能回忆。一次发作时间6~20s,极少超过30s。脑电图出现特征性双侧对称的3次/秒棘慢或尖慢复合波。此类患儿随年龄增长发作可自行停止,预后良好。

4)不典型失神发作:意识障碍发生和缓解较典型失神发作者缓慢,肌张力降低明显,还可有肌阵挛发作等。脑电图出现2.0~2.5次/秒不规则的棘慢或尖慢复合波,背景活动有异常。此种发作的患儿预后差。

5)肌阵挛性失神发作:肌肉或肌群突发、短暂、不自主的单发或多发收缩的同时出现失神。

6)强直性发作:表现为全身骨骼肌强直性持续性收缩,持续数秒或数分钟,常伴有明显的自主神经症状,如面色苍白等。

7)痉挛(指婴儿痉挛,见癫痫综合征部分)。

8)肌阵挛性发作:表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩,可遍及全身,也可限于个别肌群,常成簇发生。

9)其余还有眼睑肌阵挛(不伴失神、伴有失神)、肌阵挛失张力发作、负性肌阵挛、失张力发作、全面性癫痫综合征中的反射性发作等各种类型的痫性发作,他们各自具有相应的临床表现特点。

(2)局灶性发作:指最初的症候群提示发作仅起源并局限于一侧半球的部分区域,即最初的临床症状或脑电图改变为脑局部的异常。目前,局灶性发作强调依据症状学特征对发作进行描述,不再依据意识障碍来进行细致划分。发作期的症状或体征由痫性起源的位置决定,而不是由病因而定。定位有赖于病史、体征的正确获得及脑电图、MRI及脑磁图(MEG)等相关检查,但有时起源的定位是比较困难的。

1)感觉性发作:有体觉性、特殊感觉性异常,可表现为一侧面部、肢体或躯干的麻感针刺感、冷感等,也可以有眩晕、虚幻的肢体运动感、味、嗅、听、视幻觉等。

2)运动性发作:起源于新皮质表现为阵挛性发作、肌阵挛性发作、抑制性运动发作、失语性发作;起源于海马和海马旁表现为上腹部先兆、惊恐、口消化道自动症;其他边缘叶受损的症状,如伴或不伴自动症的认知功能障碍、痴笑发作;可有Jackson发作;严重者发作后患肢可有暂时性瘫痪(称Todd麻痹)。

3)痴笑发作 表现为没有适当的情感因素而突然爆发痴笑。

4)偏侧阵挛发作 一侧肌肉节律性、反复收缩,频率2~3次∕秒。

5)继发全面性发作 先出现局灶性发作,随之出现全面性发作。

2.持续性癫痫状态

癫痫持续状态(status epilepticus,SE)定义的现代观点认为若一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫的大多数患者的发作时间,及或反复发作,发作间期患者的意识不能恢复到正常的基线水平,即被视为癫痫持续状态。而传统定义为一次癫痫发作持续30min以上,或2次及2次以上癫痫发作间期意识未完全恢复。

(1)全面性癫痫持续状态

1)全面性强直阵挛性癫痫持续状态:是指1次全面性强直阵挛性癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫的大多数患者的发作时间,或发作间期患者仍存在意识障碍者。如果1次全面性强直阵挛性癫痫发作超过5min就应该考虑SE而采取相应的治疗措施,因为很少有单次发作超过该时限。

癫痫持续状态是一种急危重症,尤其是全身强直阵挛发作持续状态,如不及时救治可因脑组织缺氧、脑水肿、脑疝、呼吸循环系统等多器官功能衰竭而死亡。

2)其他全面性癫痫持续状态如强直性癫痫持续状态、阵挛性癫痫持续状态、肌阵挛性癫痫持续状态、失神癫痫持续状态不如全面性强直阵挛性癫痫持续状态多见。

(2)部分性癫痫持续状态:如Kojevnikov部分性持续性癫痫状态、持续性先兆、边缘系统性癫痫持续状态、伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态等类型,这些类型的发作除具备各自发作的特点外,还具备癫痫持续状态的共同特点,即一次发作持续时间大大超过了本类型癫痫大多数患者的发作时间、及或发作间期患者仍存在意识障碍。

3.反射性癫痫

特定刺激所诱发的癫痫称反射性癫痫。这些因素(视觉、声音、进食等)可以诱发引起全面性、局灶性或局灶性继发全面性发作

  • 癫痫综合征的临床表现

1.良性家族性新生儿发作(benign familial neonatal seizures)是一种常染色体显性遗传的离子通道病。出生后2~3天发病。表现为阵挛或呼吸暂停,脑电图可以正常,也可有不连续的局灶、多灶性异常或尖样θ波交替。

2.大田原(Ohtahara)综合征 又称伴爆发抑制的早发性婴儿癫痫性脑病,临床表现为躯干前倾强直性屈曲,每次持续1~10s,可单独发作,也可呈丛集性发作。脑电图显示强直痉挛性和爆发性脑电发作。

3.West综合征 又称婴儿痉挛症,出生后1年内发病,男孩多见。波及到头、颈、躯干或全身的频繁肌痉挛、精神发育迟滞和脑电图上高幅失律构成本症特征性的三联征。

4.婴儿肌阵挛性癫痫(benign myoclonic epilepsy in infancy)1~2岁发病,有癫痫家族史。表现为发作性、短暂性、全身性肌阵挛。脑电图可见阵发性棘慢波。

5.Dravet综合征 也称为婴儿重症肌阵挛性癫痫。出生后1年内发病,初期表现为在没有先兆的情况下出现全身或单侧阵挛,常伴意识障碍,后有从局部开始的、频繁的肌阵挛,部分患者有局灶性发作或非典型失神,受累儿童有精神运动发育迟缓和其他神经功能缺失。

6.具有中央颞部棘波的良性儿童癫痫(benign childhood epilepsy with centrotemporal spike)好发于1~4岁,其中75%的患者在7~10岁发病,通常为局灶性发作,表现为面部突发的持续性或成簇阵挛性收缩、面部麻木,口咽部感觉异常、异常声音,言语剥夺,唾液分泌过多,多在夜间发病,可不经治疗于16岁前自愈。脑电图在中央颞区可见一侧或双侧的局灶性棘波,常由睡眠激活。

7.晚发性儿童枕叶癫痫(Gastaut型)发病年龄为3~15岁,平均年龄8岁。发作始于视觉症状,表现为简单幻视、失明、或二者皆有,也可以有眼球偏转、强迫眨眼及闭眼、发作性失明,但意识常保留。发作一般持续数秒至3min,持续更长时间者罕见。脑电图示发作间期枕叶阵发性活动,发作期出现快节律、快棘波、或二者皆有。

8.Lennox-Gastaut综合征(LGS)好发于1~8岁,少数出现在青春期,是儿童难治性癫痫综合征,可表现为强直性发作、失张力发作、肌阵挛发作、非典型失神发作和全身强直阵挛性发作等多种发作类型并存,常伴有精神发育迟滞,20%~60%的LGS患儿发病时即有智能障碍,75%~90%发病数年后有智能障碍。脑电图的特征性发现是发作时有1~2.5Hz的棘慢复合波(ssw)和睡眠中10Hz的快节律。多种痫性发作类型并存、精神发育迟滞及典型的EEG改变是本综合征的三大特征。

9.Landau-Kleffner综合征 也称获得性癫痫性失语。发病年龄3~8岁,男性多于女性,隐袭起病,进行性发展,病程中可有自发缓解和加重。最常见的表现是语言听觉性失认。

10.儿童失神癫痫(childhood absence epilepsy)6~7岁起病,女性为多,与遗传因素关系密切。表现为频繁的典型失神,一天多次。

11.青少年失神癫痫(juvenile absence epilepsy)青春早期发病,男女无明显差异。发作频率少于儿童失神癫痫,80%以上出现全身强直阵挛发作,脑电图上可见广泛性棘慢复合波。

与部位有关的癫痫

1.颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy)起源于颞叶,占所有癫痫的30%~35%,40%以上有热性惊厥史,可表现为局灶性发作及继发全面性发作。

临床表现:①发作先兆多为自主神经性表现,如上腹部不适、恶心、呕吐、面色苍白、出汗、竖毛、瞳孔扩大等;②有各种自动症(看起来有目的,但实际上没有目的发作性行为异常称为自动症)表现为反复咂嘴、撅嘴、咀嚼、舔舌、磨牙或吞咽(口消化道自动症)或反复搓手、抚面,不断地穿衣、脱衣、解衣扣、摸索衣裳(手足自动症),也可表现为游走、奔跑无目的地开门、关门、乘车上船;还可出现自言自语、叫喊、唱歌(语言性自动症)或机械重复原来的动作。发作后患者意识模糊,常有头昏,不能回忆发作中的情况;③发作性精神症状,如恐惧、坐立不安、似曾相识、似不相识、强迫思维、快速回顾往事、精神错觉、情感异常(恐惧、忧郁、欣快、愤怒)等;④发作性意识障碍,如运动停止、凝视、颞叶性失神,表现为“愣神”多见;⑤幻听、幻视、错觉、幻嗅和幻味;⑥发作性语言障碍、遗忘发作、运动症状(头眼偏斜、肌张力障碍性姿势)等。

2.额叶癫痫(frontal lobe epilepsy)与颞叶癫痫一样,也可表现为局灶性发作,常有继发性全面性发作。丛集性出现,每次发作时间短暂,刻板性突出,意识模糊轻或不出现,易出现癫痫持续状态。

临床表现:①强直或姿势性发作,表现为怪异的、双侧不对称的强直性姿势和运动过度;②下肢双侧复杂的运动性自动症明显;③Jackson发作,异常运动从局部开始,沿皮质功能区移动,如从手指腕部前臂肘肩口角面部逐渐发展;④肌阵挛发作,单侧或双侧,主要发生于面部或肢体远端;⑤起源于辅助感觉运动大部分患者有头部、躯体先兆感觉,如胸部压迫感呼吸困难、一只手感觉异常、头晕眼花、头痛、头电击感;⑥其余可见到不自主重复发作前的单音或单词、语言中止、额叶性失神。

3.顶叶癫痫(parietal lobe epilepsy)呈局灶性发作,主要表现为感觉刺激症状(躯体感觉、躯体错觉)、眩晕、视错觉或幻视、语言障碍,一般不伴意识障碍。

4.枕叶癫痫(occipital lobe epilepsy)主要为伴有视觉症状的局灶性发作,可有或无继发性全面性发作。主要表现为主观视觉症状(幻视、盲、眼痛等)和客观视觉症状(强制性眼球偏转、眼球阵挛性运动、眼球震颤、反复眼睑闭合等)。


癫痫诊断流程

关于癫痫的诊断通常从以下四个方面来考虑:

  • 判定是否存在痫性发作

因为癫痫是脑部疾患引起脑细胞异常放电所致的一组脑功能紊乱临床综合征,故对临床上仅有脑电图(EEG)异常放电而无痫性发作者,不能认为是癫痫,故首先应确定患者是否有痫性发作出现。

1.寻找痫性发作的依据 主要依据症状或体征的发作性、短暂性和刻板性三个特征和EEG上的痫样放电。

(1)有效的病史询问及详尽的体格检查

1)病史是诊断痫性发作的主要依据。检查者一般很难亲自观察到患者的痫性发作过程,而且除一些局灶性发作外,患者本人很难表达清楚全部的发作过程。故询问病史时,除询问患者外,对于目击者了解整个发作过程也十分重要,如发作当时患者的面色、有无尿便失禁;通过病史判断患者是否具备发作性、短暂性和刻板性等痫性发作的特征。发作性指患者发病突然发生,持续一段时间后迅速恢复,间歇期正常;短暂性指患者发作持续的时间都非常短,一般在数秒、数分钟或数十分钟,除癫痫持续状态外,很少超过30min;刻板性指就某一患者而言,每次发作的临床表现几乎一致。完善的问诊对痫性发作的鉴别诊断也有意义,如全身强直阵挛发作的特征是意识丧失、全身抽搐和强直,如仅有全身抽搐而无意识障碍则需考虑假性发作或低钙性抽搐等,不支持癫痫的诊断;失神发作的特征是突然发生、突然终止的意识丧失,一般不出现跌倒,如意识障碍时伴随跌倒,则需考虑晕厥的可能性;自动症的特征是伴有意识障碍的看似有目的而实际无目的的异常行为,如发作后能复述发作时的细节也不支持癫痫自动症的准断。

2)进行必要的包括神经系统在内的详细体格检查,如有无舌咬痕、神经系统局部定位体征、皮肤病变等。

3)当患者病史同时具备痫性发作的共性和个性特点时,应结合EEG检查以寻找诊断的佐证,EEG是痫性发作最有效的辅助诊断工具。癫痫发作期和发作间期EEG有不同的表现,但主要特征仍然是突出于背景的爆发性活动。临床上最常见,且最具特征性的是棘波、尖波、棘慢复合波、尖慢复合波和发作性节律波。

4)还要注意影响痫性发作的因素,如年龄、遗传因素、睡眠、内环境改变、脑功能状态等。

(2)EEG检查

EEG(图3和图4)是癫痫诊断最有效的辅助诊断工具,因为在癫痫发作时过度放电在EEG可记录到棘波、尖波棘慢波、尖慢波、棘(尖)复合波及多棘慢波,称为痫性放电。若方法得当,多数患者在癫痫发作间期也可记录到痫性放电结合多种激发方法(如过度换气、闪光刺激、药物、睡眠等)、特殊电极(如蝶骨电极、鼻咽电极)、动态脑电图,尤其是高质量的长程视频EEG检查(可以进行24h甚至数天的监测,将患者的录像和EEG资料同屏显示并储存,可反复回放分析癫痫发作的录像资料),至少可在80%患者中发现异常癫痫样波,为癫痫的诊断、分类、定位及对选用抗癫痫药和疗效观察提供客观的依据,也有助于非癫痫发作的鉴别诊断及为手术切除致病灶提供可靠的定位依据。局灶性痫样放电常提示局灶性癫痫(图5),双侧广泛性放电提示全面性癫痫。

图3 正常人清醒时的脑电图

图4 正常人睡眠时的脑电图

图5 颞叶癫痫的脑电图改变

因为45%~71%的成年癫痫患者,在发作间期首次常规EEG检查无异常。长程视频脑电监测技术也仅可将阳性发现提高至80%~90%。所以,病史和典型的发作在诊断上的价值应该超越常规EEG。

2.当考虑患者可能有痫性发作时,尚需与其他非癫痫性发作性疾病如假性癫痫发作、晕厥、短暂性脑缺血发作、低血糖症、基底型偏头痛、发作性睡病等相鉴别。

(1)假性癫痫发作(pseudoseizure,PS):是一种阵发性类痫性发作的发作性疾病,是由一定心理机制引起而非脑电紊乱所致的运动、情绪、感觉或体验变化的发作。极易被误诊为痫性发作,并进行抗癫痫治疗,甚至行气管插管等急诊处理。把不典型痫性发作误诊为PS,则会延误患者适时的治疗。掌握PS与痫性发作的发作特征,将有助于二者鉴别。PS发生于7~ 71岁,尤以15~35岁女性多见(占75%~86%),少见于老年。PS的临床表现形式多样,为一渐进过程,情感因素明显,多有人在场发作,大多无刻板性,瞳孔对光反射灵敏,无创伤和尿便失禁,症状可因暗示而加重或终止,其发作时EEG上无相应的痫性放电和抗癫痫药治疗无效是与癫痫鉴别的关键。但应注意,10%的PS患者可同时存在真正的痫性发作,10%~ 20%的痫性发作患者中伴有PS。

(2)晕厥(syncope):为全面性脑部短暂性缺血缺氧所致,常有意识障碍、跌倒,部分患者可出现肢体的强直、阵挛或尿失禁,故需与癫痫鉴别。以下几点支持晕厥的诊断:

1)久站、剧痛、见血、疼痛、情绪激动等可为晕厥的诱因。

2)发作时及发作前有眼前发黑、胸闷、心悸、出汗,发作时面色苍白、大汗、脉搏不规则等自主神经功能障碍的症状,无发绀,发作间歇期EEG正常。

3)晕厥为脑供血不足所致,因而其“缺失”症状多于刺激症状,肢体无力、肌张力减低较强直、阵挛性发作多见。

4)晕厥的意识障碍一般不超过15s,以意识迅速恢复并完全清醒为特点,除非脑缺血时间过长,一般无发作后意识模糊。而发作后意识模糊状态则高度提示为痫性发作。

5)原发疾病的存在也有利于晕厥的诊断。如心源性晕厥患者有心律失常或心脏病的证据;原发性直立性低血压尚有括约肌障碍、阳痿、锥体束征等;排尿和咳嗽性晕厥有排尿和剧烈咳嗽的病史;低血糖晕厥有血糖减低的证据等。

6)晕厥患者的EEG多数正常或仅有慢波。

(3)偏头痛(migraine):有头痛症状的癫痫与偏头痛的鉴别要点见表4。

表4 癫痫与偏头痛的鉴别

(4)短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)以下要点支持TIA的诊断:

1)多见于老年人,多有动脉硬化、高血压、糖尿病、冠心病等危险因素,发作时间从数分钟到数小时不等。

2)临床症状多为神经系统缺失而非刺激症状,肢体瘫痪、感觉减退等较抽搐常见。

3)引起的肢体抽动不规则,无头部和颈部的转动,多数患者没有癫痫家族史。

4)TIA的短暂性全面遗忘症是无先兆而突然发生的记忆障碍,多见于60岁以上的老年人,症状常持续15min到数小时,复发率小于15%,EEG无痫性放电。癫痫性健忘发作持续时间更短,常有反复发作,EEG多有痫性放电。

(5)低血糖反应(hypoglycemic reaction):由于血糖过低而引起的临床表现,常有饥饿软弱、乏力、出汗、心悸等症状,严重时可致抽搐或昏迷,急测血糖显示血糖低于正常,进食或输注葡萄糖可缓解。

(6)发作性睡病(narcolepsy):可有自动症、猝倒或遗忘症发作,需要与癫痫相鉴别。发作性睡病有不可抑制的睡意、睡眠发作及睡眠麻痹,EEG无痫性发作表现。

(7)面肌痉挛(facial spasm):病因不明。开始多为眼轮匝肌阵发性抽搐,此后逐渐扩散至同侧其他面部表情肌,EEG无痫性发作。

3.积极寻找引起痫性发作的原因 一般遗传性多在20岁前发病,20岁后首发者多为结构性和代谢性;神经系统查体及相应辅助检查对确定原因有重要的意义。

  • 判定是否为癫痫或癫痫综合征

1.判定是否为癫痫

(1)诊断癫痫需注意3个方面:即至少有1次临床上的痫性发作、EEG显示痫样放电及脑部存在癫痫反复发作的易感性。仅有EEG上的痫样放电不能诊断为癫痫,因为在正常人群中约有1%的人EEG上可能存在,并且还可出现在其他非癫痫性疾病中。仅有临床发作也不要轻易下癫痫的诊断。如果不能证实患者脑部存在癫痫反复发作的易感性,则还是需要等待2次或2次以上的痫性发作,以证实患者脑部有癫痫发作的易感性存在。

(2)癫痫常具有重复性发作、症状和体征持续短暂性、发作症状的多样性、病因的多重性及慢性过程或趋势等特点。重复性指癫痫反复发作的特点,这一方面也是与痫性发作不同的。

(3)患者在发作期或发作间期做EEG检查时可发现反复痫样放电。

癫痫的临床过程是由1个和(或)1个以上的痫性发作组成,癫痫发作有“共性”和“个性”两个主要特征。所有癫痫发作都有上面涉及的发作性、短暂性、重复性、刻板性。“个性则指不同类型癫痫具有的各自特征,是临床上根据发作时的不同表现区分不同分型的依据。

(4)有些痫性发作与特殊状态相关(如高热、缺氧、睡眠剥夺、内分泌改变、电解质失调、药物过量、酒精戒断、过度饮水等),去除相关状态即不再发作,一般不诊断为癫痫。

2.判定是否为癫痫综合征

癫痫综合征是由一组体征和症状组成的特定癫痫现象,所涉及的不仅仅是发作类型,还包含其特殊的病因、好发年龄、发病机制、病变部位、病理、临床表现、EEG特征、治疗、预后、转归等相关资料共同进行描述,选择药物时不同类型的癫痫综合征也不相同,因此需仔细鉴别癫痫综合征类型。

  • 判定癫痫或癫痫综合征的类型、致痫灶的部位

1.明确癫痫或癫痫综合征的类型

在确诊为癫痫或癫痫综合征之后应仔细区别其类型。癫痫发作是一种由独特病理生理机制和解剖基础所决定的发作性事件,而癫痫综合征则是由一组体征和症状组成的特定癫痫现象不同类型癫痫或癫痫综合征所具有的特征是不同类型相区别的主要依据。如全身强直阵挛性发作的特征是意识丧失,四肢抽动;失神发作的特征是突然发生和中止的意识丧失。不同类型的癫痫或癫痫综合征治疗方法亦不同,发作类型诊断错误,可能导致药物治疗失败。如将失神发作诊断为自动症选用卡马西平治疗就可能加重病情。

2.明确致痫灶的部位

癫痫可能的致痫区和发作起始区以及功能区定位较复杂,应结合家族史、起病年龄和发病情况、临床症状、体征、影像学表现(MRI、fMRI、MEG、PET、SPET、DSA等)、生化和病原学指标、CSF和病理检查等综合判断,同时需结合细致的临床症状、视频脑电图及皮质脑电图、Wada试验等,因为明确致痫灶部位对癫痫的分类、药物的选择、癫痫外科处理极其重要。

判定引起癫痫的病因

癫痫的诊断确定之后,注意询问及分析病史和所得到的神经系统体征,并进行头颅影像学检查(如头颅CT、MRI、MRA、DSA、磁共振频谱分析、脑磁图、SPECT和PET等检查,尤其是头颅CT和MRI等检查对于癫痫病因的寻找有很大的帮助)以及相关实验室检查(如血常规、肝功、肾功、血钙、血糖、血脂、苯丙酸尿测定、粪便查虫卵、药物种类和浓度的检测、CSF、相关遗传学方面检测等检查)。从中寻找引起癫痫病因是遗传性、或是结构性和代谢性、还是未知病因。

在不同的年龄阶段,癫痫常有不同的病因分布特征:

1.新生儿期 可能的病因有先天性发育障碍、产伤、围生期缺氧、代谢障碍(如低钙血症、低血糖、维生素B6缺乏、酶缺乏症、苯丙酮尿症等)。

2.婴儿期(1~6个月)可能的病因除上述外,还有婴儿痉挛症。

3.幼儿早期(6个月~3岁)婴儿痉挛症、热性惊厥、产伤或围生期缺氧、感染、外伤,代谢障碍、皮质发育障碍、药物。

4.幼儿晚期(3~10岁)围生期缺氧、产伤或其他外伤、感染、颅内动静脉血栓、代谢障碍、皮质发育障碍、Lennox-Gastaut综合征、可能为遗传性的运动性癫痫(Jackson癫痫)。

5.青少年期(10~18岁)特发性癫痫、青少年肌阵挛性癫痫、外伤、药物。

6.成年早期(18~25岁)特发性癫痫、外伤、肿瘤、酒精或其他镇静药戒断。

7.中年期(35~60岁)最可能的病因为外伤、肿瘤、脑血管疾病。

8.老年期(>60岁)常见病因是脑血管疾病(常见于脑梗死后)、肿瘤、脓肿、神经系统变性疾病、外伤等。

任何年龄段的癫痫都有可能是脑膜炎或脑膜脑炎、代谢障碍所致。在热带和亚热带国家,中枢神经系统寄生虫感染可能为癫痫的常见病因。


癫痫治疗

癫痫治疗的原则:积极治疗原发病、规范地控制或消除痫性发作、防止复发、提高生活质量

病因治疗

癫痫病因明确者应尽早控制或去除,去除病因有可能治愈癫痫,如肿瘤的患者应及时手术、全身代谢性疾病引起癫痫者应纠正代谢紊乱。

痫性发作的治疗

(一)药物治疗

一般在对癫痫类型进行正确诊断的基础上,先给予规范的抗癫痫药物治疗,注意副作用,大部分癫痫都能得到治愈或控制;对药物难治性癫痫,适宜外科治疗的,应尽早手术治疗。

1.药物治疗原则

(1)初用原则:有下列情况之一者首次发作后可暂不应用抗癫痫药:①首次发作者,如无明确病因,通常不宜用药,待到下次发作时再决定是否用药;②2次痫性发作间期长于1年者;③有明显诱发因素者,诱因去除后无痫性发作者;④一些儿童性癫痫随年龄增长有自愈倾向,若癫痫发作并不频繁时;⑤不能坚持规律服药者。

有下列情况之一者首次发作后就应该及时用药:①有明确的癫痫家族史者;②EEG上有明确痫性放电者;③有持续存在的易导致癫痫反复发作而不能根除的病因,如头外伤、脑血管病后的迟发性癫痫、脑肿瘤、血管畸形、脑炎、系统性红斑狼疮等;④半年内发作2次或2次以上者,一经诊断明确,应立即用药。

另外,半年以上发作1次的患者,可在告知抗癫痫药物副作用和不治疗的后果的情况下,根据患者及家属的意愿、发作类型、不良反应大小、患者耐受能力及经济情况综合考虑酌情选择是否用药。

(2)剂量原则:从小剂量开始用药,逐渐加量,目标是达到既能有效控制癫痫、又无明显副作用的最小剂量。服药期间应监测血药浓度,除可作为调整药物剂量的参考标准,还可以了解患者服药的依从性。血药浓度采集时机应是早晨空腹且当天尚未给药之前。药物治疗应从小剂量开始,逐渐增加,直到达到有效的控制发作而不产生不良反应的剂量,即达到“目标浓度”,而不一定必须达到“有效浓度”。

(3)选药原则:应主要根据癫痫发作的类型来选择最合适的药物,应注意有些药物能加重某些类型的癫痫。另外还需全面考虑到副作用的大小、药物来源、价格和患者的承受能力等多方面因素

(4)单药原则:单药治疗方便患者服用,提高依从性,减少药物副作用及药物之间的相互作用,不良反应少,治疗费用低,患者更容易接受。因此,单药治疗是最基本的原则。根据药物的性质可将每日剂量分次服用。半衰期长者每日服用1~2次,如苯妥英、苯巴比妥等;半衰期短的药物每日服用3次;24h缓释片剂1日只需服用1次,通常在夜间给药。多数抗癫痫药为碱性,推荐饭后服用。用药需根据个体的差异,注意监控疗效及药物毒性作用,及时调整剂量,以达到最佳疗效并避免不良反应出现。

(5)换药原则:若药物加量至有副反应时癫痫还没得到有效控制,或应用到足量后仍不能控制时应考虑换药。换药时应注意换药期间应有5~7天的过渡期,在小剂量缓慢加量的第二种药的基础上,对第一种药实施缓慢减量。不推荐频繁换药。

(6)联药原则:在下列情况时,可考虑联合用药:①有多种痫性发作类型的患者;②针对药物副作用,部分抗癫痫药可导致另一些癫痫发作类型,如苯妥英治疗部分性发作时可能引起失神发作,故可合用氯硝西泮;③针对患者的特殊情况,如月经性癫痫患者在月经前后可加用乙酰唑胺;④对部分单药无效的患者。

联合用药的注意事项:①不能把药理作用相同的药物合用,如扑米酮进人体内后可代谢成苯巴比妥,故不能将两药合用;②尽量避免有相同副作用的药物合用,如苯妥英可通过引起肝肾组织的坏死性血管炎导致肝肾功能损伤,丙戊酸可引起特异性过敏性肝坏死,因而在对有肝功能损伤的患者联合用药时要注意这两种药物的副作用;③不能无目的地联合用药;④注意药物之间的相互作用,如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢,药物与蛋白的竞争性结合也会改变另一种药物起主要药理作用成分的血中游离浓度。

(7)长期原则:治疗是一个长期过程,一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量,就应长期、规律服药,这样才能保持血中稳定有效的药物治疗浓度,以达到有效抗癫痫的目的。

(8)停药原则:突然停药是一种非常危险的不正规治疗行为,其后果不单是引起癫痫复发,往往会导致癫痫持续状态,甚至威胁生命。在考虑停药前应进行EEG检查,若EEG仍有异常,应暂缓减药。停药前需缓慢减量,过程不应少于一年至一年半。一般来说,全面性强直阵挛发作完全控制后1~5年,失神发作停止后半年可考虑停药。停药后有大于40%的患者复发,尤其是青少年肌阵挛性癫痫、自动症、多药联合治疗的癫痫、由颅内病变导致的癫痫而致痫灶仍未解除的患者等情况,则更易复发,需长期服药甚至终身服药。

(9)注意药物不良反应:包括剂量相关性、特异体质性、长期性及致畸性不良反应四类剂量相关性不良反应最常见,通常发生于开始用药或增加剂量时,与血药浓度有关,治疗过程中须注意观察。多数常见的不良反应为短暂性;对特异体质的药物不良反应要注意(如卡马西平和丙戊酸钠导致的肝损害、苯巴比妥导致的智能下降);而抗癫痫药的致畸性(如神经管缺陷)对于孕龄期妇女是最为严重的副作用,使用药物之前需要跟患者交流药物副作用,并要跟年轻妇女交代其致畸性,并建议服药期间不计划怀孕,用药期间服用叶酸可能降低致畸风险。

2.抗癫痫药物

(1)抗癫痫药种类:①传统的抗癫痫药:苯妥英、丙戊酸、卡马西平、苯巴比妥、乙琥胺、扑米酮、氯硝西泮等;②新型抗癫痫药:拉莫三嗪、加巴贲丁、托吡酯、左乙拉西坦、奥卡西平、噻加宾、非尔氨酯等。

(2)抗癫痫药物的应用:2006年ILAE基于临床疗效推荐的抗癫痫药物治疗指南见表5。

表5 抗癫痫药物治疗指南

(3)癫痫综合征的药物应用:见表6

表6 癫痫综合征的药物应用

(4)常用抗癫痫药使用方法及有效血药浓度:见表7

表7 常用抗癫痫药使用方法及有效血药浓度

(5)抗癫痫药物的常见的不良反应:见表8。

表8 抗癫痫药物的常见的不良反应

3.癫痫持续状态的治疗

(1)病因及诱因

引起癫痫持续状态的病因见于不规范的抗癫痫药物治疗、各种原因引起的急性脑病、卒中、脑部感染性病变、外伤、肿瘤和药物中毒等。不适当地减量或停用抗癫痫药、感染、过度疲劳、精神因素、孕产和饮酒等均是癫痫持续状态的诱因。

(2)治疗流程

1)维持生命体征的稳定(防止误吸、保持呼吸道通畅,给氧、生命体征监护与维持等基础生命支持手段)、建立静脉输液通路、维持内环境的稳定。

2)积极有效地控制抽搐,终止呈持续状态的痫性发作,减少发作对脑部神经元的损害。

①首选地西泮。成人首次静脉注射10~20mg,速度<2~5mg/min,如癫痫持续或复发可于15min后重复给药,或60~100mg地西泮溶于5%葡萄糖溶液中,于12h内缓慢静滴。儿童0.2~0.5mg/kg,最大剂量不超过10mg。副作用主要是呼吸抑制。②苯妥英钠是最常被推荐的次选药物。可与地西泮联合使用,亦可单药治疗。地西泮加苯妥英钠疗法:首先用地西泮10~20mg静脉注射取得疗效后,给予苯妥英钠0.3~0.6g加入生理盐水500ml静脉滴注,速度不超过50mg/min。单药控制法:剂量和方法同上。苯妥英溶液对静脉血管有高度的腐蚀性,且当药物外渗时可引起组织坏死。快速给药会导致低血压和心律失常,因此需监测血压及ECG。③苯巴比妥是另一个二线用药。常在经上述处理发作控制后选用,以维持和巩固疗效一般剂量为0.1~0.2g肌内注射,每日2次。该药为强镇静剂,可引起昏迷。另外它还可能引起呼吸抑制及低血压。④目前临床上还可以选用丙戊酸针剂控制持续状态,并且可以快速提高丙戊酸血药浓度以达到有效范围。用法是15~30mg/kg静脉推注后,以1.0mg/(kg·h)的速度静脉维持滴注。其优点是不引起镇静作用及低血压,因此在患者未插管状态或苯妥英过敏时可选用。副作用有高氨血症脑病,胰腺炎,帕金森综合征,肝功能异常(罕见),血小板减少。

3)难治性癫痫持续状态的治疗

难治性癫痫持续状态(refractory status epilepticus,RSE)是指经足量一、二线抗癫痫药(如地西泮、苯妥英、苯巴比妥等)治疗不能控制的持续癫痫发作,且超过1h的状态。

发作超过1h的患者体内环境的稳定性被破坏,将引发中枢神经系统许多不可逆损害,因而RSE的首要任务即迅速控制发作。在选用药物之前,应进行气管插管、机械通气,以维持正常的呼吸功能,并进行有效的血流动力学监测。

①咪达唑仑:作用于γ-氨基丁酸(GABA)的A受体,由于其作用持续时间短,很少引起血流动力学异常。因此,它越来越多地取代巴比妥酸盐用于治疗SE。推荐的负荷剂量是0.2mg/kg,每5min重复一次直至发作停止,最大负荷剂量为2~3mg/kg。初始静脉维持速度为0.1mg/(kg·h),持续维持速度为0.05~2.9mg/(kg·h)。副作用是呼吸抑制和低血压②异戊巴比妥:成人每次0.25~0.5g,1~4岁儿童每次0.1g,大于4岁每次0.2g,加入注射用水缓慢静注,每分钟不超过100mg。呼吸抑制、低血压、复苏延迟是其主要副作用。③异丙酚:也是一GABA受体激动剂。用于SE的推荐负荷剂量1~2mg/kg,继之以1~15mg/(kg·h)的速度持续静脉输注,推荐的最大输注速度为5mg/(kg·h)。副作用有呼吸抑制,低血压,心动过缓,异丙酚输注综合征(包括代谢性酸中毒、心力衰竭、横纹肌溶解、低血压、死亡)④其他还可以选用利多卡因、氯胺酮、硫喷妥钠、左乙拉西坦等。

4)发作停止后,应及时给予足量的其他抗癫痫药维持治疗,以免复发。

5)处理并发症:控制脑水肿,防治多器官功能衰竭(心律失常、肺水肿、肾损害等),纠正水电解质和酸碱失衡、处理发热,以减少致残率和死亡率。

6)寻找并尽可能根除病因及诱因。

7)若发作初期没有目击者,需检查是否有颅脑外伤或颈椎外伤等。

(二)手术治疗

对药物治疗无效的难治性癫痫,可考虑手术治疗。局灶切除术(如颞叶癫痫、半球切除术)、姑息手术(软脑膜下横断术、病灶切除术、胼胝体切开术)都是目前常用的方法,可根据病情酌情选用。

(三)迷走神经刺激治疗

迷走神经刺激治疗(图6)是一种非药物性有创性治疗方式,为12岁以上患者难治性局灶性癫痫的一种辅助治疗方法。

图6迷走神经刺激术

(四)生酮饮食治疗

生酮饮食治疗是一种新兴的高脂肪、低碳水化合物、低蛋白饮食治疗难治性儿童癫痫的方法,对痉挛性癫痫、肌阵挛癫痫有效。

其他

1.痫性发作时应注意:①保证患者气道通畅。让患者侧卧位,解开衣领、腰带,使其呼吸通畅。②防止患者自伤。应保证患者远离硬物、尖锐物品、高温物品或危险地理环境。一般对于处理大发作的患者,要避免发作时误伤,用毛巾或外裹纱布的压舌板塞入其齿间,以防舌咬伤,抽搐时不得用力按压肢体,以免骨折,抽搐停止后,将头部转向一侧,让分泌物流出,避免窒息。③等待并观察患者发作时的表现,直到抽搐停止,意识恢复。

2.痫性发作间歇期:告知患者及家属:①目前患者的诊断及癫痫发作时的相关风险,取得患者及家属的积极配合;坚持规范、规律用药,不可突然停药或更换药物,避免癫痫持续状态、医源性难治性癫痫出现或使本可以控制发作的癫痫患者迁延时日,形成慢性癫痫性脑病,影响患者的生活质量;②虽然癫痫的药物治疗是对症治疗,但是通过有效规律的药物治疗,大部分癫痫能够有效控制;③要注意抗癫痫药的副作用;④服药期间定期检查血常规、肝、肾功能等;⑤对有反射性癫痫可能者,应注意对诱发原因的回避;⑥对癫痫患者多做适合本人的有益的、健康的活动和适宜的工作,应避免从事对癫痫者易误伤的工作和娱乐活动,提倡其回归社会。

预后

癫痫的预后取决于多种因素,如发作年龄、病因、发作类型、有无合并神经精神障碍、初期治疗效果、发病至开始治疗时间、治疗的规范程度、发作频率、发作时持续的时间、EEG的改变类型(如EEG出现弥漫性两侧对称同步的棘慢复合波者一般预后良好,而EEG有局限异常、高度失律和弥漫性尖慢复合波者则预后不良)以及患者的心理状态等因素有关。

未经治疗的癫痫患者,5年自发缓解率在25%以上,最终缓解率约为39%;多数系统而又规范治疗的患者预后良好,80%左右的患者用目前抗癫痫药能完全控制发作,正规减量后, 50%以上患者终身不再发病;对少数经规范抗癫痫药治疗难以控制发作的患者,通过手术治疗病情可以得到控制;癫痫家族史与预后的关系不确定。


处置建议

病情评估/分型

根据ILAE癫痫发作、癫痫、癫痫综合征分类系统确定类型
完善的病史对诊断意义重大,尤其是发作史,包括发作前、中、后的症状、体征

紧急处理

发作时防止舌咬伤,保持呼吸道通畅、避免窒息误吸,吸氧,不过度按压

药物治疗

首选治疗

外科治疗

药物难治性及病变相关性癫痫可选手术治疗,方式有:切除行手术、姑息性手术、神经调控手术等,围术期仍需药物治疗

用药建议

选药原则

根据发作类型和综合征分类选择药物,70%左右可通过单一药物控制发作,单药治疗未达到要求推荐联合治疗

广谱抗癫痫药物

丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦、唑尼沙胺

窄谱抗癫痫药物

卡马西平、苯妥英、加巴喷丁、替加宾、奥卡西平、普瑞巴林

停药原则

持续2年以上无发作,可考虑,逐渐减停,单药治疗减药过程不少于6个月,多药治疗时每种药物不少于3个药,一次撤停一种药

检查建议

常规检查

常规脑电图、动态脑电图

影像学检查

结构神经影像学:头颅MRI、头颅CT
神经功能影像学:SPECT、PET等

其他检查

血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血气分析
尿常规
心电图
基因检测

患者指导

自我管理

日常记录病情、遵医嘱坚持用药、不擅自停药、定期随诊

生活方式干预

改变不健康行为:避免睡眠缺乏、过度劳累,饮用酒类、咖啡、浓茶

运动

不宜做有危险性的运动:游泳、登山、跳伞等
不过度限制外出活动,适当的户外集体活动

诊断依据

依据

病史:临床至少发作1次以上

存在发作易感性:包括遗传、外伤、发热等因素

伴随神经心理损害

实验室检查:脑电图和(或)影像学改变