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肺曲菌病按疾病找医生

肺曲菌病的主要致病菌为烟曲菌，部分致病菌有黄曲菌、棒状曲菌、土曲菌、黑曲菌、构巢曲菌及花斑曲菌等。本病大多数为继发感染，原发者罕见。本病在临床上分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）和侵入性肺曲菌病（IPA）等三种类型。

别名：曲霉病

英文名： feiqujunbing

发病部位：肺

就诊科室：呼吸内科

症状：痰液黏稠拉丝,咳痰,咳嗽,发热,乏力,咯血

多发人群：所有人群

治疗手段：药物手术

并发疾病：哮喘过敏性鼻炎(变应性鼻炎)

是否遗传：否

是否传染：否

病理知识

疾病详情

定义

肺曲霉病（pulmonary aspergillosis）可由多种曲霉引起，烟曲霉为主要致病原。该霉常定植在上呼吸道，患者免疫力的高低对临床曲霉病的类型有明显的影响，如免疫力正常，可发生变应性支气管肺曲霉病和曲霉相关的过敏性肺炎，免疫力极度低下时，可致侵袭性肺曲霉病。

发病机制

曲霉属广泛存在于自然界，空气中到处有其孢子，在秋冬及阴雨季节，储藏的谷草发热霉变时更多。吸入曲霉孢子不一定致病，如大量吸入可能引起急性气管-支气管炎或肺炎。曲霉的内毒素使组织坏死，病灶可为浸润性、实变、空洞、支气管炎或粟粒状弥漫性病变。

实验室和其他检查

肺曲霉病的确诊有赖于组织培养（病变器官活检标本）及组织病理学检查，镜检可见锐角分支分隔无色素沉着的菌丝，直径约2~4μm；无菌组织或体液培养有曲霉属生长。如呼吸道标本（痰液、支气管肺泡灌洗液和支气管毛刷）镜检真菌成分显示为霉或培养阳性，或肺、脑、鼻窦CT或X线检查有特征性改变，患者为免疫抑制宿主应怀疑曲霉病。免疫抑制宿主侵袭性肺曲霉病其支气管肺泡灌洗液涂片、培养和（或）抗原测定有很好的特异性和阳性预测值。用曲霉浸出液作抗原皮试，变应性患者有速发型反应，表明有IgE抗体存在；对曲霉过敏者血清IgE可明显升高。血、尿、脑脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖测定（GM试验）和PCR测定血中曲霉DNA对本病诊断亦有帮助，动态观察其变化对诊断更有价值。

临床表现

临床上肺曲霉病可分五种类型：

一、侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis）

是最常见的类型，肺组织破坏严重，治疗困难，病死率高。侵袭性肺曲霉病多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及霉栓，甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血，病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭。影像学特征性表现为X线胸片示以胸膜为基底的多发的楔形、结节、肿块阴影或空洞；有些患者典型的胸部CT表现早期为晕轮征（halo sign），即肺结节影（水肿或出血）周围环绕有低密度影（缺血），后期为新月体征（crescent sign）。部分患者可有中枢神经系统感染，出现中枢神经系统的症状和体征。

二、气管支气管曲霉病（tracheobronchial aspergillosis）

病变主要局限于大气道，支气管镜检查可见气道壁假膜、溃疡、结节等。常见症状为频繁咳嗽、胸痛、发热和咯血。本病需经支气管镜确诊。

三、慢性坏死性肺曲霉病（chronic necrotizing pulmonary aspergillosis，CNPA）

亦称半侵袭性（semi-invasive）肺曲霉病，曲霉直接侵袭肺实质，是一种亚急性或非血管侵袭性病变。患者表现为肺部空洞性病变，长期呼吸道症状和血清抗曲霉属抗体阳性。未治疗患者1年生存率仅50%。

四、曲霉肿（aspergilloma）

又称曲菌球，常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞。系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔内繁殖、蓄积，与纤维蛋白、黏液及细胞碎屑凝聚成曲霉肿。曲霉肿一般不侵犯组织，但可发展成侵袭性肺曲霉病。可有刺激性咳嗽，常反复咯血，甚至发生威胁生命的大咯血。因为曲霉肿和支气管多不相通，故痰量不多，痰中亦难以发现曲霉。X线胸片或CT片显示在原有的慢性空洞内有一团球影，可随体位改变而在空腔内移动。

五、变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）

多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病。对曲霉过敏者吸入大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息的发作，亦可引起肺部反复游走性浸润。患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。痰中有大量嗜酸粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性。哮喘发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效。外周血嗜酸粒细胞增多，血清IgE>1000IU/ml，曲霉速发性皮肤反应阳性，血清烟曲霉IgG抗体阳性，血清曲霉特异性IgE阳性。胸片或CT显示中央性支气管扩张（肺野内侧2/3的支气管）和一过性肺浸润，表现为上叶一过性实变或不张，磨玻璃阴影伴马赛克征，黏液嵌塞，可发生于双侧。

侵袭性肺曲霉病、气管支气管曲霉病和慢性坏死性肺曲霉病的治疗首选伏立康唑，首日剂量6mg/kg，随后4mg/kg，每12小时1次；病情好转后可转为口服，200mg每12小时1次。疗程至少6~12周。以往两性霉素B被视为治疗真菌的金标准，由于新的抗真菌药的出现，目前已不作为首选，但其具有价廉、疗效好的优点。首次宜从小剂量开始，每日0.1mg/kg溶于5%葡萄糖溶液中缓慢避光静滴，逐日增加5~10mg，尽快尽可能给予最大耐受剂量（1~1.5mg/（kg·d）），然后维持治疗。目前对疗程、总剂量还没有统一的意见，可根据患者病情的程度、对治疗的反应、基础疾病或免疫状态个体化给予。滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎。主要不良反应为畏寒、发热、心慌、腰痛及肝肾功能损害等。但用药过程中出现中度肾功能损害并非停药的指征。两性霉素B脂质复合体，其肾毒性较小，主要适合已有肾功能损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者，剂量5mg/（kg·d）。还可选用卡泊芬净和米卡芬净等棘白菌素类药物。

曲霉肿的治疗主要预防威胁生命的大咯血，如条件许可应行手术治疗。支气管动脉栓塞可用于大咯血的治疗。支气管内和脓腔内注入抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效。

急性ABPA的治疗首选糖皮质激素，开始可用泼尼松0.5mg/（kg·d），2周后改为隔日1次。慢性ABPA糖皮质激素剂量7.5~10mg/d。疗程根据情况决定，一般需3个月或更长。抗真菌治疗可选用伊曲康唑，200mg/d，口服，疗程大于16周。伏立康唑和泊沙康唑也有效。可酌情使用β₂-受体激动剂或吸入糖皮质激素。

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