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黄疸是感受湿热疫毒,肝胆气机受阻,疏泄失常,胆液不循常道外溢所致的一类病证,以身黄、目黄、小便黄为主症,其中以目睛黄染尤为本病的主要特征。 本病与现代医学所论黄疸含义相同,临床上的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、溶血性黄疸、钩端螺旋体病及某些消化系统肿瘤等,凡出现黄疸者,均可参照本篇辨证论治。

别名: 黄疸
英文名: huangdan
发病部位:
就诊科室: 中医内科
症状: 目黄,身黄,小便黄
多发人群:
治疗手段:
并发疾病:
是否遗传:
是否传染:
病理知识

疾病详情

定义

    黄疸是以目黄,身黄,小便黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征,
    《内经》即有关于黄疽病名和主要症状的记载,如《素问·平人气象论》说: “溺黄赤,安卧者.黄疽,……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论病诊尺》说:“身痛面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疽也。”汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸,酒疽、女劳疸,黑疸五种,并对各种黄疽的形成机理、症状特点进行了探讨,其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疽的重要方剂?《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状,区分为二十八候。《圣济总录》又分为九疽、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”,并提到了“阴黄”一证:宋·韩低和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疽的“阳证”外,并详述了阴黄的辨证施治,指出:“伤寒病发黄者,占今皆为阳证治之,……无治阴黄法:”元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施冶加以系统化,对临床具有重要指导意义。程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤,至今仍为治疗阴黄的代表方剂:《景岳全书·黄疽》篇提出了‘‘胆黄,,的病名,认为“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证。”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清·沈金鳌《沈氏尊生书。黄疽》篇有“天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急”的记载,对黄疽可有传染性及严重的预后转归有所认识。
    本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。黄疸常与胁痛,症积、鼓胀等病证并见,应与之互参。本病证与西医所述黄疽意义相同,可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病,蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病,凡出现黄疸者,均可参照本节辨证施治。

病因病机

    黄疸的病因有外感和内伤两个方面,外感多属湿热疫毒所致,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。
    一、病因
       1.外感湿热疫毒夏秋季节,暑湿当令,或因湿热偏盛,由表人里,内蕴中焦,湿郁热蒸,不得泄越,而
       致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人,则病势尤为暴急,具有传染性,表现热毒炽盛,内及营血的危重现象,称为急黄。如《诸病源候论·急黄候》指出: “脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”
       2.内伤饮食、劳倦
       (1)过食酒热甘肥或饮食不洁:长期嗜酒无度,或过食肥甘厚腻,或饮食污染不洁,脾胃损伤,运化失职,湿浊内生,郁而化热,湿热熏蒸,胆汁泛溢而发为黄疸。如《金匮要略·黄疽病脉证并治》说:“谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,……身体尽黄,名曰黄疽,”《圣济总录·黄疸门》说:“大率多因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,热气郁蒸,所以发为黄疸。”
       (2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾:长期饥饱失常,或恣食生冷,或劳倦太过,或病后脾阳受损,都可导致脾虚寒湿内生,困遏中焦,壅塞肝胆,致使胆液不循常道,外溢肌肤而为黄疸。如《类证治裁·黄疸》篇说:“阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肤,则发而为黄。”
       3.病后续发
       胁痛,症积或其它疾病之后,瘀血阻滞,湿热残留,日久损肝伤脾,湿遏瘀阻,胆汁泛溢肌肤,也可产生黄疸。如《张氏医通·杂门》指出:“有瘀血发黄,大便必黑,腹胁有块或胀,脉沉或弦。”
    二、病机
       黄疸的病理因素有湿邪、热邪,寒邪,疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿邪为主,黄疽形成的关键是湿邪为患,如《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出: “黄家所得,从湿得之。”湿邪既可从外感受,亦可自内而生。如外感湿热疫毒,为湿从外受;饮食劳倦或病后瘀阻湿滞,属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦,脾胃失健,肝气郁滞,疏泄不利,致胆汁输泄失常,胆液不循常道,外溢肌肤,下注膀胱,而发为目黄、肤黄,小便黄之病证。黄疸的病位主要在脾胃肝胆,黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差
       各论 第四章 肝胆病证
       异,湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。
       阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当,病情发展,病状急剧加重,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,则发为急黄。如阳黄误治失治,迁延日久,脾阳损伤,湿从寒化,则可转为阴黄。如阴黄复感外邪,湿郁化热,又可呈阳黄表现,病情较为复杂。
       在黄疽的预后转归方面,一般说来,阳黄病程较短,消退较易;但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢;倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。总之黄疽以速退为顺,如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成症积、鼓胀之可能。

诊查要点

    一、 诊断依据
       1. 目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。
       2. 常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。
       3.常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛,症积等病史
    二、 病证鉴别
       黄疸与痿黄
       黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关;其病机为湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢;其主症为身黄,目黄,小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关;其病机为脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养;其主症为肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便溏等症状。
       2.阳黄与阴黄
       临证应根据黄疽的色泽,并结合症状,病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明,发病急,病程短,常伴身热,口干苦,舌苔黄腻,脉象弦数。急黄为阳黄之重症,病情急骤,疽色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗,病程长,病势缓,常伴纳少,乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。
    三、相关检查
       血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度,结合胆红素,非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸,总胆红素,结合胆红素增高见于阻塞性黄疸,而三者均增高见于肝细胞性黄疽。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外,肝功能、肝炎病毒指标,B超,CT,M刚、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。

辨证论治

    一、辨证要点
       黄疸的辨证,应以阴阳为纲,阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿,湿重于热,胆腑郁热与疫毒炽盛的不同;阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。
    二、治疗要点
       黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄;如属寒湿,应予健脾温化。利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说:“诸病黄家,但利其小便。,,至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒,凉营开窍为主;阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄。
    三、分证治疗
       (一)阳黄
       1.热重于湿证
       身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口子而苦,恶心呕吐便短少黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。
       证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。
       治法:清热通腑,利湿退黄。
       代表方:茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑,利湿退黄的作用,是治疗湿热黄疸的主方。
       常用药:茵陈蒿为清热利湿退黄之要药;栀子、大黄、黄柏,连翘、垂盆草、蒲公英。清热泻下;茯苓、滑石,车前草利湿清热,使邪从小便而去。
       如胁痛较甚,可加柴胡,郁金,川栋子、延胡索等疏肝理气止痛;如热毒内盛,心烦懊侬,可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用;如恶心呕吐,可加橘皮、竹茹、半夏等和胃
       身目俱黄,黄色不及前者鲜明,头重身困,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大
       .
       便溏垢,舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。
       证机概要:湿遏热伏,困阻中焦,胆汁不循常道。
       治法:利湿化浊运脾,佐以清热。
       代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较,前者作用在于利湿退黄,使湿从小便中去;后者作用在于利湿化浊,清热解毒,是湿热并冶的方剂。
       常用药:藿香,白蔻仁、陈皮芳香化浊,行气悦脾;茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。
       如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。
       本证湿重于热,湿为阴邪,黏腻难解,治法当以利湿化浊运脾为主,佐以清热,不可过用苦寒,以免脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如邪郁肌表,寒热头痛,宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,常用药如麻黄、藿香疏表化湿,连翘,赤小
       豆,生梓白皮清热利湿解毒,甘草和中。
       3.胆腑郁热证
       身目发黄,黄色鲜明,上腹,右胁胀闷疼痛,牵引肩背咽千,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,苔黄舌红,脉弦滑数。
       证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。
       治法:疏肝泄热,利胆退黄。
       身热不退,或寒热往来,口苦
       代表方:大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆,通腑泄热的作用,适用于肝胆失和,胃腑结
       常用药:柴胡、黄芩、半夏和解少阳,和胃降逆;大黄、枳实通腑泄热;郁金、佛手、
       茵陈、山栀疏肝利胆退黄;白芍,甘草缓急止痛。
       若砂石阻滞,可加金钱草,海金沙、玄明粉利胆化石陈皮和胃降逆。
       4.疫毒炽盛证(急黄)
       恶心呕逆明显,加厚朴、竹茹,
       发病急骤,黄疽迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,躁抽搐,或见衄血、便血,或肌肤瘀斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。
       证机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。
       神昏谵语
       治法:清热解毒,凉血开窍。
       代表方:《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄,凉营解毒,适用于湿热疫毒所致的急黄。
       常用药:犀角(用水牛角代)、黄连,栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参,丹皮清热凉
       血解毒;茵陈、土茯苓利湿清热退黄。
       如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍;如动风抽搐者,加用钩藤、石决明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以熄风止痉;如衄血,便血、肌昧瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血;如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前革,并另吞琥珀,蟋蟀,沉香粉,以通利小便。
       .
       (二)阴黄
       1.寒湿阻遏证身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。证机概要:中阳不振,寒湿滞留,治法:温中化湿,健脾和胃。
       脘腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不
       肝胆失于疏泄。
       代表方:茵陈术附汤加减。本方温化寒湿,用于寒湿阻滞之阴黄。常用药:附子、白术、干姜,温中健脾化湿;茵陈、茯苓、泽泻、猪苓,利湿退黄。若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和
       胃;若胁腹疼痛作胀,肝脾同病者,当酌加柴胡、香附以疏肝理气;若湿浊不清,气滞血结,胁下症结疼痛,腹部胀满,肤色苍黄或黧黑,可加服硝石矾石散,以化浊祛瘀软坚。
       2.脾虚湿滞证
       面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,肢软乏力,细。
       证机概要:黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。
       治法:健脾养血,利湿退黄。
       L、悸气短,大便溏薄,舌质淡苔薄,脉濡
       代表方:黄芪建中汤加减。本方可温中补虚,调养气血,适用于气血亏虚,脾胃虚寒之
       常用药:黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中;当归,白芍、甘草、大枣补养气血;茵
       陈,茯苓利湿退黄。
       如气虚乏力明显者,应重用黄芪,并加党参,以增强补气作用;畏寒,肢冷,宜加附子温阳祛寒;心悸不宁,脉细而弱者,加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。
       舌淡者
       (三)黄疽消退后的调治 .
       黄疸消退,有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至转成症积、鼓胀。因此,黄疸消退后,仍须根据病情继续调治。
       1.湿热留恋证脘痞腹胀,胁肋隐痛证机概要:湿热留恋治法:清热利湿。
       饮食减少,口中干苫,小便黄赤,苔腻,脉濡数。余邪未清。
       代表方:茵陈四苓散加减。常用药:茵陈,黄芩、黄柏清热化湿;茯苓,泽泻,车前草淡渗分利;苍术,苏梗,
       皮化湿行气宽中。
       2.肝脾不调证
       脘腹痞闷,肢倦乏力,
       证机概要:肝脾不调,
       胁肋隐痛不适,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦。疏运失职。
       治法:调和肝脾,理气助运。
       代表方:柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气,用于肝脾气滞者;后方偏重于调养肝脾,用于肝血不足,脾气亏虚者。
       常用药:当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝;党参,白术、茯苓、山药益气健脾;陈皮、山楂、麦芽理气助运。
       3.气滞血瘀证
       胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉
       证机概要:气滞血瘀,积块留着。治法:疏肝理气,活血化瘀。代表方:逍遥散合鳖甲煎丸。常用药:柴胡、枳壳,香附疏肝理气;
       鳖甲煎丸,以软坚消积。

预防调护

    当归、赤芍、丹参、桃仁,莪术活血化瘀。并服
    黄疸与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预防。在饮食方面,要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮食节制,勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离30—45天,并注意餐具消毒,防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途径传染。注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正气损伤,体质虚弱,邪气乘袭。有传染性的黄疽病流行期间,可进行预防服药,可用茵陈蒿30克,生甘草6克,或决明子15克,贯众15克,生甘草10克,或茵陈蒿30克,风尾草15克,水煎,连服3—7日。
    关于本病的调护,在发病初期,应卧床休息,急黄患者须绝对卧床,恢复期和转为慢性久病患者,可适当参加体育活动,如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅,肝气条达,有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食,以补脾益肝;禁食辛热、油腻,酒辣之品,防止助湿生热,碍脾运化。密切观察脉证变化,若出现黄疽加深,或出现斑疹吐衄,神昏痉厥,应考虑热毒耗阴动血,邪犯心肝,属病情恶化之兆;如出现脉象微弱欲绝,或散乱无根,神志恍惚,烦躁不安,为正气欲脱之征象,均须及时救治。

结语

    黄疽是以目黄,身黄、小便黄为主要症状的病证,目睛黄染为本病重要特征,病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞,瘀血六种,以但以湿邪为主。湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄不利,胆汁泛溢,是黄疸形成的主要病机。
    黄疽的辨证应以阴阳为纲,治疗大法为化湿邪、利/j、便。阳黄当清化,热重于湿证子清热通腑,利湿退黄;湿重于热证予利湿化浊运脾,佐以清热;胆腑郁热证予疏肝泄热,利胆退黄;疫毒炽盛证即急黄,是阳黄中的危急重症,治疗当以清热解毒,凉营开窍为主,阴黄应温化寒湿,如脾虚湿滞,宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治,以免湿邪不清,肝脾未复导致黄疽复发,甚或转成症积、鼓胀。

临证备要

    1.黄疽可出现于多种疾病之中,临旺时,除根据黄疸的色泽、病史,症状,辨别其属阴属阳外,尚应进行有关理化检查,区分肝细胞性.阻塞性或溶血性黄疸等不同性质,明确病毒性肝炎,胆囊炎、胆结石,消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断,以便采取相应的治疗措施。
    2.必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中,应区别病证偏表与偏里、湿重与热重,阳证与阴证。阳黄有短,明,热的特征,即病程短,黄色鲜明,有烦热、口干、舌红、苔黄等热象;阴黄有长、暗,寒、虚的特征,即病程较长,黄色晦暗,常有纳少,乏力、便溏,心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒,苔白,舌淡等寒象。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化,以作相应的处理。切不可不顾病情变化,墨守成法,贻误病情。
    3.关于大黄的应用:治疗阳黄证时,常选用茵陈蒿汤,栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂,此类方中均有大黄,吴又可谓“退黄以大黄为专功”。实践证明,茵陈与大黄协同使用,退黄效果更好。如大便干结者,加玄明粉.枳实;若大便溏,可用制大黄,一般连续服用后,大便非但不稀,反而会正常。根据临床体会,大黄除有清热解毒,通下退黄作用外,且有止血、消瘀,化症之功,不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄,即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸,亦可配伍使用大黄。
    4.关于淤胆型肝炎的诊断治疗:淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患,较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎,共同特征为黄疸持续时间较长,常有皮肤瘙痒,大便色白,血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,碱性磷酸酶、丁—转肽酶,胆固醇明显增高。其病机特点为痰湿瘀结,肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中,初期多属阳黄,系湿热与痰瘀蕴结,胆汁泛溢;后期多属阴黄,为寒湿痰瘀胶结,正气渐损。
       治疗方面,在参照黄疽病辨证施治的基础上,常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁,莪术、丹参、虎杖、当归等;化痰散结药物如法半夏、橘红、莱菔子,胆南星、硝石矾石散、苍术等;利胆通络药物如炮山甲,广郁金,金钱草、路路通,炙鸡金,芒硝、山楂等。此外,黄疽日久不退,只要热象不显著,即可酌加桂枝(或肉桂)、干姜,附子等温通之品,有助于化痰湿,通胆络,退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物,以扶正达邪。药后5天,体温渐降,尿量增多盆草加至30g,续观。连服上方70剂纳稍差。复查肝功能示:ALT 10U12.5/Jm01/L,Pt正常。
    半月后体温完全正常,黄疸显减,腹水消退。原方垂体温未再复升,黄疸消退,肝脾回缩,腹胀消除,食A5T 21U, ALP 170U, GCT 60U, A/G为 1.76, TbU
    (周仲瑛.冈仲瑛临床经验辑要·重型肝炎热毒瘀结证的研究.中国医药科技出版社
    [文献摘要]
    《素问·六元正纪大论》:“溽暑湿热相搏,……民病黄瘅。
    《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。”“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。
    《金匮要略·黄疸病脉证并治》: “黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肝热,热在当下之。”《诸病源候沦·急黄候》: “脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气命在顷刻,故云急黄也。”《景岳全书·黄疸》:“阳黄证多以脾湿不流,郁热所致.
    附 萎黄
    萎黄一证,与黄疸有所不同,其主要症状为:两目不黄,周身肌肤呈淡黄色,干萎无光小便通畅而色清,倦怠乏力,眩晕耳鸣,心悸少寐,大便溏薄,舌淡苔薄,脉象濡细。本病是由于虫积食滞导致脾土虚弱,水谷不能化精微而生气血,气血衰少,肌肤失养,以致肌肤萎黄,无光泽。此外,失血过多,或大病之后,血亏气耗,肌肤失养而发本病,临床亦属常见。
    在治疗上主要是调理脾胃,益气补血,方可选用黄芪建中汤或人参养营汤之类。常用药加炙黄芪,党参,白术、炙甘草补气健脾;当归、白芍,熟地,阿胶滋养阴血;桂枝,砂仁温中和胃。虱、贯众;

处置建议

辨证论治

    一、辨证要点
       黄疸的辨证,应以阴阳为纲,阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿,湿重于热,胆腑郁热与疫毒炽盛的不同;阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。
    二、治疗要点
       黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄;如属寒湿,应予健脾温化。利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说:“诸病黄家,但利其小便。,,至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒,凉营开窍为主;阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄。
    三、分证治疗
       (一)阳黄
       1.热重于湿证
       身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口子而苦,恶心呕吐便短少黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。
       证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。
       治法:清热通腑,利湿退黄。
       代表方:茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑,利湿退黄的作用,是治疗湿热黄疸的主方。
       常用药:茵陈蒿为清热利湿退黄之要药;栀子、大黄、黄柏,连翘、垂盆草、蒲公英。清热泻下;茯苓、滑石,车前草利湿清热,使邪从小便而去。
       如胁痛较甚,可加柴胡,郁金,川栋子、延胡索等疏肝理气止痛;如热毒内盛,心烦懊侬,可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用;如恶心呕吐,可加橘皮、竹茹、半夏等和胃
       身目俱黄,黄色不及前者鲜明,头重身困,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大
       .
       便溏垢,舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。
       证机概要:湿遏热伏,困阻中焦,胆汁不循常道。
       治法:利湿化浊运脾,佐以清热。
       代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较,前者作用在于利湿退黄,使湿从小便中去;后者作用在于利湿化浊,清热解毒,是湿热并冶的方剂。
       常用药:藿香,白蔻仁、陈皮芳香化浊,行气悦脾;茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。
       如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。
       本证湿重于热,湿为阴邪,黏腻难解,治法当以利湿化浊运脾为主,佐以清热,不可过用苦寒,以免脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如邪郁肌表,寒热头痛,宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,常用药如麻黄、藿香疏表化湿,连翘,赤小
       豆,生梓白皮清热利湿解毒,甘草和中。
       3.胆腑郁热证
       身目发黄,黄色鲜明,上腹,右胁胀闷疼痛,牵引肩背咽千,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,苔黄舌红,脉弦滑数。
       证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。
       治法:疏肝泄热,利胆退黄。
       身热不退,或寒热往来,口苦
       代表方:大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆,通腑泄热的作用,适用于肝胆失和,胃腑结
       常用药:柴胡、黄芩、半夏和解少阳,和胃降逆;大黄、枳实通腑泄热;郁金、佛手、
       茵陈、山栀疏肝利胆退黄;白芍,甘草缓急止痛。
       若砂石阻滞,可加金钱草,海金沙、玄明粉利胆化石陈皮和胃降逆。
       4.疫毒炽盛证(急黄)
       恶心呕逆明显,加厚朴、竹茹,
       发病急骤,黄疽迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,躁抽搐,或见衄血、便血,或肌肤瘀斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。
       证机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。
       神昏谵语
       治法:清热解毒,凉血开窍。
       代表方:《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄,凉营解毒,适用于湿热疫毒所致的急黄。
       常用药:犀角(用水牛角代)、黄连,栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参,丹皮清热凉
       血解毒;茵陈、土茯苓利湿清热退黄。
       如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍;如动风抽搐者,加用钩藤、石决明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以熄风止痉;如衄血,便血、肌昧瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血;如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前革,并另吞琥珀,蟋蟀,沉香粉,以通利小便。
       .
       (二)阴黄
       1.寒湿阻遏证身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。证机概要:中阳不振,寒湿滞留,治法:温中化湿,健脾和胃。
       脘腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不
       肝胆失于疏泄。
       代表方:茵陈术附汤加减。本方温化寒湿,用于寒湿阻滞之阴黄。常用药:附子、白术、干姜,温中健脾化湿;茵陈、茯苓、泽泻、猪苓,利湿退黄。若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和
       胃;若胁腹疼痛作胀,肝脾同病者,当酌加柴胡、香附以疏肝理气;若湿浊不清,气滞血结,胁下症结疼痛,腹部胀满,肤色苍黄或黧黑,可加服硝石矾石散,以化浊祛瘀软坚。
       2.脾虚湿滞证
       面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,肢软乏力,细。
       证机概要:黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。
       治法:健脾养血,利湿退黄。
       L、悸气短,大便溏薄,舌质淡苔薄,脉濡
       代表方:黄芪建中汤加减。本方可温中补虚,调养气血,适用于气血亏虚,脾胃虚寒之
       常用药:黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中;当归,白芍、甘草、大枣补养气血;茵
       陈,茯苓利湿退黄。
       如气虚乏力明显者,应重用黄芪,并加党参,以增强补气作用;畏寒,肢冷,宜加附子温阳祛寒;心悸不宁,脉细而弱者,加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。
       舌淡者
       (三)黄疽消退后的调治 .
       黄疸消退,有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至转成症积、鼓胀。因此,黄疸消退后,仍须根据病情继续调治。
       1.湿热留恋证脘痞腹胀,胁肋隐痛证机概要:湿热留恋治法:清热利湿。
       饮食减少,口中干苫,小便黄赤,苔腻,脉濡数。余邪未清。
       代表方:茵陈四苓散加减。常用药:茵陈,黄芩、黄柏清热化湿;茯苓,泽泻,车前草淡渗分利;苍术,苏梗,
       皮化湿行气宽中。
       2.肝脾不调证
       脘腹痞闷,肢倦乏力,
       证机概要:肝脾不调,
       胁肋隐痛不适,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦。疏运失职。
       治法:调和肝脾,理气助运。
       代表方:柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气,用于肝脾气滞者;后方偏重于调养肝脾,用于肝血不足,脾气亏虚者。
       常用药:当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝;党参,白术、茯苓、山药益气健脾;陈皮、山楂、麦芽理气助运。
       3.气滞血瘀证
       胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉
       证机概要:气滞血瘀,积块留着。治法:疏肝理气,活血化瘀。代表方:逍遥散合鳖甲煎丸。常用药:柴胡、枳壳,香附疏肝理气;
       鳖甲煎丸,以软坚消积。

检查建议

相关检查

    血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度,结合胆红素,非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸,总胆红素,结合胆红素增高见于阻塞性黄疸,而三者均增高见于肝细胞性黄疽。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外,肝功能、肝炎病毒指标,B超,CT,M刚、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。

患者指导

预防调护

    当归、赤芍、丹参、桃仁,莪术活血化瘀。并服
    黄疸与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预防。在饮食方面,要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮食节制,勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离30—45天,并注意餐具消毒,防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途径传染。注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正气损伤,体质虚弱,邪气乘袭。有传染性的黄疽病流行期间,可进行预防服药,可用茵陈蒿30克,生甘草6克,或决明子15克,贯众15克,生甘草10克,或茵陈蒿30克,风尾草15克,水煎,连服3—7日。
    关于本病的调护,在发病初期,应卧床休息,急黄患者须绝对卧床,恢复期和转为慢性久病患者,可适当参加体育活动,如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅,肝气条达,有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食,以补脾益肝;禁食辛热、油腻,酒辣之品,防止助湿生热,碍脾运化。密切观察脉证变化,若出现黄疽加深,或出现斑疹吐衄,神昏痉厥,应考虑热毒耗阴动血,邪犯心肝,属病情恶化之兆;如出现脉象微弱欲绝,或散乱无根,神志恍惚,烦躁不安,为正气欲脱之征象,均须及时救治。

诊断依据

诊查要点

    一、 诊断依据
       1. 目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。
       2. 常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。
       3.常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛,症积等病史
    二、 病证鉴别
       黄疸与痿黄
       黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关;其病机为湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢;其主症为身黄,目黄,小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关;其病机为脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养;其主症为肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便溏等症状。
       2.阳黄与阴黄
       临证应根据黄疽的色泽,并结合症状,病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明,发病急,病程短,常伴身热,口干苦,舌苔黄腻,脉象弦数。急黄为阳黄之重症,病情急骤,疽色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗,病程长,病势缓,常伴纳少,乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。
    三、相关检查
       血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度,结合胆红素,非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸,总胆红素,结合胆红素增高见于阻塞性黄疸,而三者均增高见于肝细胞性黄疽。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外,肝功能、肝炎病毒指标,B超,CT,M刚、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。