疾病详情
定义 鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》篇载： “鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”较详细地描述了鼓胀的临床特征。 《灵枢·胀沦》所列“五脏六腑胀”，即寓有本病最早的分类意义。有关本病的病因病机，《素问·阴阳应象大论》认为是“浊气在上”。《素问·腹中论》记载： “有病心腹满，旦食则不能暮食，……名曰鼓胀，……治之以鸡矢醴。……其时有复发者何也?此饮食不节，故时有病也”。《金匮要略·水气病脉证并治》篇之肝水、脾水，肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”。 《诸病源候论·水症候》提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。《丹溪心法·鼓胀》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。后世医家续有阐发，其名称亦多不同。明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”明·戴思恭称本病为“蛊胀”、“膨脖”、“蜘蛛蛊”。如《证治要诀·蛊胀》篇说：“盖蛊与臌同，以言其急实如鼓，……俗称之为膨脖，又谓之蜘蛛病”。明·张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”，《景岳全书·气分诸胀论治》篇说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀”。他认为鼓胀的形成与情志、劳欲、饮食等有关，指出“少年纵酒无节，多成水鼓”，并提出“治胀当辨虚实”。明·李梃提出本病的治疗法则，《医学入门·鼓胀》说：“凡胀初起是气，久则成水，……冶胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。喻嘉言《医门法律·胀病论》认识到症积日久可致鼓胀， “凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根”。唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。各家针对不同病理因素提出其分类有气、血，水、虫多端。
根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性，营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。至于其它疾病出现的腹水，如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合鼓胀特征者，亦可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。
病因病机 鼓胀病因比较复杂，概言之，有酒食不节、情志刺激、虫毒感染形成本病的机理，主要在于肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中。
一、病因
病后续发四个方面。
1．酒食不节
如嗜酒过度，或恣食甘肥厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成鼓胀。
2．情志刺激
忧思郁怒，伤及肝脾。肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻。肝气横逆伐脾胃，脾运失健，则水湿内停，气、血、水壅结而成鼓胀。
3．虫毒感染
多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，形成症积；气滞络瘀，清浊相混，水液停聚，乃成鼓胀。此即《渚病源候论》所称的“水毒”、 “水蛊”之类。
4．病后续发
凡因它病损伤肝脾，导致肝失疏泄，脾失健运者，均有续发鼓胀的可能。如黄疸日久，湿邪(湿热或寒湿)蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；或症积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水
湿停留等，均可形成鼓胀。
二、病机
鼓胀的形成虽有上述种种因素，但其基本病理变化总属肝、脾，肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿，水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌。故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水
裹、气结、血瘀。”气，血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。
病理性质总属本虚标实。初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为相因乃致
气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阳虚水停，故后期以虚为主。至此因肝，脾，肾三脏俱虚，运行蒸化水湿的功能更差，气滞、水停，血瘀三者错杂为患，壅结更甚，其胀日重，由于邪愈盛而正愈虚，故本虚标实，更为错综复杂，病势日益深重。
由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血÷水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。若病在早期，正虚不著，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。如延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化。如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变
诊查要点 一、诊断依据
终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。
1．初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。
2．常伴乏力、纳差，尿少及齿衄，鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄，黄疸，手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
3．本病常有酒食不节、情志内伤，虫毒感染或黄疸，胁痛、症积等病史。
二、病证鉴别
重．鼓胀与水肿
鼓胀主要为肝，脾，肾受损，气，血，水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等：水肿上要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色咣白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹
2．气臌、水臌与血臌
腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血，水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。
三、相关检查
下篇 各论 第四章 肝胆病证
鼓胀为腹内积水，可用超声波探测腹水，了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出
液和痊三液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶，化学物质测定，均为辅助诊断手段。鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切，常由病毒性肝炎所致，血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴，皮内试验，环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。肝功能、B超，cT、M刚、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道，胃底静脉曲张的情况。
辨证论治 一、辨证要点
本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀，
湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。
二、治疗原则
标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之
法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾
法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实
泻实不忘虚。
三、证治分类
1．气滞湿阻证腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛舌苔薄白腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾运不健治法：疏肝理气，运脾利湿。
饮食减少，食后胀甚，得嗳气，矢气稍减，小便短
湿浊中阻。
代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。
常用药：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气；川芎、白芍养血和血；苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀；茯苓，猪苓利水渗湿。
胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋畅气机；如尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参，附片、干姜，川椒以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。
中医内科学
2．水湿困脾证 ·腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困
倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。
治法：温中健脾，行气利水。
代表方：实脾饮加减。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用之肿胀。
适用于脾阳不振，寒湿内盛
常用药：白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿；连皮茯苓、泽泻利水渗湿。
浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、．猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络；如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾
益气利水。
3．水热蕴结证
腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。
治法：清热利湿，攻下逐水。
目，皮肤发黄，小便赤涩，大便
代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。
常用药：茵陈、金钱草、山栀．黄柏清化湿热；苍术，厚朴、砂仁行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。
热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)行水利窍；如腹部胀急殊甚i大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。
4．瘀结水留证
脘腹坚满，青筋显露，胁下症结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。
证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。
治法：活血化瘀，行气利水。
代表方：调营饮加减。本方活血化瘀，行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。
常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。
胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消症；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血；如病势恶化，大量吐血、下血，
或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱而急救之。
下篇 各论 第四章 肝胆病证· 299
5．阳虚水盛证腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈咣白小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。
脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮
代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健
脾，化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。
常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、
车前子利水消胀。 ．
偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁，扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾
等，以温补肾阳。
6．阴虚水停证
腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。
治法：滋肾柔肝，养阴利水。
L，烦失眠，时或鼻衄，牙龈出
代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，口干等症；后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌红苔少之症。
常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓，玉米须淡渗利湿。
低热，
泽泻、
津伤口千明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮以行气消胀；兼有潮热，烦躁，酌加地骨皮、白薇、栀子以清虚热；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节，仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红，宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴
潜阳；湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。
附：变证
鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。
亚．大出血
骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七，仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证”节互参。
下篇 各论 第四章 肝胆病证
子粉，每次吞服1．5—3克，每天1—2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3—6克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3—5克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末，芫花，甘遂，大戟等份，装胶囊，每服1．5—3克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2—3天为一疗程，必要时停3—5天后再用。临床使用注意事项：①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。③明确禁忌症：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。
2．注意祛邪与扶正药物的配合：本病患者腹胀腹大，气、血、水壅塞，治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚，在使用行气、活血，利水、攻逐等法时，又常需配合扶正药物。临证还可根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。
3．鼓胀“阳虚易治，阴虚难凋”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之晶，如沙参、麦冬、楮实子、干地黄，芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝
或附子)，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。
4．腹水消退后仍须调治：经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，理，以巩固疗效。
气滞血络不进行善后调
5．鼓胀危重症宜中西医结合及时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或伴有感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。
医案选读 病案一
某。停饮吐水，水湿由脾而至胃，胃不降则便溲不行，水由内腑泛滥肌肤，腹膨足肿，脐突青筋。决水之后，消而复肿，又加喘急，谷少神疲，小便不利，症势极重。姑拟肃肺分
东洋参 半夏 黑丑 琥珀 茯苓 炒千姜 赤小豆 陈皮 泽泻 椒目 镑沉香 冬
二诊：胸腹内胀较松，已能纳谷，小溲稍利，喘疾亦平，似有转机。宗前法进治，不再反复乃佳。
东洋参 半夏 泽泻 陈皮 川革藓 西琥珀 沉香 牛膝 赤小豆 椒目 冬瓜皮子生姜皮 黑丑
三诊：胸腹腰胁胀势稍松，少腹依然膨硬，胁痛足酸，二便不畅，幸内腑胀松，饮食渐
中医内科学
增。还宜分消主治。
归须 冬葵子江枳壳 陈瓢子
(单书健等编著
病案二
黑丑 郁李仁 防己 赤小豆 青皮 牛膝 延胡索 大腹皮 桃仁
古今名医临证金鉴·黄疸胁痛鼓胀卷．中国中医药出版社．1999)
汪某，男，44岁。发热历半月始退，而腹部亦随之逐渐胀大。近来自汗多，纳谷不香，尿少，腹胀，头昏，大便秘结，每周仅2-3次，睡眠差，脉细弦，苔光剥，舌紫红，舌上和口腔满布糜点。诊为阴虚湿稽，浮火上炎。遂予生地12g，玄参15卧北沙参10g，麦冬6g，木通3g，玉米须15g，路路通10g，车前子15g(包煎)，淡竹叶15g，白茅根30扣5剂后，小便量增多，腹胀减轻，但仍有肝区疼痛，纳谷欠香，头昏，乏力，睡眠不熟，大便转为日行一次，自汗尚多，手足心热，脉弦细而数，口舌糜点已脱，舌质紫红，有瘀斑。诊为阴伤未复，水湿稽留。从原方去玄参，加五味子3g，黑料豆30g，楮实子12g，泽兰10eo 10
剂后一直以上方稍作加减进治，患者服药并无间断，3月后症状已近消失。
(朱世楷等整理．邹良材肝病诊疗经验·医案医话选．江苏科学技术出版社．1983)
病案三
丁某，男，43岁。胁痛3年，腹鼓胀而满3月，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣辘辘，肢冷便溏，小便短少，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。
处方：桂枝10g 生麻黄6g 生姜10g 甘草6g 大枣6枚 细辛6g 熟附子10g 丹参30g 白术10g 三棱6g
服药30剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。
(陈明等编著．刘渡舟临证验案精选·鼓胀．学苑出版社。1996)
[文献摘要]
《金匮要略·水气病脉证并治》：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”
《诸病源候论·水蛊候》：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤黧黑，如似肿状，名水蛊也。”
《丹溪心法·鼓胀》：“鼓胀又名单臌……如因有故蓄血而腹胀着，宜抵当丸下死血。……
七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰膨胀是也，以其外虽坚满，中空无物，有似于鼓。其病胶固，难以治疗。又名曰蛊，若虫侵蚀之义。珪宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患；滋肾水以制火，使肺得清化。……医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤
《景岳全书·肿胀》：“少年纵酒无节，多成水臌。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同类，故直走血分，……扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也。”
下篇 各论 第四章 肝胆病证
《张氏医通·腹满》：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。……蓄血成臌，腹上青筋见，或手足有红缕赤痕。”
处置建议
辨证论治 一、辨证要点
本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀，
湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。
二、治疗原则
标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之
法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾
法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实
泻实不忘虚。
三、证治分类
1．气滞湿阻证腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛舌苔薄白腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾运不健治法：疏肝理气，运脾利湿。
饮食减少，食后胀甚，得嗳气，矢气稍减，小便短
湿浊中阻。
代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。
常用药：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气；川芎、白芍养血和血；苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀；茯苓，猪苓利水渗湿。
胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋畅气机；如尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参，附片、干姜，川椒以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。
中医内科学
2．水湿困脾证 ·腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困
倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。
治法：温中健脾，行气利水。
代表方：实脾饮加减。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用之肿胀。
适用于脾阳不振，寒湿内盛
常用药：白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿；连皮茯苓、泽泻利水渗湿。
浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、．猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络；如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾
益气利水。
3．水热蕴结证
腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。
治法：清热利湿，攻下逐水。
目，皮肤发黄，小便赤涩，大便
代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。
常用药：茵陈、金钱草、山栀．黄柏清化湿热；苍术，厚朴、砂仁行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。
热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)行水利窍；如腹部胀急殊甚i大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。
4．瘀结水留证
脘腹坚满，青筋显露，胁下症结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。
证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。
治法：活血化瘀，行气利水。
代表方：调营饮加减。本方活血化瘀，行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。
常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。
胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消症；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血；如病势恶化，大量吐血、下血，
或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱而急救之。
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5．阳虚水盛证腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈咣白小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。
脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮
代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健
脾，化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。
常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、
车前子利水消胀。 ．
偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁，扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾
等，以温补肾阳。
6．阴虚水停证
腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。
治法：滋肾柔肝，养阴利水。
L，烦失眠，时或鼻衄，牙龈出
代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，口干等症；后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌红苔少之症。
常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓，玉米须淡渗利湿。
低热，
泽泻、
津伤口千明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮以行气消胀；兼有潮热，烦躁，酌加地骨皮、白薇、栀子以清虚热；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节，仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红，宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴
潜阳；湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。
附：变证
鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。
亚．大出血
骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七，仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证”节互参。
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子粉，每次吞服1．5—3克，每天1—2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3—6克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3—5克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末，芫花，甘遂，大戟等份，装胶囊，每服1．5—3克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2—3天为一疗程，必要时停3—5天后再用。临床使用注意事项：①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。③明确禁忌症：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。
2．注意祛邪与扶正药物的配合：本病患者腹胀腹大，气、血、水壅塞，治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚，在使用行气、活血，利水、攻逐等法时，又常需配合扶正药物。临证还可根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。
3．鼓胀“阳虚易治，阴虚难凋”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之晶，如沙参、麦冬、楮实子、干地黄，芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝
或附子)，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。
4．腹水消退后仍须调治：经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，理，以巩固疗效。
气滞血络不进行善后调
5．鼓胀危重症宜中西医结合及时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或伴有感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。
诊断依据
诊查要点 一、诊断依据
终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。
1．初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。
2．常伴乏力、纳差，尿少及齿衄，鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄，黄疸，手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
3．本病常有酒食不节、情志内伤，虫毒感染或黄疸，胁痛、症积等病史。
二、病证鉴别
重．鼓胀与水肿
鼓胀主要为肝，脾，肾受损，气，血，水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等：水肿上要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色咣白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹
2．气臌、水臌与血臌
腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血，水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。
三、相关检查
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鼓胀为腹内积水，可用超声波探测腹水，了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出
液和痊三液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶，化学物质测定，均为辅助诊断手段。鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切，常由病毒性肝炎所致，血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴，皮内试验，环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。肝功能、B超，cT、M刚、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道，胃底静脉曲张的情况。
