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肺炎球菌肺炎 按疾病找医生

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起,占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变,患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用,临床上症状轻或不典型病较为多见。

英文名: feiyanqiujunfeiyan
发病部位:
就诊科室: 中医呼吸科
症状: 寒战,高热,胸痛,咳嗽,血痰
多发人群:
治疗手段:
并发疾病: 脓胸
是否遗传:
是否传染:
病理知识

疾病详情

概述

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起,占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变,患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用,临床上症状轻或不典型病较为多见。

病因

肺炎球菌为革兰阳性球菌,常成对(肺炎双球菌)或呈链状排列(肺炎链球菌),这些细菌为上呼吸道正常菌群,只有当免疫力降低时方始致病。发病以冬季和初春为多,吸烟者、痴呆者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。

症状

患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史,半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。     

起病多急骤,有高热,半数伴寒战,体温在数小时内可以升到39-40℃,高峰在下午或傍晚,也可呈稽留热,与脉率相平行。患者感全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,可放射到肩部、腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,有时误诊为急腹症。     

肺炎病变早期体征不明显,年老和幼儿患者,以及继发于其它疾病时,临床表现常不典型。

并发症

严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎,有时伴有成人呼吸窘迫综合征和/或脓毒性休克.胸部X线检查可发现约25%的病人有胸膜渗出,且仅1%左右的病人有脓胸.有些病人产生病变邻近部位的感染(如脓胸或化脓性心包炎).菌血症可造成肺以外的感染病灶,包括脓毒性关节炎,心内膜炎,脑膜炎及腹膜炎(腹水病人).有些病人出现肺部重复感染,表现为在治疗过程中,暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化.

临床表现

患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史,半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。起病多急骤,有高热,半数伴寒战,体温在数小时内可以升到39-40℃,高峰在下午或傍晚,也可呈稽留热,与脉率相平行。患者感全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,可放射到肩部、腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,有时误诊为急腹症。

患者呈急病容,面颊绯红,皮肤干燥。口角和鼻周可出现单纯性疱疹。当肺炎广泛,通气/血流比例减低,出现低氧血症,表现为气急、紫绀,有败血症者,皮肤和粘膜可有出血点;巩膜黄染;颈有阻力提示可能累及脑膜。心率增快,有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼吸音减

肺炎球菌肺炎低和胸膜摩擦音。且实变时有典型的体征,如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音,重症可伴肠胀气,上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周。严重感染可伴发休克、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征和神经症状,如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等,须密切观察,积极救治。

当人体对荚膜抗原产生足够的特异性抗体时,二者结合,在补体参与下,有利于吞噬细胞对细菌的吞噬。发病第5-10天时,发热可以自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗菌药物可使体温在1-3天内恢复正常,病人顿觉症状消失,逐渐恢复健康。肺炎病变早期体征不明显,年老和幼儿患者,以及继发于其它疾病时,临床表现常不典型。

临床特点

肺炎杆菌肺炎又叫克雷白杆菌肺炎,病死率较高。正常人上呼吸道可带有克雷白杆菌,在人体免疫功能低下,如流感、结核、慢性支气管扩张,或近期使用青霉素等易诱发本病。该病临床表现有如下特点:

(1)起病急骤,迅速出现呼吸困难甚至呼吸衰竭。

(2)有咳嗽,年长儿有大量粘稠血性痰(呈砖红色胶冻样、粘稠、不臭),但婴幼儿少见。由于气道被粘液梗阻,肺部体征较少或完全缺乏。

(3)病情发展迅速、极为严重,常呈中毒性休克状态,如面色发灰、四肢发凉、嗜睡、昏迷甚至死亡。

(4)并发症:肺脓肿最常见,其次为脓胸、胸膜肥厚。

(5)X线胸片:肺段或大叶性致密实变阴影,其边缘往往膨胀凸出,并可迅速发展到邻近肺段,以上叶后段及下叶尖段较多见。

治疗本病的首选抗生素为氨基糖甙类和头孢菌素类。氨基糖甙类可选用丁胺卡那霉素素10~15mg/kg·日,加入5%~10%葡萄糖中静点;头孢菌素类可选用头孢噻肟钠50 ~150m g/kg·日,入液中静点,同时可采用支持疗法及对症治疗。

处置建议

治疗

一、抗菌药物治疗。        

一经诊断应立即开始抗生素治疗,不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎,青霉素G为首选。亦可用林可霉素每日2g静脉滴注;重症患者还可其他头孢菌素,如头孢噻吩,头孢唑啉;氟喹诺酮类药物,如氧氟沙星;环丙沙星。抗菌药物疗程一般为5-7天,或在退热后3天停药。

二、支持疗法。     

病人应卧床休息,注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入,观测呼吸、心率、血压及尿量,注意可能发生的休克。有明显胸痛,可给少量止痛剂,如可待因15mg可予缓解。不用阿斯匹林或其他退热剂,以免大量出汗,脱水,引起临床判断错误。鼓励饮水每日1-2L。中等或重症患者应给氧。

三、并发症的处理。

四、感染性休克的治疗。

抗生素的治疗

对青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素G是首选药物.非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg,每6小时1次.对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射,每4~6小时1次.

约25%的肺炎球菌对青霉素耐药.在美国,临床上分离的菌株中,青霉素相对或高度耐药率为15%~30%,而在世界其他地区,特别是西班牙,日本,以色列,南非和西欧,耐药率更高.许多青霉素耐药菌株对其他抗生素同样耐药.含1μg苯唑青霉素的平皿适用于检测耐药菌株.抑菌圈≤19mm的分离物应再采用肉汤稀释剂检测.对高度耐药菌株的治疗,应根据体外药敏试验.大剂量青霉素,头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效.新一代喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星,司帕沙星,格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物,也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物.万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物,对所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物.

其他有效的药物包括头孢霉素类,红霉素和克林霉素.四环素抗肺炎球菌效果的可靠性较差,病情严重的病人不应使用.口服用药包括红霉素或林可霉素300mg,每6小时1次.胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射,每6小时1次;头孢曲松1~2g静脉注射,每12小时1次;头孢唑啉500mg静脉注射,每8小时1次,红霉素0.5~1g静脉注射,每6小时1次;或克林霉素300~600mg静脉注射,每6~8小时1次.除头孢噻肟和头孢曲松外,大多数第三代头孢霉素对肺炎球菌相对无抗菌活性.

如疑有脑膜炎时,病人应给予头孢噻肟2g静脉注射,每4~6小时1次或头孢曲松1~2g静脉注射,每12小时1次,同时给予万古霉素1g静脉注射,每12小时1次,加用或不加用利福平600mg/d口服,直至知道药敏结果.对脓胸病人,除给予抗生素外,治疗应包括适当引流.

用药建议

抗菌药物治疗

一经诊断应立即开始抗生素治疗,不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎,青霉素G为首选。用药剂量及途径视病情之轻重、有无不良征兆和并发症而定。对于成年轻症患者,用80万单位每日肌注3次,或者普鲁卡因青霉素每12小时肌注60万单位。稍重,则宜240万-480万单位青霉素G静脉滴注,每6小时一次。重症及并发胸膜炎时,可加至每日1000万-3000万单位,均分4次静脉滴注;滴注时每次量尽可能在一小时内滴完,以便产生有效血浓度。如患者对青霉素过敏,轻症可用红霉素,每日2g,分4次口服,或每日1.5g静脉滴注;亦可用林可霉素每日2g口服、肌注或静脉滴注;好转后可口服SMZ-TMP,每日2次,每次2片,或头孢氨苄、头孢拉定0.5g,每6小时一次。重症患者还可改用其他第一代或第二代头孢菌素,如头孢噻吩,每日2-6g,分3次肌注或静脉注射,头孢唑啉每日2-4g,分2次静脉滴注或肌注。但头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏性,用药前宜作皮肤过敏试验。氟喹诺酮类药物,如氧氟沙星,每日0.2-0.6g,分2次口服;环丙沙星0.25g或0.5g,日服2次,或0.2g每日2次静脉滴注。口服方法,也甚有效。

抗菌药物疗程一般为5-7天,或在退热后3天停药。

检查建议

检查

血常规:白细胞计数多数在10-30×109/L,中性粒细胞多在80%以上。

痰涂片检查:有大量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌。

痰培养:在24-48h可以确定病原体。

X线检查:近年来典型的X线片已较少见。

患者指导

预防

肺炎球菌肺炎为细菌性肺炎最常见的。近年由于抗生素广泛应用,临床上以轻型或不典型者为常见。多数预后良好,经合理治疗2周左右多可康复。但年老体弱、原有慢性疾病、病情严重并发休克者预后较差。因此须注意预防上呼吸道感染,加强耐寒锻炼;避免淋雨受寒、醉酒、过度疲劳等诱因;积极治疗原发病,如慢性心肺疾病、慢性肝病、糖尿病和口咽部疾病等,可预防肺炎的发生。

诊断依据

诊断和鉴别诊断

有典型症状、体征的病例,再经胸部x线检查,不难诊断。肺炎病变早期体征不明显,年老和幼儿患者,以及继发于其它疾病时,临床表现常不典型,可与以下疾病相混淆:

一、干酪性肺炎

急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似,x线亦有肺实变,但结核病常有低热乏力,痰中容易找到结核菌。x线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,历久不消散,且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3-5天,体温多能恢复正常,肺内炎症也较快吸收。

二、其他病原体引的肺炎

葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者,多为院内继发感染。痰和(或)血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据。病毒和支原体肺炎一般病情较轻,白细胞常无明显增加,临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

三、急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随着病程的发展,大量脓臭痰为肺脓肿的特征,致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。x线显示脓腔和液平,较易鉴别。

四、肺癌

少数周围型肺癌x线影像颇似肺部炎症。但一般不发热或仅有低热,周围血白细胞计数不高,痰中找到癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或者伴发肺门淋巴结肿大,肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散,或者消散后又复出现者,尤其是年龄较大的病人,要注意观察,有时需x线体层摄片,ct、mri检查,痰脱落细胞和纤支镜检查等,以免耽误诊断。

五、其他疾病

肺炎伴有胸痛时,需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。胸腔积液体征和x线有其特征。肺梗塞有静脉血栓形成的基础,咯血较多见,很少出现口角疱疹。下叶肺炎有时出现腹部症状,应以x线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。