疾病详情
定义 水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面，眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。
本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。《灵枢·水胀》对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”至于其病因病机，《素问·水热穴沦》指出：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，传为跗肿”。 “故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。可见在《内经》时代，对水肿病的发病已认识到与肺，脾，肾有关。对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出“平治与权衡，去菀陈整……开鬼门，洁净府”的治疗原则，这一原则，一直沿用至今。汉代张仲景对水肿的分类较《内经》更为详细，在《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。如其描述风水脉证： “寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水。”该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水，脾水，肾水。在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”唐代孙思邈对于水肿的认识续有阐发，在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐，并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑，是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三，腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了宝贵经验。唐代以后，对水肿的分类、论治继有发展。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。《济生方·水肿门》说：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腹多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腹多闭。”这一分类法，区分了虚实两类不同性质的水肿，为其后水肿病的临床辨证奠定了基础。对于水肿的治疗，严用和又倡导温脾暖肾之法，在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。此后，《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。明代李梃《医学入门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说，对水肿的认识日趋成熟。
水肿在西医学中是多种疾病的一个症状，包括肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。本节论及的水肿主要以肾性水肿为主，包括急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。肝性水肿，是以腹水为主症，属于鼓胀范畴。心性水肿常以心悸、胸痛，气急为主症，可以参照心悸、喘证等节，并结合本节内容，辨证施治。其它水肿的辨治，可以参照本节内容辨治。
病因病机 水肿一证，其病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足，久病劳倦，形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。
一、病因
１．风邪袭表
风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为
水肿。此即《景岳全书·肿胀》篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”
2．疮毒内犯
肌肤患痈疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。《济生方·水肿》云：“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿。”正是指这种病因而言。
3．外感水湿
久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。正如《医宗金鉴·水气病脉证》曰：“皮水，外无表证，内有水湿
4．饮食不节
过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；或因生活饥馑，营养不足，脾气失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿壅滞，发为水肿。如《景岳全书·水肿》篇所言：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致。”
5．禀赋不足，久病劳倦先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦纵欲无节，生育过多，久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。
二、病机
水不自行，赖气以动，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现。具体而言，水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。其病位在肺，脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪，水湿、疮毒、瘀血。肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。脾主运化，有布散水精的功能。外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失转输，水湿内停，乃成水肿。肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。诚如《景岳全书·肿胀》篇指出： “凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”
由于致病因素及体质的差异，水肿的病理性质有阴水，阳水之分，并可相互转换或夹杂。阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂．多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水的证候，而成本虚标实之证。其次，水肿各证之间亦互有联系。阳水的风水相搏之证，若风去湿留，可转化为水湿浸渍证。
水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化之不同。湿从寒化，寒湿伤及脾阳，则变为脾阳不振之证，甚者脾虚及肾，又可成为肾阳虚衰之证。湿从热化，可转为湿热壅盛之证。湿热伤阴，则可表现为肝肾阴虚之证。此外，肾阳虚衰，阳损及阴，又可导致阴阳两虚之证。最后，水肿各证，日久不退，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。
水肿转归，一般而言，阳水易消，阴水难治。阳水患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，治疗及时，则病可向愈乙此外，因生活饥馑、饮食不足所致水肿，在饮食条件改善后，水肿也可望治愈。若先天禀赋不足，或它病久病，或得病之后拖延失治，导致正气大亏，肺、脾、肾三脏功能严重受损，后期还可影响到心、肝，则难向愈。若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌心犯肺之重证。若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关格。若肺失通调，脾失健运，肾失开阖，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢，则可兼见眩晕之证。
诊查要点 一、诊断要点
1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
2．轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏澹语等危象。
3．可有乳蛾、心悸，疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
二、病证鉴别
1．水肿与鼓胀二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露
四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色咣白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺，脾，肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。
2．水肿阳水和阴水
水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短，《金匮要略》之风水、皮水多属此类。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长，《金匮要略》之正水，石水多属此类。
三、相关检查
水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能(包括血浆蛋白)，心电图，肝肾B超。如怀疑心性水肿可再查心脏超声，胸片，明确心功能级别。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量，蛋白电泳，血脂，补体C３、C４及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。此外可查Ｔ3，T4及TSH以排除黏液性水肿。
辨证论治 一、辨证要点
水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑，在肺，脾，肾，心之差异。最后，对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。
二、治疗原则
发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗，利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正
各论 第五章 肾系病征为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴，活血，祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，先攻后补，或攻补兼施。
三、证治分类
(一)阳水
1．风水相搏证
眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等偏于风热者．伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔
代表方：越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效，主治风水夹热之水肿证。
常用药：麻黄、杏仁，防风，浮萍疏风宣肺；白术，茯苓，泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮，黄芩清热宣肺。
风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝，防风祛风散寒；若风热偏盛，可加连翘、桔梗，板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。
2．湿毒侵淫证
眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿，治风水在表之水肿；后
方清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。
常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；银花，野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛加白鲜皮，地肤子；血热而红肿，加丹皮，赤芍；大便不通，加大黄，芒硝；症见尿尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花。
3．水湿浸渍证
全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻脉沉缓，起病缓慢，病程较长。
证机概要：寒湿伤及脾阳，水湿不化
治法：健脾化湿，通阳利水。
代表方：五皮饮合胃苓汤。前方利水消肿，理气健脾制外泛之水湿，后方祛湿和胃，行气利水除内胜之水湿。二方合用消内外之水湿。
常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水，白术、茯苓健牌化湿，苍术、厚朴燥湿健脾，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水。若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。 软弱，与上述水肿不同。此由脾气虚弱，气失舒展，不能运化水湿所致。治宜益气健脾，行气化湿，不宜分利伤气，可用参苓白术散加减。浮肿甚，大便溏薄，可加黄芪、桂枝益气通阳，或加补骨脂、附于温肾助阳。并适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐，作为辅助治疗，多可调治而愈。
４．肾阳衰微证
水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔
脉沉细或沉迟无力。证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。
主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳为主，方用右归丸加减。病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢困者，加鳖甲，牡蛎、杜仲，桑寄生、野菊花，夏枯草。如病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，证见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。
５．瘀水互结证
水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿或伴血尿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰
部刺痛，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利
治法：活血祛瘀，化气行水。
代表方：桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀，后方通阳行水，适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病之患者。
常用药：当归、赤芍、川芎、丹参养血活血；益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络；桂枝、附子通阳化气；茯苓，泽泻、车前子利水消肿。
全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目，泽兰以逐瘀泻肺；如见腰膝酸软，神疲乏力，乃为脾肾亏虚之象，可合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿；对气阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。
对于久病水肿者，虽无明显瘀阻之象，临床上亦常合用益母草，泽兰、桃仁、红花等药，以加强利尿消肿的效果。
预防调护 1．避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素，为防止风邪外袭，病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通气，经常用食醋熏蒸，或用艾叶消毒香焚点，进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚，应参加体育锻炼，常服玉屏风散等，提高机体抗病能力。
2．防止水湿外侵。生活环境潮湿者，宜迁居干燥处，平时应避免冒雨涉水，或湿衣久穿不脱，以免湿邪外侵，造成水肿发生。
3．注意调摄饮食。水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食(每日食盐量3—4克)，肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。
4．保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤，皮肤绷紧，容易破损，此外，水肿病人长服肾上腺糖皮质激素，皮肤容易生痤疮，故在洗澡时防止擦伤皮肤，避免抓搔肌肤，以免皮肤感染。对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持千燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重水肿的病情。
5．每日记录水液的出入量。水肿期间，应严格记录出入量，每日测量体重，以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500毫升寸，要警惕癃闭的发生。
6．坚持治疗，定期随访。水肿患者若已治愈，仍应长期随访，定期复查。若脏气已伤，
未能治愈，必须长期治疗，以期延缓病情进展，保持相对健康，尽量带病延年。
7．劳逸结合，调畅情志。患者应起居有时，避免过度劳累，节制房事，凋摄情志立战胜疾病的信心。
结语 水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。病因有风邪袭表，疮毒内犯、外感水湿，饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。临床辨证以阴阳为纲，分清病因，病位，还须注意寒热、虚实的错杂与转化。治疗方法，阳水应发汗、利水、或攻逐，以祛邪为主，同时配合清热解毒、健脾理气等法；阴水当温肾健脾，以扶正为主，同时配以利水、养阴，活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施，须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用。各种冶法中尤应慎用攻逐法，以免伤正。一般而言，阳水易消，阴水难治。由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿，治疗得当，水肿可望治愈。若阴水日久，导致正气大亏，肺，脾、肾三脏功能严重受损，则难向愈，且常易转变为关格，癃闭，胸痹，心悸，眩晕等证。
临证备要 1．提高临诊辨证能力：水肿病证，病因繁杂，病理变化复杂多变，累及脏腑众多，因正确辨证尤为重要。掌握不同病因致病特点，以及不同脏腑病损的证候特征，有利于提下篇 各论 第五章 肾系病证
高临床辨证能力。一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍，猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；水肿日久，纳食不佳，四肢无力，苔腻身重者，病变部位多在脾；水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；水肿下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，甚则不能平卧者，病变部位多在心。对于几个病因夹杂，多个脏腑同病者，须结合病史及水肿病机传变规律综合分析。
2．正确使用攻下逐水法：攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈茎”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗．利水法无效，而确有当下之脉证者，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住寸机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。俟水退后，即行凋补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。
3．活血化瘀利水法的应用：水与血生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生。病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致水肿。水肿日久，水湿停积，一则久病人络，气机不利，血流不畅，成为瘀血。二则脏腑阳气受损，血失温运而滞留。反之，瘀血阻肺，不能通调水道，水蓄上焦，泛滥为肿。瘀血阻心，心阳不振，循行不利，亦可为肿。血瘀肝脾，脾之运化失健，肝之疏泄失常，水停中焦，发为水肿。瘀血在肾，肾之温煦失司，膀胱气化失调，可致水停下焦。可见，水蓄可病血，血结亦病水。对于此类水肿，单纯采用发汗、利水，行气，温阳之法，往往水肿难除，如化瘀得当，则水肿自消。因此对于瘀血之水肿，活血化瘀利水法，往往是提高水肿疗效的重要环节。临证选方，对湿热瘀积之水肿，可选用三妙丸合血府逐瘀汤，以清热利湿，祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿，可用麻黄附子细卒汤合桃红四物汤，以散寒除湿，逐瘀消肿。气虚阳微，瘀水交阻之水肿，用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪，以温阳益气，通瘀利水。肝肾阴虚之水肿，方用六味地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤，桑寄生，以滋阴养血，化瘀行水。现代药理研究显示：活血化瘀之中药具有扩张血管，改善微循环，增加肾血流量，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗体产生等作用，对于各种心脏病心衰，肝硬化、肾衰所致水肿，效果良好。
4．慎用肾毒性药物：水肿病久，脾肾多虚，分清泌浊功能失司，湿浊，水毒，瘀血内停，西医检查大多伴有肾功能下降。对于此类病人，若因治疗它病，而使用抗生素等药物时，须考虑到药物对肾脏的毒副作用，做到合理选择品种，合理调整剂量及用药时间，避免使用氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。此外，近年研究发现，含有马兜铃酸的中药，如马兜铃，关木通，木防己、益母草等亦有一定肾毒性，对水肿病人应避免大剂量、长时间使用，详见“癃闭”节。
5．及时治疗水肿的严重变证：水肿诸型，久治不愈，或误治失治，都可发展成脾肾衰败，或湿浊蕴结不泄，气机逆乱的各种严重变证。若不及时救治，均可危及生命。临证应不失时机，力挽危局。水肿的严重变证主要有：①水毒内阻，胃失和降：本证多由湿热壅塞及通降受阻发展而来。症见神昏嗜睡，泛恶呕吐，口有尿味，不思纳食，小便短少，甚或二便
不通，舌苔浊腻，脉细数。治宜通腑泄浊，和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。②水凌心肺，阳气衰微：本证多由阳虚水泛发展而来。症见心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖，脉沉细而数。治宜通阳泄浊，温振心阳。方用真武汤合黑锡丹。③虚风扰动，神明不守：本证是由肾精内竭、肝风内动发展而来。症见头晕头痛，步履漂浮，肢体微颤等。治宜熄风潜阳，补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。④邪毒内闭，元神涣散：本证多由各型阴水迁延不愈发展而来。症见神昏肢冷，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌红绛，苔焦黄，脉细数。治宜清热解毒，通窍泄浊。方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服，大黄煎液保留灌肠。
医案选读 病案一
薛二小姐 一诊 复病寒热渐退，面浮肢肿，大腹涨满，稍有咳嗽，舌苔微黄，脉象濡滑。因饮食不节，脾弱欠运，水谷之湿蕴于募原，水湿不得从膀胱下出也，还虑增剧。姑拟开鬼门，洁净府，使水湿内外分消。
川桂枝五分 炒黄芩八分 连皮苓四钱 地枯萝三钱 生熟苡仁各三钱 猪苓三钱福泽泻一钱五分 枯碧竹三钱 陈广皮一钱 大腹皮二钱 水炙桑皮二钱 光杏仁三钱淡姜皮五分 冬瓜子皮各三钱
二诊 复病寒热以退，面浮肢肿，胸闷纳少，舌苔灰黄，脉象濡数。因饮食不慎，湿热内阻，脾胃运化失常，今宜疏运分消。
清水豆卷四钱 连皮苓四钱 陈皮一钱 生熟苡仁各三钱 大腹皮二钱 通草八分 地枯萝三钱 枯碧竹三钱 杜赤豆一两 炒谷麦芽各三钱 冬瓜子皮各三钱
三诊 面浮肢肿，渐见轻减，胸闷，纳谷不香，蒂丁下坠。蕴湿痰热未除，肺胃肃运
无权，再拟肃运分消。
连皮苓四钱 生苡仁四钱 光杏仁三钱 大贝母三钱 甜甘草八分 泽泻一钱五分皮一钱 大腹皮二钱 藏青果一钱 水炙桑叶皮各一钱五分 冬瓜子皮各三钱
(沈仲理主编．丁甘仁临证医集·肿胀．上海中医药大学出版社．2000)
病案二
李某，男，42岁。1982年12月12日就诊，住院号60090。
患者于1982年2月因发热、咽痛后出现全身高度浮肿，24小时尿蛋白定量7．56g，血浆
蛋白浓度明显降低，白、球蛋白之比为1．2：2．1，诊断为慢性肾炎肾病型。外院用大量强的松、环磷酰胺、潘生丁、肝素、左旋咪唑等西药治疗近9个月，未能见效。乃于12月12日收住本院。患者面色无华，精神萎顿，胸闷腹胀，遍身高度水肿，按之没指，呼吸不利，难以平卧，腹胀大，叩之声实，阴囊呈高度水肿，伴有严重胸水、腹水征。舌质淡，脉沉细而涩。按气虚阳衰，水湿泛滥论治，并加用西药速尿、肝素等治疗，冀脾旺清升，阳运阴消。不料经治2周，水肿毫不减退，且伴恶心呕吐，食欲不振，血液检查3P试验呈强阳性，白、球蛋白之比为]．4：1．4，总胆固醇670吨％，尿纤维蛋白降解产物21弘g／nd，血液呈高凝状态。此乃气虚无力运行，血液凝涩成瘀，改用益气活血化瘀法，同时停用西药，观察疗各论 第五章 肾系病证
处方：黄芪30g，丹参30g，赤芍15g，桃仁20g，红花10g，川牛膝20g，益母草60g。另：水蛭粉4．5g，温开水送下，日服2次。
上方服3剂后水肿明显减退，1周后阴囊水肿消失，恶心，呕吐亦除，纳食渐增，复查尿纤维蛋白降解产物下降为10．7鹏／nd，24小时尿蛋白定量下降为4．45g，病情好转，于6月
9日出院，继续门诊治疗。
(田元祥等编．内科疾病名家验案评析·泌尿系统疾病中国中医药出版社．2000)
病案三
徐某，女，6岁半。初诊：1965年12月25日。
3个月前腹部生疮疖，继则面目浮肿，低热逗留。尿检有蛋白、红细胞，住某医院诊断为急性肾炎，治疗好转出院。不久，症状复又出现，于12月25日宋诊。当时食欲不振，小
便黄赤。
诊查：舌质偏绛，苔淡黄，脉细。尿检
辨证：疮毒内攻，湿热蕴于肾经而发。
治法：疏达清里，佐以渗利湿热。
红细胞(++)，白细胞
处方：净麻黄0．9g 连翘3g 饭赤豆(杵)12g 青蒿9g 炒生地4．5g 云茯苓9g 鲜芦根90g 玉米须15g 生草梢1．5g 血余炭(包)4．5g
二诊：12月30日。症状减轻，纳谷得增。守原意，原方生地改12so
三诊：1966年1月8日。精神好转，胃纳较香，小便转清，唯左侧乳蛾肿痛。尿检：红细胞少许，白细胞0—2。风热为患，冶以清咽解毒，渗利湿热为法。
处方：黑玄参4．5g 麦门冬9g 玉桔梗2．4g 炒牛蒡9g 济银花4．5g 生苡米4．5g南沙参9g 鲜芦根60g 荷叶4．5g 玉米须15g 血余炭(包)4．5g
上方凋治半月，症状消失，尿检正常。
(张小萍等编．中医内科医案精选·肾膀胱病证．上海中医药大学出版社．2001)
[文献摘要]
《素问·汤液醪醴论》： “平治于权衡，去菀陈茎，微动四肢，温衣，缨刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨
《金匮要略·水气病脉证并治》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水，其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如故，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”
《丹溪心法·水肿》：“水肿因脾虚不能制水，水溃妄行，当以参，术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”
《景岳全书·水肿》：“肿胀之病，原有内外之分。验之病情，则惟在气水二字足以尽之。故凡治此症者，不在气分，则在水分，能辨此二者而知其虚实，无余蕴矣。病在气分，则当以治气为主；病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者，当兼理气，以水行
气亦行也。此中玄妙，难以尽言。”
《医门法律·水肿》：“经谓之二阳结谓之消，三阴结谓之水。……三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以属之脾肺者，何耶?使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。唯脾肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也。是则脾肺之权，可不伸耶?然其权尤重于肾，，肾者，胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消，肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿。经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病，以脾、肺、肾为三纲矣，”
处置建议
辨证论治 一、辨证要点
水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑，在肺，脾，肾，心之差异。最后，对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。
二、治疗原则
发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗，利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正
各论 第五章 肾系病征为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴，活血，祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，先攻后补，或攻补兼施。
三、证治分类
(一)阳水
1．风水相搏证
眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等偏于风热者．伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔
代表方：越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效，主治风水夹热之水肿证。
常用药：麻黄、杏仁，防风，浮萍疏风宣肺；白术，茯苓，泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮，黄芩清热宣肺。
风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝，防风祛风散寒；若风热偏盛，可加连翘、桔梗，板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。
2．湿毒侵淫证
眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿，治风水在表之水肿；后
方清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。
常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；银花，野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛加白鲜皮，地肤子；血热而红肿，加丹皮，赤芍；大便不通，加大黄，芒硝；症见尿尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花。
3．水湿浸渍证
全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻脉沉缓，起病缓慢，病程较长。
证机概要：寒湿伤及脾阳，水湿不化
治法：健脾化湿，通阳利水。
代表方：五皮饮合胃苓汤。前方利水消肿，理气健脾制外泛之水湿，后方祛湿和胃，行气利水除内胜之水湿。二方合用消内外之水湿。
常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水，白术、茯苓健牌化湿，苍术、厚朴燥湿健脾，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水。若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。 软弱，与上述水肿不同。此由脾气虚弱，气失舒展，不能运化水湿所致。治宜益气健脾，行气化湿，不宜分利伤气，可用参苓白术散加减。浮肿甚，大便溏薄，可加黄芪、桂枝益气通阳，或加补骨脂、附于温肾助阳。并适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐，作为辅助治疗，多可调治而愈。
４．肾阳衰微证
水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔
脉沉细或沉迟无力。证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。
主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳为主，方用右归丸加减。病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢困者，加鳖甲，牡蛎、杜仲，桑寄生、野菊花，夏枯草。如病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，证见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。
５．瘀水互结证
水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿或伴血尿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰
部刺痛，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利
治法：活血祛瘀，化气行水。
代表方：桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀，后方通阳行水，适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病之患者。
常用药：当归、赤芍、川芎、丹参养血活血；益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络；桂枝、附子通阳化气；茯苓，泽泻、车前子利水消肿。
全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目，泽兰以逐瘀泻肺；如见腰膝酸软，神疲乏力，乃为脾肾亏虚之象，可合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿；对气阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。
对于久病水肿者，虽无明显瘀阻之象，临床上亦常合用益母草，泽兰、桃仁、红花等药，以加强利尿消肿的效果。
检查建议
相关检查 水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能(包括血浆蛋白)，心电图，肝肾B超。如怀疑心性水肿可再查心脏超声，胸片，明确心功能级别。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量，蛋白电泳，血脂，补体C３、C４及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。此外可查Ｔ3，T4及TSH以排除黏液性水肿。
患者指导
预防调护 1．避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素，为防止风邪外袭，病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通气，经常用食醋熏蒸，或用艾叶消毒香焚点，进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚，应参加体育锻炼，常服玉屏风散等，提高机体抗病能力。
2．防止水湿外侵。生活环境潮湿者，宜迁居干燥处，平时应避免冒雨涉水，或湿衣久穿不脱，以免湿邪外侵，造成水肿发生。
3．注意调摄饮食。水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食(每日食盐量3—4克)，肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。
4．保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤，皮肤绷紧，容易破损，此外，水肿病人长服肾上腺糖皮质激素，皮肤容易生痤疮，故在洗澡时防止擦伤皮肤，避免抓搔肌肤，以免皮肤感染。对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持千燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重水肿的病情。
5．每日记录水液的出入量。水肿期间，应严格记录出入量，每日测量体重，以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500毫升寸，要警惕癃闭的发生。
6．坚持治疗，定期随访。水肿患者若已治愈，仍应长期随访，定期复查。若脏气已伤，
未能治愈，必须长期治疗，以期延缓病情进展，保持相对健康，尽量带病延年。
7．劳逸结合，调畅情志。患者应起居有时，避免过度劳累，节制房事，凋摄情志立战胜疾病的信心。
诊断依据
诊查要点 一、诊断要点
1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
2．轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏澹语等危象。
3．可有乳蛾、心悸，疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
二、病证鉴别
1．水肿与鼓胀二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露
四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色咣白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺，脾，肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。
2．水肿阳水和阴水
水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短，《金匮要略》之风水、皮水多属此类。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长，《金匮要略》之正水，石水多属此类。
三、相关检查
水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能(包括血浆蛋白)，心电图，肝肾B超。如怀疑心性水肿可再查心脏超声，胸片，明确心功能级别。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量，蛋白电泳，血脂，补体C３、C４及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。此外可查Ｔ3，T4及TSH以排除黏液性水肿。
