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痰饮是指体内水液输布,运化失常,停积于某些部位的一类病证。痰,古通“淡”,是指水一类的可以“淡荡流动”的物质,饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。为此,古代所称的“淡饮”,“流饮”,实均指痰饮而言。

别名: 痰饮
英文名: tanyin
发病部位:
就诊科室: 中医内科
症状:
多发人群:
治疗手段:
并发疾病:
是否遗传:
是否传染:
病理知识

疾病详情

定义

    痰饮是指体内水液输布,运化失常,停积于某些部位的一类病证。痰,古通“淡”,是指水一类的可以“淡荡流动”的物质,饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。为此,古代所称的“淡饮”,“流饮”,实均指痰饮而言。
    《内经》无“痰”之证,而有“饮”、“饮积”之说。如《素间·经脉别论》曰:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通凋水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。,,论述了正常的水液代谢。《素问·至真要大论》说:“太阴在泉……湿淫所胜……民病饮积心痛。,,《素问·气交变大沦》又说:“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,甚则饮发,中满食减。,,《素间·至真要大论》又云: “太阴之胜,……饮发于中”。《素间·六元正纪大沦》曰:“土郁之发,民病饮发湿下”等,认为脾肾功能失调,湿邪淫溢,可发生停饮之病。这些论述,是对痰饮认识的开端,又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础,
    汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称,并立专篇加以论述,有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的痰饮,则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则,至今仍为临床遵循。
    隋唐至金元,有痰证、饮证之分,逐渐发展了痰的病理学说,提出“百病兼痰”的论点,对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈《千金方·痰饮第六》有五饮之说:“夫五饮者,由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致:”立论悉本仲景,而治法方药则颇有发明,如治胸中痰游,用吐法以祛其邪;治“游饮停结,满闷目暗”,用中军侯黑丸(芫花,巴豆,杏仁、桂心、桔梗)以温下。严用和提出“气滞”可以生痰饮。如《济生方·痰饮论治》中说:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,凋摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机,明确阐明了气滞津凝则生痰饮,甚为精辟。杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分,提出饮清稀而痰稠浊。清·叶天土总结前人治疗痰饮病的经验,重视脾,肾,提出了“外饮治脾,内饮治肾”的大法。
    四饮的临床表现多端,与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘,渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭。肾炎水肿等均有较密切联系,本节讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主。

病因病机

    痰饮的成因为外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤,以致肺,脾、肾三脏功能失调,水谷不得化为精微输布全身,津液停积为患。
    一、病因
       1.外感寒湿
       因气候湿冷,或冒雨涉水,坐卧湿地,寒湿之邪侵袭肌表,困遏卫阳,致使肺不能宣布水津,脾无以运化水湿,水津停滞,积而成饮。
       2.饮食不当
       凡暴饮过量,恣饮冷水,进食生冷;或炎夏受热以及饮酒后,因热伤冷,冷热交结,中阳被遏,脾失健运,湿从内生,水液停积而为痰饮。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇说:“夫病人饮水多,必暴喘满;凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”
       3.劳欲所伤
       劳倦、纵欲太过,或久病体虚,伤及脾肾之阳,水液失于输化,亦可停而成饮。若体虚气弱,或劳倦太过之人,一旦伤于水湿,更易停蓄为病。如《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》认为“人因劳役远来,乘困饮水,脾胃力衰”,亦为饮停之因素。
    二、病机
       正常生理情况下,水液的输布排泄,主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。三焦司全身的气化,为内脏的外府,运行水谷津液的通道,气化则水行。若三焦失通失宣,阳虚水液不运,必致水饮停积为患。如《圣济总录·痰饮统论》说:“三焦者,水谷之道路,气之所始终也。三焦调通,气脉平匀,则能宣通水液,行人于经,化而为血,灌溉周身。若三焦气塞,脉道壅闭,则水积为饮,不得宣行,聚成痰饮。”若联系到五脏,痰饮之生成则与肺、脾,肾功能失涧有关。肺居上焦,主气,肺气有宣发肃降,通凋水道的作用。若因肺气失宣,通调失司,津液失于布散,则聚为痰饮。脾居中州,而脾主运化,有运输水谷精微之功能。若因湿邪困脾,或脾虚不运,均可使水谷精微不归正化,聚为痰湿。肾为水脏,处下焦,主水液的气化,有蒸化水液,分清泌浊的职责。若肾气肾阳不足,蒸化失司,水湿泛滥,亦可导致痰饮内生。三脏之中,脾运失司,首当其冲。因脾阳虚,则上不能输精以养肺,水谷不归正化,反为痰饮而千肺;下不能助肾以制水,水寒之气反伤肾阳,由此必致水液内停中焦,流溢各处,波及五脏。
       本病的病理性质,则总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患。虽然间有因时邪与里水相搏,或饮邪久郁化热,表现饮热相杂之候,但究属少数。水饮属于阴类,非阳不运。若阳气虚衰,气不化津,则阴邪偏盛,寒饮内停。饮邪具有流动之性,饮留胃肠,则为痰饮;饮流胁下,则为悬饮;饮流肢体,则为溢饮;聚于胸肺,则为支饮。故中阳素虚,脏气不足,实是发病的内在病理基础。
       痰饮之病,主要为肺,脾、肾三脏气化功能失常所致,若施治得法,一般预后尚佳。若饮邪内伏或久留体内,其病势多缠绵难愈,且易因感外邪或饮食不当而诱发。 《金匮要略》根据脉诊推断痰饮病的预后,认为久病正虚而脉弱,是脉证相符,可治;如脉反实大而数是正衰邪盛,病为重危之候;脉弦而数亦为难治之症,因饮为阴邪,脉当弦或沉,如弦而数乃脉证相反之征。

诊查要点

    一、诊断依据
       应根据四饮的不同临床特征确定诊断。
       中医内科学
       1.痰饮心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。2.悬饮胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能干卧,或有肺痨病史,属饮流胁下。3.溢饮身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体。4.支饮咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。
    二、病证鉴别
        1. 重.悬饮与胸痹
        两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累,饱餐,受寒,情绪激动后突然发作,历时较短,休息或用药后得以缓解;而悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,胁间饱满,并有咳嗽,咯痰等肺系证候。
       2.溢饮与风水证
       水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。
       3.支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病
       上述病证均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;所谓伏饮,是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同,但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘证的肺寒,痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。
    三、相关检查
       四饮所涉及的疾病颇多,临证应注意结合有关检查。如胸部x线及B超探查表明有胸腔积液,胸水常规比重大于1.018,蛋白含量大于2.5%,细胞计数以淋巴细胞为主,有助于渗出性胸膜炎的诊断。胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎的诊断。有心功能不全的临床表现,肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高,或颈静脉压增高,有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发现有多量红细胞,白细胞、透明管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎的诊断。

 下篇 各论 第六章 气血津液病证 

        要根据症状辨别二者主次。
       辨病邪的兼夹
       痰饮虽为阴邪,寒证居多,但亦有郁久化热者;初起若有寒热见症,为夹表邪;饮积不化,气机升降受阻,常兼气滞。
      治疗原则
       痰饮的治疗以温化为原则。因饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。通过温阳化气,可杜绝水饮之生成。故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出: “病痰饮者,当以温药和之。”同时还当根据表里虚实的不同,采取相应的处理。水饮壅盛者,应祛饮以治标;阳微气衰者,宜温阳以治本;在表者,当温散发汗;在里者,应温化利水;正虚者补之;邪实者攻之;如属邪实正虚,则当消补兼施;饮热相杂者,又当温清并用。
        分证论治
       (一)痰饮
       多由素体脾虚,运化不健,复加饮食不当,或为外湿所伤而致脾阳虚弱,饮留胃肠弓起。
       胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,脘腹喜温畏冷,泛吐清水痰涎,饮人易吐,口渴不欲饮水,头晕目眩,心悸气短,食少,大便或溏,形体逐渐消瘦,舌苔白滑,脉弦细而滑。
       证机概要:脾阳虚弱,饮停于胃,清阳不升。
       治法:温脾化饮。
       仲卖卞.芯柱犬廿汤会小芈页加茯芩汤加减。前方温脾阳,利水饮,用于胸胁支满,目逆。
       水饮内阻,清气不升而见致眩冒、小便不利者寒凝气滞,饮邪上逆,酌配干姜、吴茱萸、川椒目
       (二)饮留胃肠证
       半夏,生姜和胃降
       加泽泻、猪苓;脘部冷痛,吐涎沫,为肉桂;心下胀满者,加枳实以开痞。
       心下坚满或痛,自利,利后反快,虽利心下续坚满口舌干燥,舌苔腻,色白或黄,脉沉弦或伏。证机概要:水饮壅结,留于胃肠,郁久化热。治法:攻下逐饮。
       或水走肠间,沥沥有声,腹满
       代表方:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方攻守兼施,因势利导,用于水饮在胃;后方苦辛宣泄,前后分消,用于水饮在肠,饮郁化热之证。
       常用药:甘遂、半夏逐饮降逆;白芍,蜂蜜酸甘缓中,以防伤正;甘草与甘遂相反相



辨证论治

    一、辨证要点
       辨标本的主次掌握阳虚阴盛,本虚标实的特点。本虚为阳气不足,标实指水饮留聚。无论病之新久中医内科学
       激,祛逐留饮;大黄,葶苈,攻坚决壅,泻下逐水;防己,椒目辛宣苦泄,导水利尿。
       饮邪上逆,胸满者加枳实、厚朴以泄满,但不能徒快一时,攻逐太过,损伤正气。
       (二)悬饮
       多因素体不强,或原有其它慢性疾病,肺虚卫弱,时邪外袭,肺失宣通,饮停胸胁,而致络气不和。如若饮阻气郁,久则可以化火伤阴或耗损肺气。在病程发生发展中,可见如下证型。
       1.邪犯胸肺证
       寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽,痰少,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白或黄,脉弦数。
       证机概要:邪犯胸肺,枢机不利,肺失宣降。
       治法:和解宣利。
       代表方:柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热现寒热往来,胸胁闷痛等。
       宣肺利气,涤饮开结,用于悬饮初期出
       常用药:柴胡、黄芩清解少阳;瓜蒌,半夏、枳壳宽胸化痰开结;青皮、赤芍理气和络
       止痛;桔梗、杏仁宣肺止咳。
       痰饮内结,肺气失肃,见咳逆气急,加白芥子,桑白皮;胁痛甚者,加郁金,桃仁、胡索以通络止痛;心下痞硬,口苦,干呕,加黄连,与半夏、瓜萎合伍以苦辛开痞散结;热盛汗出,咳嗽气粗,去柴胡,加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。
       2.饮停胸胁证
       胸胁疼痛,咳唾引痛,痛势较前减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘,息促不能平卧,仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则可见病侧胸廓隆起,舌苔白,脉沉弦或弦}
       证机概要:饮停胸胁,脉络受阻,肺气郁滞。 ;治法:泻肺祛饮。代表方:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在
       泻肺降气化痰;十枣汤和控涎丹攻逐水饮,用于形体壮实,积饮量多者。
       常用药:葶苈子,桑白皮泻肺逐饮;苏子,瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰;川椒目、苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮,车前子利水导饮;甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
       如用十枣汤或控涎丹峻下逐水,剂量均从小量递增,一般连服3—5日,必要时停二日再服。必须注意顾护胃气,中病即止,如药后呕吐,腹痛,腹泻过剧,应减量或停服:
       痰浊偏盛,胸部满闷,舌苔浊腻者,加薤白、杏仁;如水饮久停难去,胸胁支满,弱,食少者,加桂枝,白术,甘草等通阳健脾化饮,不宜再子峻攻;若见络气不和之候,
       同时配合理气和络之剂,以冀气行水行。
       3.络气不和证胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,呼吸不畅,可见病侧胸廓变形,舌苔薄,质黯,脉弦。证机概要:饮邪久郁,气机不利,络脉痹阻。
       或有闷咳,甚则迁延,经久不已,阴雨更下篇 各论 第六章 气血津液病证
       治法:理气和络。
       代表方:香附旋覆花汤加减。本方功能理气化饮和络,用于咳嗽痰少属络脉痹阻者。
       常用药:旋覆花,苏子降气化痰;柴胡,香附,枳壳疏肝埋气解郁;郁金,延胡索利气通络;当归须、赤芍,沉香行瘀通络。
       痰气郁阻,胸闷苔腻者,加瓜蒌、枳壳豁痰开痹;久痛人络,痛势如刺者,加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络;饮留不净者,胁痛迁延,经久不已,可加通草,路路通、
       冬瓜皮等以祛饮通络。
       4.阴虚内热证
       咳呛时作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红,少苔,脉小数。
       证机概要:饮阻气郁,化热伤阴,阴虚肺燥。
       治法:滋阴清热。
       代表方:沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥养阴生津,用于干咳,痰少
       ,舌质红;后方清肺降火,用于咳呛气逆,肌肤蒸热。
       常用药:沙参,麦冬、玉竹、白芍、天花粉养阴生津;桑白皮,桑叶、地骨皮、甘草清
       肺降火止咳。
       阴虚内热,潮热显著,可加鳖甲、功劳叶以清虚热;虚热灼津为痰,肺失宣肃而见咳嗽,可加百部、川贝母;痰阻气滞,络脉失畅,见胸胁闷痛,酌加瓜蒌皮,枳壳、广郁金、丝瓜络; 日久积液未尽,加牡蛎、泽泻利水化饮;兼有神疲,气短,易汗,面色咣白者,酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。本证须防迁延日久,趋向劳损之途。
       (三)溢饮
       多因外感风寒,玄府闭塞,以致肺脾输布失职,水饮流溢四肢肌肉,寒水相杂为患。如宿有寒饮,复加外寒客表而致者,多属表里俱寒;若饮邪化热,可见饮溢体表而热郁于里之候。
       表寒里饮证
       身体沉重而疼痛,不渴,苔白,脉弦紧。
       甚则肢体浮肿,恶寒,尤汗,或有咳喘,痰多白沫,胸闷,干呕 泛流肢体。
       代表方:小青龙汤加减。本方发表散寒,温肺化饮,用于表寒里饮所致的恶寒发热,五四肢沉重,甚则肢体微肿者。常用药:麻黄、桂枝解表散寒;半夏、干姜,细辛温化寒饮;五味子温敛肺气;白芍、炙甘草甘缓和中,缓和麻、桂卒散太过。
       表寒外束,内有郁热,伴有发热,烦躁,苔白而兼黄,加石膏以清泄内热;若表寒之象已不著者,改用大青龙汤以发表清里;水饮内聚而见肢体浮肿明显,尿少者,可配茯苓、猪苓、泽泻;饮邪犯肺,喘息痰鸣不得卧者,加杏仁、射干、葶苈子。
       (四)支饮
       多由受寒饮冷,饮邪留伏,或因久咳致喘,迁延反复伤肺,肺气不能布津,阳虚不运,饮邪留伏,支撑胸膈,上逆迫肺。此证多呈发作性,在感寒触发之时,以邪实为主,缓解期
       以正虚为主。
       1.寒饮伏肺证
       咳逆喘满不得卧,痰吐白沫量多,经久不愈,素伏而不作,遇寒即发,发则寒热,背痛,腰痛,腻,脉弦紧。
       证机概要:寒饮伏肺,遇感引动,肺失宣降。
       治法:宣肺化饮。
       天冷受寒加重,甚至引起面浮跗肿。或平目泣自出,身体振振困动。舌苔白滑或白
       代表方:小青龙汤加减。本方有温里发表之功,用于支饮遇寒触发,表寒里饮之证。
       常用药:麻黄,桂枝、千姜,细辛温肺散寒化饮;半夏,厚朴、苏子、杏仁、甘草化痰利气;伍人五味子温敛肺气。
       无寒热、身痛等表证,见动则喘甚,易汗,为肺气已虚,可改用苓甘五味姜辛汤,不宜再用麻黄,桂枝表散。若饮多寒少,外无表证,喘咳痰稀或不得息,胸满气逆,可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。饮邪壅实,咳逆喘急,胸痛烦闷,加甘遂、大戟峻逐水饮,以缓其急。
       邪实正虚,饮郁化热,喘满胸闷,心下痞坚,烦渴,面色黧黑,苔黄而腻,脉沉紧,或经吐下而不愈者,当行水散结,补虚清热,用木防己汤加减。水邪结实者,去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁化为痰热,伤及阴津,咳喘咯痰稠厚,口干咽燥,舌红少津:脉细滑数,用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己,海蛤粉养肺生津,清化痰热。
       2.脾肾阳虚证
       喘促动则为甚,心悸,气短拘急不仁,脐下动悸,小便不利润或腻,脉沉细而滑。
       或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,怯寒肢冷,神疲,少腹足跗浮肿,或吐涎沫而头目昏眩,舌体胖大,质淡,苔白
       证机概要:支饮日久,脾肾阳虚,饮凌心肺。
       治法:温脾补肾,以化水饮。
       代表方:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮,但前方补肾,后方温脾,主治各异,二方合用,温补脾肾,以化水饮,用于喘促,气短,胸闷,怯寒肢冷,心悸气短者。
       常用药:桂枝,附子温阳化饮;黄芪、怀山药,白术,炙甘草补气健脾;苏子、干姜、款冬花化饮降逆;钟乳石、沉香,补骨脂,山萸肉补肾纳气,
       痰涎壅盛,食少痰多,可加半夏、陈皮化痰和中;水湿偏盛,足肿,小便不利,四肢沉重疼痛,可加茯苓、泽泻以利水湿;脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,是饮邪上逆,虚中夹实之候,可用五苓散化气行水。

预防调护

    凡有痰饮病史者,平时应避免风寒湿冷,注意保暖;饮食宜清淡,忌甘肥生冷之物;烟酒;注意劳逸适度,以防诱发。

结语

    痰饮是体内水液不得输化,停聚在某些部位而形成的一类病证。痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称,有痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种;狭义者仅为四饮中的痰饮。痰饮的病机主要为中阳素虚,复加外感寒湿,或为饮食,劳欲所伤,致使三焦气化失常,肺、脾,肾通调,转输,蒸化无权,阳虚阴盛,津液停聚而成。
    辨证应先从部位分别四饮:痰饮病在胃,悬饮病在胁下,溢饮外溢肌表,支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点,分清标本虚实的主次。
    治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛,本虚标实,故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水,攻逐为治标之法,只可权宜用之;健脾、温肾为治本之法,亦用作善后调理

临证备要

    1.一般而沦,痰饮为阴盛阳虚、本虚标实之候,治疗以“温药和之”为大法。健脾、温肾为其正治,发汗,利水,攻逐,乃属治标的权宜之法,待水饮渐去,仍当温补脾肾,扶正固本,以杜水饮生成之源。若痰饮壅盛,其证属实,可相机采用攻下逐饮、理气分消等法以祛其邪,继则扶脾固肾以治其本。至于脾肾阳虚之微饮,则以扶正为首务,略参化饮之品。
    2.痰饮停积,影响气机升降,久郁又可化热,故本病有夹气滞、夹热的不同。饮邪内蓄,复感外邪,易诱发而使证情加剧。故治疗本病,应注意辨明有无兼夹,施治方可中的。
    3.痰饮的转归,主要表现为脾病及肺、睥病及肾、肺病及肾。若肾虚开闺不利,痰饮也可凌心、射肺,犯脾。另一方面,痰饮多为慢性病,病程日久,常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰,痰瘀互结,证情更加缠绵。故应注意对本病的早期治疗。

医案选读

    病案一

       俞右。暴寒外束形寒怯冷,纳少泛恶,
       蜜炙麻黄四分 』子二钱 光杏仁三钱天。
       痰饮内聚,支塞于肺,肃降失司,气喘咳嗽大发,故日夜不能平卧,苔白腻,脉浮弦而滑。拟小青龙汤加减,疏解外邪,温化痰饮。桂枝八分 云苓三钱 姜半夏二钱 五味子四分 淡干姜四分 炙苏熟附片一钱 鹅管石(煅)一钱 哮吼紫金丹二粒(另吞) 连服两
       二诊:服小青龙汤两剂,气喘咳嗽,日中大减,夜则依然,纳少泛恶,苔薄腻,脉弦滑。夜为阴盛之时,饮邪窃居阳位,阻塞气机,肺胃下降之令失司。再以温化饮邪,肃降肺气,
       桂枝八分 云苓三钱 姜半夏二钱 橘红一钱 五味子四分 淡干姜四分 水炙远志光杏仁三钱 炙苏子五钱 旋覆花(包)五钱 熟附片一钱 鹅管石(煅)一钱诊:气喘咳嗽,夜亦减轻,泛恶亦止,惟痰饮根株已久,一时难以骤化,脾为生痰之
       肺为贮痰之器,今拟理脾肃肺,温化痰饮。原方去旋覆花,远志二味,加生白术五钱,炒补骨脂五钱。(武进县医学会编.丁甘仁医案·卷四.江苏科学技术出版社病案二
       某左。痰饮由脾传肺,肺病作咳,累及其肾,渐增气急,吐痰,厚薄不定,小溲赤,脉
       濡弦,大便溏,腿足肿,舌垢,口渴不多饮。气不至故燥,中无阳故不渴,胃纳不开,渐至脏真竭,最虑腹满增喘。
       金水六君煎丸七钱(包) 淡芩炭一钱半 冬花三钱 胡桃肉三枚 煅白石英五钱 川贝三钱 冬瓜子七钱 竹茹三钱 盐半夏一钱半 海蛤粉七钱(包) 茯苓四钱 玉蝴蝶五
       分 通草一钱半 谷芽五钱
       (曹呜高审订.吴门曹氏三代医验集·曹沧洲医案.江苏科学技术出版社.1988)
       [文献摘要]
       《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》: “问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
       《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》:“此论饮之所得,其来有五:有愤郁而得之者,有困乏而得之者,有思虑而得之者,有痛饮而得之者,有热时伤冷而得之者。饮证虽多,无;出于此。”
       《证治要诀·停饮伏痰》:“故善治痰者,不治痰而治气,矣。……病痰饮而变生诸证,不当为诸证牵掣,妄言作名愈。”
       气顺则一身之津液,亦随气而/顷且以治饮为先,饮消则诸证自
       《医门法律·痰饮门》:“《金匮》即从水精不四布,五经不并行之处,以言其患。……浅者在于躯壳之内,脏腑之外。……一由胃而下流于肠,一由胃而旁流于胁,一由胃而外出于四肢,一由胃而上人于胸膈,始先不觉, 日积月累,水之精华,转为混浊,于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处,故由肠而胁,而四肢,至渐渍于胸膈,其势愈逆矣。痰饮之患,未有不从胃起者矣。”
       《医门法律·痰饮留伏论》:“虚寒痰饮,少壮十中间见一二,老人小儿,十中常见四五。若果脾胃虚寒,饮食不思,阴气痞塞,呕吐涎沫者,宜温其中。真阳虚者,更补其下,清上诸药不可用也。”
       《景岳全书·痰饮》:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。盖饮为水液之属,凡呕吐清水及胸腹膨满,吞酸嗳腐,渥渥有声等证,此皆水谷之余停积不行,是即所谓饮也。若痰有不同于饮者,饮清彻而痰稠浊,饮唯停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者,其病下篇 各沦 第六章 气血津液病证
       全由脾胃;无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之。故治此者,当知所辨,而不可不察其本也。”
       小临证指南医案·痰饮》邹滋九按语: “总之痰饮之作,必由元气亏乏及阴盛阳衰而起,以致津液凝滞,不能输布,留于胸中。水之清者,悉变为浊,水积阴则为饮,饮凝阳则为痰……阳盛阴虚则水气凝而为痰,阴盛阳虚则水气溢而为饮。”

处置建议

辨证论治

    一、辨证要点
       辨标本的主次掌握阳虚阴盛,本虚标实的特点。本虚为阳气不足,标实指水饮留聚。无论病之新久中医内科学
       激,祛逐留饮;大黄,葶苈,攻坚决壅,泻下逐水;防己,椒目辛宣苦泄,导水利尿。
       饮邪上逆,胸满者加枳实、厚朴以泄满,但不能徒快一时,攻逐太过,损伤正气。
       (二)悬饮
       多因素体不强,或原有其它慢性疾病,肺虚卫弱,时邪外袭,肺失宣通,饮停胸胁,而致络气不和。如若饮阻气郁,久则可以化火伤阴或耗损肺气。在病程发生发展中,可见如下证型。
       1.邪犯胸肺证
       寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽,痰少,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白或黄,脉弦数。
       证机概要:邪犯胸肺,枢机不利,肺失宣降。
       治法:和解宣利。
       代表方:柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热现寒热往来,胸胁闷痛等。
       宣肺利气,涤饮开结,用于悬饮初期出
       常用药:柴胡、黄芩清解少阳;瓜蒌,半夏、枳壳宽胸化痰开结;青皮、赤芍理气和络
       止痛;桔梗、杏仁宣肺止咳。
       痰饮内结,肺气失肃,见咳逆气急,加白芥子,桑白皮;胁痛甚者,加郁金,桃仁、胡索以通络止痛;心下痞硬,口苦,干呕,加黄连,与半夏、瓜萎合伍以苦辛开痞散结;热盛汗出,咳嗽气粗,去柴胡,加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。
       2.饮停胸胁证
       胸胁疼痛,咳唾引痛,痛势较前减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘,息促不能平卧,仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则可见病侧胸廓隆起,舌苔白,脉沉弦或弦}
       证机概要:饮停胸胁,脉络受阻,肺气郁滞。 ;治法:泻肺祛饮。代表方:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在
       泻肺降气化痰;十枣汤和控涎丹攻逐水饮,用于形体壮实,积饮量多者。
       常用药:葶苈子,桑白皮泻肺逐饮;苏子,瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰;川椒目、苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮,车前子利水导饮;甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
       如用十枣汤或控涎丹峻下逐水,剂量均从小量递增,一般连服3—5日,必要时停二日再服。必须注意顾护胃气,中病即止,如药后呕吐,腹痛,腹泻过剧,应减量或停服:
       痰浊偏盛,胸部满闷,舌苔浊腻者,加薤白、杏仁;如水饮久停难去,胸胁支满,弱,食少者,加桂枝,白术,甘草等通阳健脾化饮,不宜再子峻攻;若见络气不和之候,
       同时配合理气和络之剂,以冀气行水行。
       3.络气不和证胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,呼吸不畅,可见病侧胸廓变形,舌苔薄,质黯,脉弦。证机概要:饮邪久郁,气机不利,络脉痹阻。
       或有闷咳,甚则迁延,经久不已,阴雨更下篇 各论 第六章 气血津液病证
       治法:理气和络。
       代表方:香附旋覆花汤加减。本方功能理气化饮和络,用于咳嗽痰少属络脉痹阻者。
       常用药:旋覆花,苏子降气化痰;柴胡,香附,枳壳疏肝埋气解郁;郁金,延胡索利气通络;当归须、赤芍,沉香行瘀通络。
       痰气郁阻,胸闷苔腻者,加瓜蒌、枳壳豁痰开痹;久痛人络,痛势如刺者,加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络;饮留不净者,胁痛迁延,经久不已,可加通草,路路通、
       冬瓜皮等以祛饮通络。
       4.阴虚内热证
       咳呛时作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红,少苔,脉小数。
       证机概要:饮阻气郁,化热伤阴,阴虚肺燥。
       治法:滋阴清热。
       代表方:沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥养阴生津,用于干咳,痰少
       ,舌质红;后方清肺降火,用于咳呛气逆,肌肤蒸热。
       常用药:沙参,麦冬、玉竹、白芍、天花粉养阴生津;桑白皮,桑叶、地骨皮、甘草清
       肺降火止咳。
       阴虚内热,潮热显著,可加鳖甲、功劳叶以清虚热;虚热灼津为痰,肺失宣肃而见咳嗽,可加百部、川贝母;痰阻气滞,络脉失畅,见胸胁闷痛,酌加瓜蒌皮,枳壳、广郁金、丝瓜络; 日久积液未尽,加牡蛎、泽泻利水化饮;兼有神疲,气短,易汗,面色咣白者,酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。本证须防迁延日久,趋向劳损之途。
       (三)溢饮
       多因外感风寒,玄府闭塞,以致肺脾输布失职,水饮流溢四肢肌肉,寒水相杂为患。如宿有寒饮,复加外寒客表而致者,多属表里俱寒;若饮邪化热,可见饮溢体表而热郁于里之候。
       表寒里饮证
       身体沉重而疼痛,不渴,苔白,脉弦紧。
       甚则肢体浮肿,恶寒,尤汗,或有咳喘,痰多白沫,胸闷,干呕 泛流肢体。
       代表方:小青龙汤加减。本方发表散寒,温肺化饮,用于表寒里饮所致的恶寒发热,五四肢沉重,甚则肢体微肿者。常用药:麻黄、桂枝解表散寒;半夏、干姜,细辛温化寒饮;五味子温敛肺气;白芍、炙甘草甘缓和中,缓和麻、桂卒散太过。
       表寒外束,内有郁热,伴有发热,烦躁,苔白而兼黄,加石膏以清泄内热;若表寒之象已不著者,改用大青龙汤以发表清里;水饮内聚而见肢体浮肿明显,尿少者,可配茯苓、猪苓、泽泻;饮邪犯肺,喘息痰鸣不得卧者,加杏仁、射干、葶苈子。
       (四)支饮
       多由受寒饮冷,饮邪留伏,或因久咳致喘,迁延反复伤肺,肺气不能布津,阳虚不运,饮邪留伏,支撑胸膈,上逆迫肺。此证多呈发作性,在感寒触发之时,以邪实为主,缓解期
       以正虚为主。
       1.寒饮伏肺证
       咳逆喘满不得卧,痰吐白沫量多,经久不愈,素伏而不作,遇寒即发,发则寒热,背痛,腰痛,腻,脉弦紧。
       证机概要:寒饮伏肺,遇感引动,肺失宣降。
       治法:宣肺化饮。
       天冷受寒加重,甚至引起面浮跗肿。或平目泣自出,身体振振困动。舌苔白滑或白
       代表方:小青龙汤加减。本方有温里发表之功,用于支饮遇寒触发,表寒里饮之证。
       常用药:麻黄,桂枝、千姜,细辛温肺散寒化饮;半夏,厚朴、苏子、杏仁、甘草化痰利气;伍人五味子温敛肺气。
       无寒热、身痛等表证,见动则喘甚,易汗,为肺气已虚,可改用苓甘五味姜辛汤,不宜再用麻黄,桂枝表散。若饮多寒少,外无表证,喘咳痰稀或不得息,胸满气逆,可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。饮邪壅实,咳逆喘急,胸痛烦闷,加甘遂、大戟峻逐水饮,以缓其急。
       邪实正虚,饮郁化热,喘满胸闷,心下痞坚,烦渴,面色黧黑,苔黄而腻,脉沉紧,或经吐下而不愈者,当行水散结,补虚清热,用木防己汤加减。水邪结实者,去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁化为痰热,伤及阴津,咳喘咯痰稠厚,口干咽燥,舌红少津:脉细滑数,用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己,海蛤粉养肺生津,清化痰热。
       2.脾肾阳虚证
       喘促动则为甚,心悸,气短拘急不仁,脐下动悸,小便不利润或腻,脉沉细而滑。
       或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,怯寒肢冷,神疲,少腹足跗浮肿,或吐涎沫而头目昏眩,舌体胖大,质淡,苔白
       证机概要:支饮日久,脾肾阳虚,饮凌心肺。
       治法:温脾补肾,以化水饮。
       代表方:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮,但前方补肾,后方温脾,主治各异,二方合用,温补脾肾,以化水饮,用于喘促,气短,胸闷,怯寒肢冷,心悸气短者。
       常用药:桂枝,附子温阳化饮;黄芪、怀山药,白术,炙甘草补气健脾;苏子、干姜、款冬花化饮降逆;钟乳石、沉香,补骨脂,山萸肉补肾纳气,
       痰涎壅盛,食少痰多,可加半夏、陈皮化痰和中;水湿偏盛,足肿,小便不利,四肢沉重疼痛,可加茯苓、泽泻以利水湿;脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,是饮邪上逆,虚中夹实之候,可用五苓散化气行水。

检查建议

相关检查

    四饮所涉及的疾病颇多,临证应注意结合有关检查。如胸部x线及B超探查表明有胸腔积液,胸水常规比重大于1.018,蛋白含量大于2.5%,细胞计数以淋巴细胞为主,有助于渗出性胸膜炎的诊断。胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎的诊断。有心功能不全的临床表现,肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高,或颈静脉压增高,有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发现有多量红细胞,白细胞、透明管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎的诊断。

患者指导

预防调护

    凡有痰饮病史者,平时应避免风寒湿冷,注意保暖;饮食宜清淡,忌甘肥生冷之物;烟酒;注意劳逸适度,以防诱发。

诊断依据

诊查要点

    一、诊断依据
       应根据四饮的不同临床特征确定诊断。
       中医内科学
       1.痰饮心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。2.悬饮胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能干卧,或有肺痨病史,属饮流胁下。3.溢饮身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体。4.支饮咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。
    二、病证鉴别
        1. 重.悬饮与胸痹
        两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累,饱餐,受寒,情绪激动后突然发作,历时较短,休息或用药后得以缓解;而悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,胁间饱满,并有咳嗽,咯痰等肺系证候。
       2.溢饮与风水证
       水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。
       3.支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病
       上述病证均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;所谓伏饮,是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同,但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘证的肺寒,痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。
    三、相关检查
       四饮所涉及的疾病颇多,临证应注意结合有关检查。如胸部x线及B超探查表明有胸腔积液,胸水常规比重大于1.018,蛋白含量大于2.5%,细胞计数以淋巴细胞为主,有助于渗出性胸膜炎的诊断。胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎的诊断。有心功能不全的临床表现,肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高,或颈静脉压增高,有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发现有多量红细胞,白细胞、透明管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎的诊断。

        下篇 各论 第六章 气血津液病证 

        要根据症状辨别二者主次。
       辨病邪的兼夹
       痰饮虽为阴邪,寒证居多,但亦有郁久化热者;初起若有寒热见症,为夹表邪;饮积不化,气机升降受阻,常兼气滞。
      治疗原则
       痰饮的治疗以温化为原则。因饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。通过温阳化气,可杜绝水饮之生成。故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出: “病痰饮者,当以温药和之。”同时还当根据表里虚实的不同,采取相应的处理。水饮壅盛者,应祛饮以治标;阳微气衰者,宜温阳以治本;在表者,当温散发汗;在里者,应温化利水;正虚者补之;邪实者攻之;如属邪实正虚,则当消补兼施;饮热相杂者,又当温清并用。
        分证论治
       (一)痰饮
       多由素体脾虚,运化不健,复加饮食不当,或为外湿所伤而致脾阳虚弱,饮留胃肠弓起。
       胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,脘腹喜温畏冷,泛吐清水痰涎,饮人易吐,口渴不欲饮水,头晕目眩,心悸气短,食少,大便或溏,形体逐渐消瘦,舌苔白滑,脉弦细而滑。
       证机概要:脾阳虚弱,饮停于胃,清阳不升。
       治法:温脾化饮。
       仲卖卞.芯柱犬廿汤会小芈页加茯芩汤加减。前方温脾阳,利水饮,用于胸胁支满,目逆。
       水饮内阻,清气不升而见致眩冒、小便不利者寒凝气滞,饮邪上逆,酌配干姜、吴茱萸、川椒目
       (二)饮留胃肠证
       半夏,生姜和胃降
       加泽泻、猪苓;脘部冷痛,吐涎沫,为肉桂;心下胀满者,加枳实以开痞。
       心下坚满或痛,自利,利后反快,虽利心下续坚满口舌干燥,舌苔腻,色白或黄,脉沉弦或伏。证机概要:水饮壅结,留于胃肠,郁久化热。治法:攻下逐饮。
       或水走肠间,沥沥有声,腹满
       代表方:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方攻守兼施,因势利导,用于水饮在胃;后方苦辛宣泄,前后分消,用于水饮在肠,饮郁化热之证。
       常用药:甘遂、半夏逐饮降逆;白芍,蜂蜜酸甘缓中,以防伤正;甘草与甘遂相反相