疾病详情
定义 癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。《证治准绳·闭磡说：“闭癃合而言之一病也，分而言之有暴久之殊。盖闭者暴病，为溺闭，点滴不出，俗名小便不通是也；癃者久病，溺癃淋沥，点滴而出，一日数十次或百次。”由此可见，癃与闭都是指排尿困难，二者只是在程度上有差别，因此多合称为癃闭。
癃闭之名，首见于《内经》，该书称其为“癃闭”或“闭癃”，对其病因、病机、病位都作了较为详细的论述。《素问·五常政大论》说：“其病癃闭，邪伤肾也。”《灵枢·五味》曰：“酸走筋，多食之，令人癃。”明确指出癃闭的病因在于外邪伤肾和饮食不节。《素问·宣明五气》篇谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《灵枢·本输》称：“三焦……实则闭瘾，虚则遗溺”。《素问·标本病传论》说：“膀胱病，小便闭。”上述记载说明本病的病机为膀胱及三焦气化不利，病位在膀胱。张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》有关淋病和小便不利的汜载中包含癃闭的内容。在小便不利的论述中，提出其病因病理主要有膀胱气化不利、水湿互结；、瘀血夹热及脾肾两虚等。对其治疗，因气机不利者，用五苓散；因水热互结者，用猪苓汤；因瘀血夹热者，用蒲灰散或滑石白鱼散；因脾肾两虚而夹湿者，用茯苓戎盐汤。隋唐至宋元时期，对癃闭的认识又有了进一步的提高，特别在治疗方法上得到了极大的丰富。巢元方在《诸病源候论》中认为小便不通和小便难因于肾与膀胱有热，因热的程度不同，而导致小便不通与小便难。孙思邈在《干金要方》中载有治小便不通方剂十三首，特别值得指出的是，在该书中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。王焘在缈》台秘要》中载有小便不通方剂十三首，小便不利方剂九首，还载有用盐及艾灸等外治法治疗癃闭的论述：朱丹溪根据辨证施治的精神，运用探吐法来治疗小便不通，并将探吐一法譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利。明代张景岳开始将癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为四个方面，即：热结膀胱，热闭气化，热居肝肾；败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。其对气虚不化及阴虚不能化阳
所致癃闭的治法有独到见解。《景岳全书·癃闭》指出：“气既不能化，而欲强为通利，果能行乎?阴中无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎?”因此他提出其治疗“当辨其脏气之寒热，若素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，需常用左归，右归、六味、八味等汤九，或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之， 自可渐杜其源。”对真阴败绝而致的癃闭则“治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之。或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾九亦可。”到清代对本病的认识渐臻完备，对其治疗更为详尽。李用粹在《证治汇补·癃闭》中指出：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参它症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阴无以化；虚寒者，非温补则阳无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”理法精当，殊堪效法。
根据本病的临床表现，类似于西医学巾各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤，尿道损伤，尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿，无尿症。对上述疾病，可参照奉节内容辨证论治，同时还应注意结合辨病求因治疗。
病因病机 癃闭的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤．瘀浊内停、体虚久病五种。基本病理机制为膀胱气化功能失凋。
一、病因
1．外邪侵袭下阴不洁，湿热秽浊之邪上犯膀胱，膀胱气化不利则为瘾闭；或湿热毒邪犯肺，热邪壅肺气闭塞，水道通调失司，不能下输膀胱；亦有因燥热犯肺，肺燥津伤，水源枯竭，而闭。诚如《证治汇补·癃闭》所言：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者，有肺中伏
２．饮食不节
久嗜醇酒，肥甘、辛辣之品，导致脾胃运化功能失常，内湿自生，酿湿生热，阻滞于中，下注膀胱，气化不利，乃成癃闭；或饮食不足，饥饱失凋，脾胃气虚，中气下陷，无以气化则生癃闭。此即《灵枢·口问》所谓：“中气不足，溲便为之变。”
3．情志内伤
惊恐、忧思、郁怒、紧张引起肝气郁结，疏泄失司，从而影响三焦水液的运送及气化功能，导致水道通调受阻，形成癃闭。正如《灵枢·经脉》所云：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，……遗溺，闭癃：”
4．瘀浊内停
瘀血败精阻塞于内，或痰瘀积块，或砂石内生，尿路阻塞，小便难以排出，即成癃闭。如《景岳全书·癃闭》言：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”
5．体虚久病
年老体弱或久病体虚，可致肾阳不足，命门火衰，所谓“无阳则阴无以生”，致膀咣气化无权，而溺不得生；或因久病．热病，耗损津液，导致肾阴不足，所谓“无阴则阳无以化”，乃致水府枯竭而无尿。
二、病机
癃闭虽病因多端，但基本病理变化为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之宫，津液藏焉，气化则能出焉。”明确指出膀胱的生理功能为贮藏尿液，排尿则依靠其气化功能。故《素问·宣明五气论》又说： “膀胱不利为癃。”阐明了膀胱气化失调是癃闭的基本病机：但人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾，肾，肝功能失调，亦可致癃闭。肾主水，与膀胱相表里，共司小便，体内水液的分布与排泄，主要依赖肾的气化，此外膀胱的气化，亦受肾气所主，肾与膀胱气化正常，则膀胱开闺有度，小便藏泄有序：若肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，则膀胱，气化无权，亦可发生癃闭。此外，肺位上焦，为水之上源；脾居中焦，为水液升降之枢纽；肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。如肺热壅盛，气不布津，通凋失职，或热伤肺津，肾失滋源；又如湿热壅阻，下注膀胱，或中气不足，升降失度；再若肝气郁结，疏泄不及：以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路，均可导致膀胱气化失常，而成本病，由此可见，癃闭的病位虽在膀胱，但与肺、脾，肾，肝密切相关-其病理因素有湿热，热毒、气滞及痰瘀。
由于癃闭的病因不同，故其病理性质有虚实之分。膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞，以致膀胱气化不利者为实证。脾气不升，’肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证，但各种原因引起的癃闭，常互相关联，或彼此兼夹。如肝郁气滞，可以化火伤阴；若湿热久恋，又易灼伤肾阴；肺热壅盛，损津耗液严重，则水液无以下注膀胱；脾肾虚损日久，可致气虚无力运化而兼夹气滞血瘀，均可表现为虚实夹杂之证。
瘾闭的预后及转归，取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。若病情轻浅，病邪不盛，正气尚无大伤，且救治及时者，则可见尿量逐渐增多，此为好转的标志、可能获得痊愈。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，变证迭生。尿闭不通，水气内停，上凌心肺，并发喘证、心悸：水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿，湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格，其预后多差。诚如《景岳全书·癃闭》所言：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通?则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆：”
诊查要点 一、诊断依据
１．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无下篇 各论 第五章 肾系病证
日尿量明显减少。
2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。
3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿；，淋证，消渴等病，迁延日久不愈之病人。
二、病证鉴别
1．癃闭与淋证癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛
每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。正如《医学心悟·小便不通》所言：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便短涩而难通。”但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证，
2．癃闭与水肿
癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿足体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面，眼睑，四肢浮肿，其者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有浮
肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴
3．癃闭与关格
二者主症都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证，瘾闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别，但癃闭进一步恶化，可转变为关格。故癃闭病情轻于关格，
三、 相关检查
首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留，有尿潴留者，再作尿流动力学检查，以明确有否机械性尿路阻塞。有尿路阻塞者，再通过肛指检查，前列腺B超，尿道及膀胱造影x线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因，如前列腺肥大，前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱，可相应作神经系统检查。对无尿潴留的癃闭者应考虑肾功能衰竭，可进一步查血肌酐，尿素氮，血常规、血钙、磷，B超、x线摄片查双肾大小，帮助鉴别急性或慢性肾功能衰竭。如属前者，还需查尿比重，尿渗透压，尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、肾性或肾后性急性肾衰，慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性肾衰的病因。
辨证论治 一、辨证要点
癃闭的辨证首先要判别病之虚实，实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨
脾，肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。
二、治疗原则
应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸，取嚏，探吐、导尿等法急通小便。
三、证治分类
1．膀胱湿热证
小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。
证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。
治法：清利湿热，通利小便。
代表方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能，适用于湿热蕴结膀胱之排尿不畅，小便黄赤灼热等症。
常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便。
舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热；若兼心烦．口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草，制大黄等，以降浊和胃，清
热利湿。
2．肺热壅盛证
小便不畅或点滴不通，咽于，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。
证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。
冶法：清泄肺热，通利水道。
代表方：清肺饮加减。本方清肺泄热利水，适用于热壅肺气，气不布津之癃闭。
常用药：黄芩，桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬，芦根、天花粉，地骨皮清肺生津养阴；车前子，茯苓，泽泻、猪苓通利小便。
有鼻塞、头痛，脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；心烦，舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。
3．肝郁气滞证
小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。
代表方：济生肾气丸加减。本方温肾通阳，化气行水，适用于肾阳不足，气化无权之癃闭。
常用药：附子、肉桂、桂枝温，肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。
形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。
预防调护 １．锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。
２．消除外邪人侵和湿热内生的有关因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿，纵欲过度等。
３．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，
４．早期治疗淋证、水肿，尿路肿块、维持体内液体的平衡。
如阿托品，颠茄等，以免癃闭的发生。结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，
５．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带人膀胱内。
６．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。
结语 癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺，脾、肾、肝、三焦有密切关系。临床辨证首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候区分虚实，掌握病情之缓急，病势之轻重。治疗原则应以通利为法。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞，浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证，当清湿热，利气机，散瘀结，以通水道；中气下陷，肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。
癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿，喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。
临证备要 1．急则治标，缓则治本：癃闭为临床最为急重的病证之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹胀痛难忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于内，可致肿胀，喘促，心悸、关格等危重变证。因此，癃闭的治疗，必须急则治标，缓则治本。治标之法有二：其一，对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿，针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。其二，对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方[生大黄30克(后下)，生牡蛎30克(先下)，六月雪30克，丹参30克，浓煎约120毫升)，高位保留灌肠，约2小时后，用300—500毫升清水，清洁灌肠，每日1次，10日为一疗程。此法可从大便排出水毒。但只能治其标证，一旦尿出，或水毒症情有所缓解后，立即应针对不同病因，或排石，或祛瘀，或疏肝，或温补脾，肾，缓图其本，防止其旧病复发，死灰复燃。
2．下病上治，欲降先升：中医学认为小便的排泄，除了肾的气化外，尚需依赖肺的通调，脾的转输，因而本病还与肺、脾有关。当急性尿潴留，小便涓滴不下时，常可在原方基础上稍加开宣肺气，升提中气之桔梗、杏仁，紫菀、升麻、柴胡等，此为下病上治，提壶揭盖，升清降浊之法。除了内服药外，应用取嚏法，探吐法均是取其旨意。
3．谨防个别中药的肾毒性：关木通、木防己、马兜铃、益母草是中医治疗肾病的常用中药，在癃闭病证的治疗中，亦经常使用。但近年来的临床报道和现代药理研究表明：上述中药大剂量或长时期使用均可产生 明显的肾毒性，可产生急慢性肾功能衰竭、肾小管酸中毒、范可尼综合征等，严重者半年内发展为终末期肾功能衰竭。实验研究亦显示：上述药物大剂量使用，可产生蛋白尿，肾功能下降，肾小管坏死，肾间质纤维化。因此，对于上述药物应谨慎使用，如可用通草代替木通，或避免大剂量、长时间使用。建议木通用量5克以内，防己用量5-10克，益母草用量10—15克。因上述药物的肾毒性存在个体差异性，因此即使在小剂量使用过程中，亦应密切监测肾功能，如出现不明原因的蛋白尿或肾功能下降，应立即停药。此外，对癃闭伴血钾高的患者，应慎用含钾高的中药，如牛膝，杏仁、桃仁等。
4．水蓄膀胱急症处理：对于水蓄膀胱之急症，为图速效，以防水毒上泛之各种变证的出现，可用以下诸法速通小便，以解燃眉之急。(1)取嚏或探吐法：打喷嚏或呕吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单而有效的通利小便的方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也可用皂角末0．3—0．6克，吹鼻取嚏。(2)外敷法：①独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。②食盐250克，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。③葱白500克，捣碎，人麝香少许拌匀，分2包，先置脐上1包，热熨约15分钟，再换1包，熨亦15分钟，交替使用，以通为度。(3)流水诱导法：使病人听到水声，即可有尿意，而随之排出小便。此法适用于神经官能症病人所引起的尿闭。(4)导尿法：若经上述治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹膀胱区呈浊音，当用导尿法，以缓其急。
医案选读 病案一
杨某，男，70岁。初诊：1978年8月30日。主诉：小便点滴，排出困难，畏冷，大便溏。诊查：神疲气弱，腰酸膝软，面色咣白，脉沉细治法：先宜益肾气之虚衰。
舌苔白。
处方：云茯苓12克 山萸肉9克 山药12克 熟地12克 泽泻9克 肉桂I．5克片4克 丹皮3克 车前子9克 补骨脂9克 牛膝4克 4剂。
二诊：9月4日。服上方药后，小便已利，惟便后尚有余沥，大便成形原方去丹皮，加淡苁蓉6克，继服7剂。(张小萍等编．中医内科医案精选·肾膀胱病证．上海中医药大学出版杜病案三郭某，男，34岁，工人。1975年9月10日就诊。
该患因被制砖机绞伤左下肢，股骨和胫腓骨骨折，住院2天后突感头晕乏力，食少纳
呆，恶心呕吐。诊见：面色咣白，精神萎靡，气短喘促，全身浮肿，两腿肿势按之没指，舌暗紫，边有瘀点，苔灰腻而干，脉沉涩。查体：体温36℃，脉搏115次／分，呼吸28次／分，血压11／7．8kPs。血检：白细胞17．5x10。几，中性0．86，淋巴0．14，血钾5．5mmol几，二氧化碳结合力15．8mm01几。肾功能：尿比重1．026，尿素氮29．5mmol几，肌酐4．2mg／dl。尿量200nd／日，尿常规：蛋白(++++)，红细胞6—10／m√，白细胞4—8／m一3，颗粒管型3—5个。
诊断：急性肾功能衰竭。证属瘀血凝滞，败精阻塞之瘾闭，治以逐瘀散结，通腑泻浊，清利水道。用血府逐瘀汤加减，即：当归20克，白茅根、桃仁各25克，川芎8克，赤芍、桔梗、红花、枳实、柴胡、大黄各10克，甘草5克，丹参30克，瞿麦15克，大腹皮50克，天麻10克，半夏8克。水煎服。服2剂，尿量达1000—1600nd／日，浮肿减，呕吐止，喘促平。去天麻；、半夏，加黄芪35克，继服8剂，神清纳香寐安，面色红润，浮肿消退，尿量
正常，经各项理化检查均无异常发现。病愈后随访3年未见复发。
(田元祥等．内科疾病名家验案评析·泌尿系统疾病．中国中医药出版社．2000)
[文献摘要]
《灵枢·本输》：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泻之。”
《诸病源候沦·小便不通论》：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也?……热人于胞，热气大盛，故结涩令小便不通。”
《干金要方·卷二十·膀胱腑》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”
《丹溪心法·小便不通》：“小便不通有气虚、血虚、有痰、风闭，实热。……气虚，用参下篇 各论 第五章 肾系病证
芪，升麻等，先服后吐，或参、芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可：痰多，二陈汤，先服后吐；若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”
《谢映庐医案·癃闭门》： “小便之通与不通，全在气之化与不化，然而气化二字难言之矣。有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有因上窍闭而下窍之气不化者，用搐鼻法，探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之；有因阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾命，熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶土利水而化之。占法森立，难以枚举，总之，治病必求其本。
附 关格
关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。
关格的发生多由多种疾病反复不愈，迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹；若阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风；若浊邪内
盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。
关格的辨证，应首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。治疗宜攻补兼施，标本兼顾。
１． 脾肾阳虚，湿浊内蕴证
小便短少，色清，甚则尿闭腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄治法：温补脾肾，化湿降浊
面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。
代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。
常用药：附子、干姜、仙灵脾温补肾阳；人参、白术、茯苓益气健脾；姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊；吴茱萸、生姜降逆止呕。
若水气凌心者，应加用己椒苈黄丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化；皮肤瘙痒者，加用土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。
2．肝肾阴虚，肝风内动证
小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。
治法：滋补肝肾，平肝熄风。
代表方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减。
常用药；山药、山英黄、拘杞子滋补肝肾：羚羊角、钩藤、石决明平叮圮风；贝母，竹茹，胆南星、竹沥化痰止呕；制大黄、败酱草、六月雪降浊解毒。
大便秘结，可加用生大黄以通腑降浊。若风阳内动，导致中风者，按中风论治。
3．肾气衰微，邪陷心包证
无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷
缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。
治法：温阳固脱，豁痰开窍。
代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。
常用药：人参，附子回阳固脱；胆南星、石菖蒲醒神。半夏、竹茹豁痰开窍；苏合香丸开窍
若昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神；若狂躁痉厥，可服紫雪丹；若心阳欲脱，
关格病人，还可用灌肠法加强通腑降浊解毒作用。
处置建议
辨证论治 一、辨证要点
癃闭的辨证首先要判别病之虚实，实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨
脾，肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。
二、治疗原则
应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸，取嚏，探吐、导尿等法急通小便。
三、证治分类
1．膀胱湿热证
小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。
证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。
治法：清利湿热，通利小便。
代表方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能，适用于湿热蕴结膀胱之排尿不畅，小便黄赤灼热等症。
常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便。
舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热；若兼心烦．口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草，制大黄等，以降浊和胃，清
热利湿。
2．肺热壅盛证
小便不畅或点滴不通，咽于，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。
证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。
冶法：清泄肺热，通利水道。
代表方：清肺饮加减。本方清肺泄热利水，适用于热壅肺气，气不布津之癃闭。
常用药：黄芩，桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬，芦根、天花粉，地骨皮清肺生津养阴；车前子，茯苓，泽泻、猪苓通利小便。
有鼻塞、头痛，脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；心烦，舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。
3．肝郁气滞证
小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。
代表方：济生肾气丸加减。本方温肾通阳，化气行水，适用于肾阳不足，气化无权之癃闭。
常用药：附子、肉桂、桂枝温，肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。
形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。
检查建议
相关检查 首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留，有尿潴留者，再作尿流动力学检查，以明确有否机械性尿路阻塞。有尿路阻塞者，再通过肛指检查，前列腺B超，尿道及膀胱造影x线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因，如前列腺肥大，前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱，可相应作神经系统检查。对无尿潴留的癃闭者应考虑肾功能衰竭，可进一步查血肌酐，尿素氮，血常规、血钙、磷，B超、x线摄片查双肾大小，帮助鉴别急性或慢性肾功能衰竭。如属前者，还需查尿比重，尿渗透压，尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、肾性或肾后性急性肾衰，慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性肾衰的病因。
患者指导
预防调护 １．锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。
２．消除外邪人侵和湿热内生的有关因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿，纵欲过度等。
３．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，
４．早期治疗淋证、水肿，尿路肿块、维持体内液体的平衡。
如阿托品，颠茄等，以免癃闭的发生。结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，
５．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带人膀胱内。
６．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。
诊断依据
诊查要点 一、诊断依据
１．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无下篇 各论 第五章 肾系病证
日尿量明显减少。
2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。
3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿；，淋证，消渴等病，迁延日久不愈之病人。
二、病证鉴别
1．癃闭与淋证癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛
每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。正如《医学心悟·小便不通》所言：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便短涩而难通。”但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证，
2．癃闭与水肿
癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿足体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面，眼睑，四肢浮肿，其者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有浮
肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴
3．癃闭与关格
二者主症都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证，瘾闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别，但癃闭进一步恶化，可转变为关格。故癃闭病情轻于关格，
三、 相关检查
首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留，有尿潴留者，再作尿流动力学检查，以明确有否机械性尿路阻塞。有尿路阻塞者，再通过肛指检查，前列腺B超，尿道及膀胱造影x线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因，如前列腺肥大，前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱，可相应作神经系统检查。对无尿潴留的癃闭者应考虑肾功能衰竭，可进一步查血肌酐，尿素氮，血常规、血钙、磷，B超、x线摄片查双肾大小，帮助鉴别急性或慢性肾功能衰竭。如属前者，还需查尿比重，尿渗透压，尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、肾性或肾后性急性肾衰，慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性肾衰的病因。
