帮您快速找医生

霍乱弧菌所引起的烈性肠道传染病。

别名:
英文名: huoluan
发病部位: 消化系统
就诊科室: 感染科
症状: 发热,呕吐,剧烈腹泻,脱水症状,黄色水样便,肌肉痉挛,米泔水样便,喷射状呕吐,呕吐物呈水样,休克,洗肉水样便,接触霍乱患者史
多发人群: 无特定人群
治疗手段: 内科治疗
并发疾病: 急性肾衰竭 急性肺水肿
是否遗传:
是否传染:
病理知识

疾病详情

定义

霍乱(cholera)是由霍乱弧菌引起的以吐泻为主要症状的急性烈性肠道传染病,因发病急、传播快、波及范围广,在我国被列为甲类传染病。霍乱弧菌产生的霍乱肠毒素是主要致病毒素,藉此毒素介导引起肠黏膜细胞分泌亢进而致患者剧烈吐泻,引起机体大量脱水和电解质丢失,严重者引起周围循环衰竭及急性肾衰竭。 

病原学

霍乱弧菌(vibrio cholerae)为革兰染色阴性菌,菌体弯曲,呈弧形或逗点状,有菌毛、无芽胞。除O139血清群有荚膜外,其余所有霍乱弧菌无荚膜。菌体一端有单根鞭毛,运动活泼,暗视野下镜检可见细菌呈穿梭状运动,吐泻物涂片染色可见霍乱弧菌平行排列似“鱼群样”。

霍乱弧菌对营养要求不高,可在普通培养基及无盐培养基中生长,需氧、耐碱,不耐酸,在pH 8.0~9.0的碱性蛋白胨水中生长迅速,故临床上常用碱性蛋白胨水增菌。因霍乱弧菌可在无盐培养基中生长而其他弧菌则不能生长,可藉此特性分离霍乱弧菌。

霍乱弧菌具有耐热的菌体(O)抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原。根据菌体(O)抗原可分为139个血清群,其中仅O1血清群和O139血清群能产生外毒素(即霍乱肠毒素),具有致病性。霍乱毒素有抗原性,可使机体产生中和抗体。O1群霍乱弧菌有古典生物型和埃尔托生物型,其形态和免疫学特点大致相同。根据其特异性抗原(A、B和C型)的结构可分为小川型(A、B型)、稻叶型(A、C型)和彦岛型(A、B、C)三个血清型。

霍乱弧菌古典生物型抵抗力较弱,埃尔托生物型抵抗力较强。霍乱弧菌在河水、塘水、井水、海水中可存活1~3周,在各类食品上存活1~3天,在水果、蔬菜上可存活1周,在鲜鱼、虾或贝壳生物中可存活1~2周。对干燥、热、日光、酸及各种消毒剂敏感。在正常胃酸中仅能存活5分钟。煮沸1~2分钟、干燥2小时或加热55℃15分钟即死亡。自来水中的余氯,或用0.1%高锰酸钾浸泡蔬菜、水果30分钟即可将霍乱弧菌杀灭。 


流行病学

1.传染源:患者和带菌者是主要传染源。患者因吐泻大量排菌,是重要的传染源。但轻型患者和无症状带菌者作为传染源的意义更大。

2.传播途径:主要经消化道传播。可通过污染水、食物及生活密切接触和苍蝇媒介而感染。水源、食物被污染可引起暴发流行。霍乱可沿水路、陆路、航空等交通向外地迅速传播。

3.人群易感性:人群普遍易感。人感染霍乱弧菌后可获一定的免疫力。主要有特异性和非特异的免疫力,如胃酸、肠道分泌型IgA以及血清中特异性凝集抗体、杀菌抗体及抗毒素抗体等均有杀菌作用。感染数日后即出现特异性抗体,1~2周达高峰,后渐下降,持续3~6个月。肠道黏膜的分泌型lgA(SlgA)可抑制细菌运动、黏附和繁殖,以及中和肠毒素的作用是机体主要的保护性免疫。霍乱弧菌O1群与非O1群之间无交叉免疫力。

4.流行特征:霍乱有地方性疫源地。霍乱弧菌古典生物型发源于印度恒河地区,该地区被称为“人类霍乱的故乡”;印度尼西亚的苏拉威西岛则是埃尔托弧菌的疫源地,历次世界大流行都是由此处扩散引起。自1817年以来,前六次世界大流行均由古典生物型引起,第七次则由埃尔托生物型所致。1993年开始至今引起的霍乱主要为O139血清群。我国在历次世界大流行中均被波及,每年在局部地区仍有外源性病例输入。目前霍乱主要发生于亚洲、非洲和南美洲等卫生条件差的国家和地区,与缺少安全饮用水密切相关。夏秋季霍乱高发。 


发病机制及病理生理

霍乱弧菌致病的主要原因是霍乱肠毒素介导的肠黏膜细胞分泌亢进作用、细菌鞭毛的穿透作用、菌毛的黏附作用及神经氨酸酶增强肠毒素与上皮细胞的结合能力等。

霍乱弧菌经口摄入进入小肠后,藉鞭毛运动穿过黏液到达肠黏膜上皮细胞,菌毛黏附于上皮细胞刷状缘的微绒毛上,并生长繁殖产生肠毒素。霍乱弧菌不侵入肠上皮细胞和黏膜下层,也不侵入血流。霍乱肠毒素为外毒素,由2个A亚单位和5个B亚单位组成多聚体。A亚单位分为A1和A2两个亚单位,其中A1为霍乱肠毒素的毒性单位,具有酶活性;A2则与B亚单位结合。B亚单位能特异性地与小肠上皮细胞膜上的神经节苷脂(ganlioside M1,GM1)受体结合,使毒素分子变构,A1进入细胞内并活化,进而激活细胞内的腺苷环化酶,使腺苷三磷酸(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP)。细胞内cAMP浓度增高,导致肠黏膜的隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳酸盐,同时抑制肠绒毛细胞对水和电解质的吸收,致使大量体液和电解质进入肠腔而引起剧烈吐泻。因大量脱水和电解质丢失,引起代谢性酸中毒、血液循环衰竭、休克,若不及时补液可加重肾衰竭,甚至死亡。

大量吐泻致脱水和电解质丢失是霍乱的主要病理生理改变。脏器多无炎性损伤,因脱水而萎缩,心、肝、脾等脏器缩小。肾小管可有变性、坏死。机体脱水致胆汁黏稠,分泌减少,使吐泻物呈清水样或“米泔水样”。低钠血症可引起腹直肌及腓肠肌痉挛,低钾血症引起心率加快、心律失常等,低碳酸氢盐引起酸中毒等。


临床表现

潜伏期为数小时至6天,平均2~3天。急起发病,部分患者在病初1~2天有头昏、乏力、腹胀及轻度腹泻等前驱症状。 

一.典型霍乱

病程分为三期。

1.泻吐期:以剧烈腹泻开始,继而出现呕吐,无腹痛及里急后重。多无发热,少数可有低热。腹泻始为黄色糊状或稀水便,数次后为米泔水样或清水样,无粪臭。腹泻量多,每日十余次至数十次,甚至难以计数。呕吐为喷射性或连续性,始为胃内容物,后为清水样或米泔水样。

2.脱水期:大量泻吐后出现脱水和电解质丢失的症状,严重者出现周围循环衰竭。脱水轻者表现为为口渴、口唇干燥,血压、尿量正常;脱水明显者表现为声音嘶哑、眼窝下陷、皮肤弹性消失、手指皱瘪似“洗衣工手”、舟状腹等,并有血压下降、尿量减少。严重者表现为神志淡漠、烦躁不安、昏迷、循环衰竭、呼吸加快,脉搏细速或不能触及,血压低,少尿或无尿,此期一般持续数小时至2~3天。严重低钠致腓肠肌和腹直肌痉挛。低钾可引起腱反射消失、心动过速、心律失常,心电图可见Q-T间期延长、T波低或倒置、U波出现。严重失水可导致低血容量性休克和代谢性酸中毒。轻、中、重度脱水的临床特征见表1。

表1 脱水程度分级

3.恢复期:脱水纠正后,多数症状消失。约1/3患者有中低热,为肠道毒素吸收而引起的反应性发热。 

二.临床类型

根据脱水、血压、尿量等表现分为三型。

1.轻型:每日腹泻数次,呈稀糊状,无呕吐和脱水表现。血压、脉搏正常,尿量无明显减少。

2.中型(典型)吐泻次数多,每日10~20次,泻吐物呈清水样或米泔水样,有明显脱水症状,血压下降,脉搏细速,少尿。

3.重型:吐泻频繁,有严重脱水表现,血压低,甚至测不出,脉搏快而弱,尿极少或无尿。 

个别患者起病急骤,无泻吐症状,因循环衰竭死亡,肠道检出霍乱弧菌,称为暴发型或干性霍乱,为罕见的临床类型。 



并发症

1.急性肾衰竭:因脱水或休克未及时纠正所致,低血钾可加重急性肾衰竭。表现为少尿或无尿、氮质血症,重者出现尿闭。

2.急性肺水肿:代谢性酸中毒致肺循环高压,或因补充大量生理盐水而未及时补碱性液体纠正酸中毒而加重肺水肿。表现为呼吸急促、口唇发绀,肺部布满湿啰音。 

辅助检查

一.常规及生化检查

1.血常规:因脱水致血液浓缩,红细胞计数、血细胞比容及血红蛋白升高,白细胞计数及中性粒细胞升高。

2.尿检查:正常。肾功能不全时尿中有蛋白、红细胞、白细胞及管型。

3.大便常规:为水样便,镜检多正常,偶有少许白细胞。

4.生化检查:血清钾、钠、氯化物和碳酸盐降低。治疗前因细胞内钾离子外移,血清钾可在正常范围,当酸中毒纠正后,钾离子移入细胞内而出现低钾血症。酸中毒时动脉血pH下降。尿少或无尿时,血清尿素氮、肌酐升高。 

二.病原学检查

1.涂片染色:取吐泻物或培养物涂片作革兰染色镜检,见革兰染色阴性弧菌,呈鱼群样排列。

2.悬滴检查及制动试验:取新鲜吐泻物标本作悬滴置暗视野下镜检,见呈穿梭状或流星样运动活泼的弧菌。若加入O1群和O139群霍乱多价血清后,弧菌运动消失则为制动抑制试验阳性,有诊断价值。

3.细菌培养:取吐泻物、肛拭子或可疑食物、水标本接种于碱性蛋白胨水中增菌,数 第五章 细菌感染性疾病126 小时后转至碱性琼脂平板培养基中,进一步培养作细菌分离鉴定及制动试验。

4.PCR检测:取吐泻物、肛拭子或培养物提取核酸,应用PCR技术扩增霍乱毒素亚单位 的基因(ctxAB)序列,可直接检测是否为产毒株。

5.霍乱弧菌快速辅助检测:检测标本中O1群或O139群霍乱弧菌,检出限为105个/毫升, 对轻症患者和带菌者有漏检的可能,需增菌培养后检测,以提高检出率。

三.血清学检查

采用血清凝集试验。在发病第1~3日及第10~15日各取1份血清,若第2份血清的抗体效价较第1份增高4倍或以上,有诊断参考价值。


诊断及鉴别诊断

一.诊断

依据流行病学、临床表现及实验室检查结果进行综合判断。

1.带菌者:无临床表现,但大便或肛拭子细菌培养可分离到O1群或O139群霍乱弧菌。

2.疑似病例

(1)在霍乱流行区生活,或5日内到过霍乱流行区,或发病前5日内有不洁食物或饮水史。与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史。

(2)出现霍乱轻症的临床表现。

(3)泻吐物或肛拭子标本经PCR检测霍乱毒素基因阳性。

3.确诊病例

(1)有上述流行病学史。

(2)具备各型霍乱临床表现。

(3)在吐泻物或肛拭子培养中检出O1群和或O139群霍乱弧菌。 

二.鉴别诊断

1.急性胃肠炎:产肠毒素细菌感染可引起毒素介导性腹泻,如产肠毒素大肠埃希菌、副溶血性弧菌、非凝集性弧菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌等。临床表现类似于霍乱,亦可引起脱水及电解质紊乱的症状,须鉴别。吐泻物细菌培养分离出致病菌可确诊。

2.急性细菌性痢疾:有不洁食物史或接触史,急起发热、腹痛、腹泻,排黏液脓血便,伴里急后重,大便镜检见大量白细胞、红细胞或脓细胞,大便培养出志贺痢疾杆菌可确诊。

3.病毒性感染性腹泻:诺沃克病毒、轮状病毒引起急性胃肠炎表现,腹泻以水样便为多,注意与霍乱鉴别。病毒性感染性腹泻多见于秋冬季,婴幼儿高发。为稀糊状或水样便,镜检无红细胞、白细胞及脓细胞,细菌培养阴性。免疫电镜检查发现肠道病毒可确诊。 



预后

每年全球报告有3百万~5百万霍乱病例,2010年因霍乱死亡人数为10万~13万人霍乱预后与临床类型、治疗是否及时合理密切相关。未治疗的霍乱病死率高达50%~60%,若及时给予补液治疗,病死率低于1%,但老人、幼儿、孕妇及有并发症者的预后仍较差。主要死亡原因为循环衰竭和急性肾衰竭。

治疗

严格隔离、及时补液,辅助抗菌治疗和对症治疗。辅助抗菌治疗可减少排菌量,缩短病程,但对预后无影响。

一.严格隔离

霍乱或疑似患者须按甲类传染病严格隔离。疑似患者应与确诊患者分别隔离,吐泻物应彻底消毒。症状消失后,大便培养连续2次阴性可解除隔离。 

二.补液


补液是治疗霍乱的关键措施。补液治疗包括静脉补液和口服补液,以何种方式补液和补液量视临床类型(脱水程度、血压、尿量等)而定。重、中度脱水应先给予静脉补液,脱水纠正后改为口服补液。补液原则为早期、迅速、足量,先盐后糖、先快后慢、纠酸补钙、见尿补钾。对老人、婴幼儿及心、肺功能不全者应注意控制补液量和速度。

1.补液治疗:静脉输液多以541溶液(氯化钠5g,碳酸氢钠4g,氯化钾1g;即1L水中含Na+134mmol/L、Cl-99mmol/L、K+13mmol/L、HCO3 -48mmol/L)为主,按0.9%氯化钠550ml、1.4%碳酸氢钠300ml、10%氯化钾10ml加10%葡萄糖140ml配制,可另加50%葡萄糖20ml,以防低血糖。严密观察治疗反应,及时调整输液量和速度。

(1)补液量:重度脱水补液量为8000~12000ml/d,儿童为200~250ml/kg;中度脱水为4000~8000ml/d,儿童150~200ml/kg;轻度脱水为3000~4000ml/d,儿童120~150ml/kg。 最初2小时内宜快速静脉输入,待血压、脉搏恢复正常后,即可减慢输液速度,直至脱水纠正。部分液体可予口服补液补充之。原则上应于入院8~12小时内补进入院前累计损失量及入院后的继续损失量和每天生理需要量(成人2000ml/d),以后即按排多少补多少的原则给予口服补液。

(2)补钾与纠正酸中毒:在脱水好转并有尿时,应注意补充氯化钾,浓度不超过0.3%,剂量按0.1~0.3g/kg计算。酸中毒严重者应酌情加碳酸氢钠纠正。

2.口服补液:口服补液盐适用于轻、中度脱水患者,已成为治疗霍乱补充水和电解质的重要措施。霍乱毒素不影响肠道吸收葡萄糖,而葡萄糖的吸收能带动水和Na+、K+等电解质的吸收。重、中度脱水患者经静脉补液,尿量≥0.5ml/(kg·h)即可开始口服补液。口服补液对年老体弱、心肺功能不良及需要及时补钾的患者尤为重要,既能补充水和电解质,又可防止补液量不足或过多而引起的心、肺功能紊乱以及医源性低血钾。

既往的口服补液盐配方为1000ml水中含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g,为等渗性口服补液盐(311mOsm/L)。目前,WHO推荐用低渗性口服补液盐(250mOsm/ L),配方为1000m1水中含氯化钠2.6克、氯化钾1.5克、枸橼酸钠2.9克、无水葡萄糖13.5克。荟萃分析显示,儿童用低渗性口服补液盐可减少低钠血症发生,静脉补液量明显减少。此配方对儿童和成人均适用。对轻、中度脱水患者,口服补液盐用量在最初6小时成人750ml/ h,儿童(<20kg)250ml/h,以后的用量约为腹泻量的1.5倍。

3.抗菌治疗:抗菌药物仅作为辅助治疗措施。对中、重度脱水霍乱患者用抗菌药物可缩短腹泻时间,减少吐泻量及缩短病程,但不能替代补液治疗。常用抗菌药物包括多西环素、氟喹诺酮类、复方新诺明等。阿奇霉素适用于儿童和孕妇。已发现有耐药菌株,可根据药物敏感试验选择用药。

预防

1.控制传染源:建立肠道传染病门诊,及早发现患者及带菌者。对患者进行严格隔离治疗,直至症状消失后6日;或隔日粪便培养一次,连续3次阴性,方可解除隔离。做好国境检疫,一旦发现患者或带菌者立即进行隔离治疗,并对所乘交通工具进行彻底消毒。对接触者应严密检疫5日,留大便培养并服药预防:多西环素200mg顿服,次日100mg,连服2日;或诺氟沙星200mg,每日3次,连服2日。

2.切断传播途径:加强饮水和食品卫生管理,提供安全饮用水是预防霍乱的最有效措施对大便排泄物进行严格的消毒处理,改善环境卫生。教育民众不饮生水,勿吃不洁食物,积极杀蛆灭蝇。

3.提高人群免疫力:既往曾用全菌体死菌苗接种,由于保护率低,保护时间短,不能防止隐性感染及带菌者,且对O139群霍乱感染无预防作用,现已不用。目前应用基因工程技术研制的霍乱菌苗及减毒活菌苗有待验证其效果。