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围绝经期综合症 按疾病找医生

围绝经期综合征又称更年期综合征(menopausal syndrome，MPS)指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。绝经可分为自然绝经和人工绝经两种。自然绝经指卵巢内卵泡用尽，或剩余的卵泡对促性腺激素丧失了反应，卵泡不再发育和分泌雌激素，不能刺激子宫内膜生长，导致绝经。人工绝经是指手术切除双侧卵巢或用其他方法停止卵巢功能，如放射治疗和化疗等。单独切除子宫而保留一侧或双侧卵巢者，不作为人工绝经。判定绝经，主要根据临床表现和激素的测定。人工绝经者更易发生本征。 绝经年龄的早晚与卵泡的储备数量、卵泡消耗量、营养、地区、环境、吸烟等因素有关，而与教育程度、体形、初潮年龄、妊娠次数、末次妊娠年龄、长期服用避孕药等因素无关。用避孕药抑制排卵并不能使绝经延迟，因为卵子的消耗并不主要依靠排卵，大量卵泡通过闭锁而消失。

别名： 更年期综合症
英文名： weijuejingqizonghezheng
发病部位：
就诊科室： 内分泌科
症状： 月经紊乱,月经不规则,经量减少,潮热,血雌二醇降低,血孕酮下降,血FSH增高,血清促性腺激素水平升高,血抑制素降低
多发人群： 45岁-55岁女性
治疗手段：
并发疾病：
是否遗传： 否
是否传染： 否
病理知识

疾病详情

定义

   绝经提示卵巢功能衰退，生殖能力终止。1994年WHO提出废弃“更年期”，推荐采用“围绝经期”一词。围绝经期（perimenopausal period）指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经1年内的时期，即绝经过渡期至绝经后1年。绝经过渡期多逐渐发生，围绝经期妇女出现因性激素减少所致的症状，称为围绝经期综合征（perimenopausal syndirome）。该综合征也可因卵巢手术摘除、放射破坏而引起。主要表现为生育能力和性活动能力下降，月经稀少以至停止，性器官进行性萎缩和逐渐衰老。多数妇女通过神经和内分泌系统调节可顺利过渡，但也有不少妇女，此时出现自主神经功能紊乱症状群，包括潮热多汗、心悸、水肿、头晕及失眠等。   

病因与发病机制

     绝经期卵巢功能衰退，卵泡分泌雌激素和孕激素减少，对下丘脑垂体的负反馈作用减弱而出现下丘脑与垂体的功能亢进。血浆中黄体生成素释放激素（LHRH）和促卵泡激素释放激素（FSH-RHV）水平增高，从而使黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）分泌也增高，后者更为明显，原因系LH易被类固醇所抑制；绝经期妇女血抑制素（inhibin）浓度下降，抑制素有反馈抑制垂体合成分泌FSH的作用，并抑制GnRH对自身受体的升调节使抑制素浓度与FSH水平呈负相关。绝经症状的发生，有人认为系促性腺激素过多所致；亦有人认为是雌激素过少所致。一般认为后者是主要原因。症状的发生与否，与本人原来的精神状态有密切关系，原有精神因素者，发生症状不仅多而且较重。

临床表现

围绝经期的症状比较复杂，原因也不单一，症状可轻可重，有的人无明显不适，而有的人却症状十分严重，甚至影响正常的工作和生活。

一、月经紊乱

月经改变情况多有不同，有的月经量变少，时间缩短，经期间隔时间变长直至完全绝经；也有经期间隔时间缩短，月经量增加，不规则流血至绝经；也有少数突然绝经。

二、潮热

阵发性潮热是最早出现和最具特征性的症状，约3/4患者该症状持续1年以上，近1/2持续5年以上。情绪激动时易出现，每次潮热常是突然发生，开始于面部然后扩展至颈、胸部，并伴皮肤红色斑块状及出汗：典型的潮热每次持续4分钟左右，但发作时间有波动性，少则30秒，多则5分钟不等，该症状是由于雌激素缺乏而引起热调节功能失常的一种表现。

三、心血管系统的症状

绝经期妇女动脉粥样硬化，高血压、冠心病的发生率增高。患者常诉心悸不适，并有阵发性心动过速或心动过缓。

四、生殖系统的表现

绝经期妇女外生殖器开始萎缩，阴道黏膜变薄，局部抵抗力降低，约20%的患者患萎缩性阴道炎。乳房扁平及下垂，子宫、输卵管及卵巢组织也逐渐萎缩。

五、精神及心理症状

妇女进入围绝经期以后，由于家庭及社会环境的影响，或者以前有过精神状态的不稳定，易产生情绪起伏，或焦虑易怒，或抑郁寡欢，有时甚至喜怒无常，状似精神异常。

六、其他

皮肤干燥与弹性消失，绝经后随着年龄的增长，及钙、磷在消化道的吸收不易维持平衡，可造成骨质脱钙，钙质疏松逐渐明显，老年女性外伤或跌跤后易发生骨折且恢复较慢。有的患者可发生萎缩性膀胱炎、尿道炎、尿路感染及尿失禁。


诊断与鉴别诊断

     具有上述症状的围绝经期妇女经全身和妇科检查，排除心血管、精神、神经及内分泌腺等器质性病变，即诊断为围绝经期综合征。血、尿的雌激素及催乳素减少，FSH与LH增高为诊断依据。绝经期血雌二醇水平平均＜20pg/ml，FSH平均分泌量约为生育年龄的13~14倍，而LH为3倍。基础值测定，血FSH＞10IU/L提示卵巢储备功能下降，FSH＜10IU/L提示卵巢功能衰竭。阴道涂片可见角化细胞减少，多数为基底层或中层以下的细胞，胞质嗜酸性，白细胞较多。

防治

一、绝经期保健 

解除患者的思想顾虑，争取社会及家庭的配合，以预防为主。保持健康的生活方式，维持理想体重，并应补充钙盐。

二、药物治疗

1. 一般治疗

必要时可适量应用镇静药，如艾司唑仑2mg睡前服用，以助睡眠；谷维素20mg，每天3次，有助于调节自主神经功能；可乐定0.15mg，每天1~2次，用于治疗潮热；及时治疗抑郁症或焦虑症。

2. 激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）

（1）HRT的原则

生理性补充，个体化处理，取最小有效量达到最好效果，联合应用。

（2）HRT的适应证、禁忌证和慎用情况：

1）适应证：

a.  绝经相关症状；

b. 泌尿生殖道萎缩相关的问题；

c. 低骨量及骨质疏松症。

2）禁忌证：已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝及肾功能障碍等。

3）慎用情况：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

（3） HRT的常用方法：

1）单用孕激素

周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。

2）单用雌激素

适用于已切除子宫的妇女。

3）联合用药

适用于有完整子宫的妇女。

a.序贯用药：模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10~14天。

b. 联合用药：每日均联合应用雌、孕激素。两种方法均分为周期性（每周期停用药物5~7天）和连续性（连续用药不停顿）。

（4）HRT的用药剂量和具体用法，HRT原则上应选用最低的有效剂量。

1）单纯雌激素补充治疗

结合雌激素0.3~0.625mg/d或戊酸雌二醇片0.5~2mg/d，连续应用。

2）周期性序贯治疗

周期性序贯治疗多用结合雌激素0.3~0.625mg/d或戊酸雌二醇片1~2mg/d，连用21~28天，后1天加用醋酸甲羟孕酮4~6mg/d或地屈孕酮1mg/d或微粒化黄体酮胶丸100~300mg/d，停药2〜7天后再开始新一周期。

3）连续性序贯治疗

结合雌激素0.3~0.625mg/d或戊酸雌二醇片1~1.5mg/d，不间断，每间隔2周加服醋酸甲羟孕酮4~6mg/d或地屈孕酮10mg/d或微粒化黄体酮胶丸100~300mg/d×2周。

4）连续性序贯治疗

a. 连续应用倍美力；

b. 结合雌激素0.3~0.45mg/d或戊酸雌二醇片0.5~1.5mg/d，同时加用醋酸甲羟孕酮1~3mg/d或地屈孕酮5mg/d或微粒化黄体酮胶丸100mg/d；

c. 连续应用替勃龙，剂量为1.25~2.5mg/d。

3. 非激素制剂的应用

对于不愿意接受HRT或存在HRT禁忌证的妇女，可选择其他非激素制剂治疗。

（1）植物类药物：黑升麻异丙醇萃取物 [其他名称：莉芙敏（进口）]、升麻乙醇萃取物 [其他名称：希明婷（国产）]；

（2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定、加巴喷丁等辅助和替代药物。

4. 局部雌激素的应用

阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的症状。长期使用者，应监测子宫内膜，根据监测情况决定是否定期应用孕激素。


处置建议

病情评估/分型

  • 绝经过渡期的起始标志

40岁以上的女性，10个月内≥2次邻近月经周期与原有周期比较时间相差7天以上即为绝经过渡期的开始

  • 部分女性以潮热、出汗等症状为首发临床表现


治疗目标

  • 缓解症状，有效预防老年性疾病（骨质疏松症、动脉硬化等）


一般治疗

  • 心理疏导，增加社交和脑力活动

  • 建立健康生活方式，规律运动，健康饮食，保持正常体重

  • 戒烟，控制饮酒


激素补充治疗（HRT）

  • 绝经相关HRT规范诊疗流程见图1


注：HRT：激素补充治疗


图1  绝经相关激素补充治疗规范诊疗全流程


  • 绝经相关HRT适应证、禁忌证及慎用情况见图2


注：HRT：激素补充治疗


图2  绝经相关HRT适应证、禁忌证及慎用情况


  • 启动HRT的时机

1. 60岁以下女性，绝经10年以内为启动HRT的最佳“窗口期”，效益最高，各种雌孕激素治疗相关风险极低

2. 有限证据表明，从绝经过渡期开始并长期应用HRT达10年以上，可有效降低老年性痴呆的发生率

  • 绝经相关HRT方案的选择见图3


注：HRT：激素补充治疗


图3  绝经相关HRT方案的选择


  • 需要关注的几个问题

1. 心血管疾病

(1) 研究支持围绝经期开始的HRT可降低心血管疾病的风险。早绝经的妇女，HRT有维护心血管健康的作用

(2) 不推荐仅仅为预防冠心病使用HRT

(3) 有静脉血栓栓塞史、有潜在或已证实有静脉栓塞和卒中危险因素的妇女应慎用口服HRT

2. 乳腺癌

(1) 雌激素和（或）孕激素补充治疗5年内，不会增加患者终生乳腺癌的发生风险

(2) 乳腺癌是HRT的禁忌证。HRT对乳腺良性疾病无明确影响。乳腺癌家族史、有HRT适应证者，在充分告知可能的风险后可采用HRT，同时严密随访

3. 泌尿生殖道症状

(1) HRT对绝经后期妇女改善生殖、泌尿系统萎缩症状效果良好，但须持续治疗才能维持疗效，停止使用后，症状可能再次出现

(2) HRT不能预防和治疗压力性尿失禁，但围手术期阴道局部应用雌激素有利于尿失禁和其他盆底功能障碍性疾病手术的操作和术后恢复

4. 卵巢早衰（POF）与人工绝经

(1) POF患者

① 与正常年龄绝经的妇女相比，HRT风险更小，收益更大

② 乳腺癌风险在POF患者中明显降低

③ POF患者，绝经期管理时的雌激素剂量应较正常年龄绝经妇女稍大，推荐HRT应至少用至正常自然绝经年龄，之后应按照正常年龄绝经妇女进行管理

(2) 人工绝经患者

40岁以前人工绝经的妇女（如切除双侧卵巢），应用雌激素治疗，必要时给予雄激素


其他药物治疗

  • 适应证

不适合使用HRT（如月经尚规律但有症状者）和不愿接受HRT或存在HRT禁忌证的妇女

  • 常用药物

1. 谷维素：20 mg口服，每日3次

2. 植物类药物

主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，对缓解绝经相关症状安全有效

3. 钙剂和维生素D：有利钙吸收，减缓骨质丢失

4. 植物雌激素：大豆异黄酮，存在争议

5. 其他：选择性5羟色胺再摄取抑制剂（盐酸帕罗西汀20 mg，每日1次早晨口服）、选择性5羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定、加巴喷丁等辅助和替代药物，有一定效果，不作为HRT的替代方案

6. 中医药：中成药临床应用较多，在缓解绝经症状方面安全、有效

(1) 氨基酸螯合钙胶囊（1粒，口服，每日1次）

(2) 维生素D，400～500 U，每日口服


相关症状治疗

  • 失眠、烦躁

必要时选用镇静药，如睡前服用艾司唑仑2.5 mg

  • 反复泌尿系统感染

绝经后妇女可经阴道使用雌激素进行治疗

  • 急迫性尿失禁或膀胱过度活动患者

一线治疗方法为行为治疗和抗毒蕈碱药物（首选M受体拮抗剂，如托特罗定、索利那新），加阴道局部用雌激素


中医辅助治疗方法

包括按摩、理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等

用药建议

治疗目标

缓解症状，有效预防老年性疾病（骨质疏松症、动脉硬化等）

激素补充治疗（HRT）

  • HRT的适应证、禁忌证和慎用情况见图1



图1  绝经相关HRT适应证、禁忌证及慎用情况


  • HRT应用的总原则

1. 药物剂量

(1) 个体化用药，在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险性的前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量

(2) 卵巢早衰（POF）妇女，HRT所用药物的剂量应大于正常年龄绝经的妇女

2. 用药时机、评估和疗程

(1) 卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予HRT

(2) HRT期间应至少每年进行1次个体化受益/危险评估

(3) 根据现有的循证医学证据，受益大于危险时可继续给予HRT

(4) 对于提前绝经者，推荐HRT应至少用至正常绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女对待

  • 绝经相关HRT方案的选择见图1



图2  绝经相关HRT方案的选择


  • 添加孕激素的基本原则

1. 有子宫的妇女在HRT时加用孕激素，已切除子宫的妇女不加用孕激素

2. 雌激素持续用药时，孕激素应持续或周期性添加，周期性添加者每月给予孕激素不短于10～14d


HRT的具体方案

  • HRT的具体方案见表1   



  • 随诊内容及注意事项

1. 对于初始HRT患者，第1年的绝经门诊（或妇科内分泌门诊）定期随诊非常重要

2. 在初始HRT的1、3个月两次随诊时，主要观察HRT的疗效，用药后出现的不良反应，并根据患者具体情况调整用药及剂量

3. HRT相关副反应主要出现在开始HRT的3个月内



其他药物治疗

  • 适应证

不适合使用HRT（如月经尚规律但有症状者）和不愿接受HRT或存在HRT禁忌证的妇女

  • 常用药物

1. 谷维素：20 mg口服，每日3次

2. 植物类药物

主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，对缓解绝经相关症状安全有效

3. 钙剂和维生素D：有利钙吸收，减缓骨质丢失

(1) 氨基酸螯合钙胶囊（1粒，口服，每日1次）

(2) 维生素D，400～500 U，每日口服

4. 植物雌激素：大豆异黄酮，存在争议

5. 其他：选择性5羟色胺再摄取抑制剂（盐酸帕罗西汀20 mg，每日1次早晨口服）、选择性5羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定、加巴喷丁等辅助和替代药物，有一定效果，不作为HRT的替代方案

6. 中医药：中成药临床应用较多，在缓解绝经症状方面安全、有效


检查建议

绝经相关激素补充治疗（HRT）

  • 绝经相关激素补充治疗（HRT）接诊流程见图1

                               

                       注：FSH：血清卵泡刺激素


             图1  绝经相关激素补充治疗接诊流程


实验室检查

  • 相关激素检查

1. 血清卵泡刺激素（FSH）：FSH＞10 U/L提示卵巢储备功能下降。闭经、FSH＞40 U/L且E2＜10～20 pg/ml，提示卵巢功能衰竭

2. 雌二醇（可选）：绝经后妇女循环中雌酮（E1）高于雌二醇（E2）

3. 孕酮：孕酮水平下降，绝经后无孕酮分泌

4. 睾酮：绝经后睾酮水平增高

5. 促性腺激素（LH）：绝经过渡期：FSH/LH＜1；绝经后：FSH/LH＞1

6. 促性腺激素释放激素（GnRH）：绝经后GnRH分泌增加，并于LH相平衡

7. 抑制素：绝经后血抑制素水平下降，较雌二醇下降早且明显

  • 氯米芬兴奋试验

月经第5日起口服氯米芬，每日50 mg，共5日，停药第1日测血清FSH＞12 U/L，提示卵巢储备功能下降

  • 血常规、血脂、肝功能、肾功能、空腹血糖、空腹胰岛素（可选）



辅助检查

  • 盆腔B超

  • 乳房B超或钼靶

  • 心电图（可选）

  • 骨密度（可选


妇科检查

  • 妇科专科检查

  • 阴道细胞学涂片

绝经综合征时，阴道细胞学涂片以底、中层细胞为主


患者指导

心理干预

  • 重视心理治疗，向绝经过渡期妇女进行绝经过渡期生理知识教育，引导其以乐观的心态相适应

  • 鼓励患者增加社交和脑力活动


生活方式干预

  • 鼓励建立健康生活方式，包括坚持身体锻炼，保持体重，健康饮食，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，适当补充钙和维生素D

1. 推荐的健康饮食基本组成包括：每日进食水果和蔬菜不少于250 g，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。限制食盐摄入，低于6 g/d

2. 在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤；锻炼的最佳方式为每周至少3次，每次至少30min，强度达中等；另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得获得更多的益处

  • 戒烟，控制饮酒


随诊

  • 绝经相关HRT随诊流程及内容见图1



图1  绝经相关激素补充治疗随诊路线



  • 对于初始HRT患者，第1年的绝经门诊（或妇科内分泌门诊）定期随诊非常重要

  • 在初始HRT的1、3个月两次随诊时，主要观察HRT的疗效，用药后出现的不良反应，并根据患者具体情况调整用药及剂量

  • HRT相关副反应主要出现在开始HRT的3个月内



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