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维生素D缺乏性佝偻病 按疾病找医生

维生素D缺乏性佝偻病是常见的儿童营养缺乏症。由于缺乏维生素D,引起全身钙、磷代谢失常和以骨骼改变为主的一系列变化。严重者致骨骼畸形,影响小儿正常生长发育,并使机体抵抗力降低,免疫球蛋白减少,易并发各种感染,且使其病情加重,病程延长,应积极防治。

英文名: weishengsuDquefaxinggouloubing
发病部位:
就诊科室: 中医儿科
症状: 多汗,出牙迟,脊柱后弯,肝脾肿大
多发人群:
治疗手段:
并发疾病:
是否遗传:
是否传染:
病理知识

疾病详情

概述

维生素D缺乏性佝偻病是常见的儿童营养缺乏症。由于缺乏维生素D,引起全身钙、磷代谢失常和以骨骼改变为主的一系列变化。严重者致骨骼畸形,影响小儿正常生长发育,并使机体抵抗力降低,免疫球蛋白减少,易并发各种感染,且使其病情加重,病程延长,应积极防治。

病因

1.日光照射不足。

2.维生素D及钙、磷摄入不足。

3.维生素D及钙、磷吸收障碍。

4.其它,如婴儿肝炎综合征,肝内胆道闭锁等。

病理改变

以骨质软化(正常小儿骨骼内2/3为无机物,1/3为有机物,佝偻病儿骨骼内二者比例恰相反)、钙化不全的骨样组织增殖代替正常的临时钙化线,使骨的长度发育受到显著障碍为主要变化,形成侏儒状态。

临床表现

1.一般症状

当VitD缺乏到一定程度时,临床出现一系列神经精神症状,如多汗,特别是在吃奶和哭闹时,汗味异臭;易激惹,夜惊、夜啼。这些并非佝偻病的特异症状,但在好发地区,参考有关条件,可以作为临床早期诊断的参考依据。

2.骨骼病变体征

⑴头部:

早期可见囟门加大,或闭锁月龄延迟,出牙迟。缝加宽,边缘软,重者可呈现乒乓球颅骨软化。7~8个月时可出现方颅—以额、顶骨为中心向外隆起,如隆起加重可出现鞍形颅,臀形颅和十字形颅。

⑵胸部:

婴儿期可出现肋软骨区膨大,以5~8肋软骨部位为主,呈圆而大的球状形,称为"串珠";,如"串珠";向胸内扩大,可使肺脏受压。肋骨软化后,因受膈肌附着点 长期牵引引起,造成肋缘上部内陷,肋缘外翻,形成沟状,称为肋软沟。于第6~8肋骨与胸骨柄相连处内陷时,可使胸骨前凸,称为鸡胸,这些体征并存并加重时,可造成胸廓畸形,再加上腹部肌肉松弛膨隆,外观呈现小提琴样胸腹休征。这种畸形要影响心肺功能。有的佝偻病儿,锁骨弯曲度变大,长径变短,使两肩前 拢,影响胸展。由剑突为中心内陷的漏斗胸亦可见到,应与家族性漏斗胸相区别。一些年长儿胸骨柄呈浅构形,这是佝偻病后遗症体征之一。

⑶脊柱:

活动性佝偻病儿,久坐后可引起脊柱后弯,偶有侧弯者。

⑷骨盆:

严重病便,骨盆亦可变形,前后径往往缩短,日后将成为女性难产的因素之一。

⑸四肢:

7~8个月以后的佝偻病儿,四肢各骺部均显膨大,尤以腕关节的尺、桡骨远端常可见圆而钝和肥厚的球体,称为佝偻病"手镯"。学走步前后,由于骨质软化,因 躯体的重力和张力所致,可出现“O”型腿。"O"型腿弯曲部位可在小腿小1/3或小腿中部、膝关节部、股骨、甚致股骨颈部弯曲,则恢复较难。会走前出现 "O"型腿应与生理弯曲相区别。会走后下肢往往呈"x"型腿改变。重症下肢骨畸变时,常可引起步态不稳,这是因为走路时两肢距离过宽,不能内收靠拢,为保 持躯身体重心平衡,故行路时左右摇摆呈"鸭步"态。凡影响股骨颈角度变小和以膝关节为主的外翻者,自然恢复较难。

严重的佝偻病儿,偶受外伤,即易发生病理性骨折,且常不易引起人们的注意。

⑹其它:

重症佝偻病儿常伴有肝、脾肿大,贫血和雅克什综合征。有的患儿智力发育延迟。部分新生儿,生后或1~2周后发生喉喘鸣,吸气性呼吸困难,吸气时伴有回声和三凹体征,吃奶和哭闹时加重,这类病叫先天发育不良有关,给VD后,随小儿生长发育,可以逐渐痊愈。重症佝偻病儿运动机能建立延迟,如坐、立、走、步态 等。已建立的运动机能,亦可因活动性佝偻病影响而减退。

发病机理

钙磷代谢与骨发育

  维生素D缺乏影响钙、磷吸收,可引起钙、磷代谢失常。钙、磷代谢除维生素D外,体内尚有其它因素参与,相互影响和联系而发挥钙、磷代谢的正负反馈作用,以维持正常钙、磷代谢和骨发育。其中有甲状旁腺素、降钙素、软骨细胞、成骨细胞和基质小胞的参与。另外生长激素、雄性和雌性激素、甲状腺素、糖皮质激素等对钙、磷代谢也有影响。兹对有关因素简述如下。

  1.维生素D对钙、磷代谢的作用

  无论经皮肤或经消化道吸收的维生素D,均贮存于血浆、肝、脂肪和肌肉内。维生素D被吸收后并无活性,它需在体内经过二次羟化作用后,才能发挥激素样生物效应。

  首先维生素D被运至肝内,经肝细胞内质网和微粒体的25-羟化酶系统的作用,使维生素D3变为25-羟化酶系统的作用,使维生素D3变为25-羟基胆骨化醇(25-(OH)D3)。后者具有对25-羟化酶活性起负反馈的抑制作用,以调节25-(OH)D3在血内的浓度。25-(OH)D3被运到肾脏,在近球小管上皮细胞的线粒体中经25-(OH)D3-1-羟化酶系统(1-羟化酶)的作用,生成1,25-羟基胆骨化醇(1,25-(OH)D3)。后者对1-羟化酶的活性料有负反馈抑制作用,1,25-(OH)D3活性很强,对钙、磷代谢的作用高于25(OH)D3200倍,对骨盐的形成作用高100倍。

  活性维生素D受着血钙、磷浓度的影响,低钙、磷能刺激1-羟化酶活性增强,从而使1,25-(OH)D3形成加速;反之高血钙、磷则能抑制1-羟化酶的活性。高血钙、磷还可以促进25-(OH)D3转变为24-25-(OH)D3,后者失去维生素D活性或作用极微。

  1,25-(OH)D3的作用:①它能促进小肠粘膜对钙、磷的吸收。1,25-(OH)D3可与小肠粘膜内1,25-(OH)D3的靶细胞的特异受体相结合,进而形成VD结合蛋白钙,由上皮的粘膜侧运到浆膜介,经毛细管吸收到血内。②1,25-(OH)D3可促进肾小球近球小管对钙、磷的回吸收,以提高血钙、磷的浓度。③1,25-(OH)D3能促进未分化的间叶细胞分化成破骨细胞,促进骨吸收,使旧骨质中的骨盐溶解,提高了血钙、磷浓度。④1,25-(OH)D3又能直接刺激成骨细胞,促进钙盐沉着。

  由此可以看出,肝、肾功能障碍时,将影响VD羟化过程,这也是肝性、肾性佝偻病发生的病因。

  2.甲状旁腺素(parathyroidhormone,PTH)的作用①PTH的分泌取决于血钙浓度,当血钙低于正常时,PTH增加,高血钙时则换PTH分泌。高血钙能换靶器官腺苷酸环化酶,使环-磷酸腺苷(c-AMP)的形成下降。低血钙时恰恰相反,能使c-AMP增高。PTH作用于靶细胞的腺苷酸化酶系统,使细胞内的c-AMP升高,可促使线粒体内钙离子移向胞浆内。胞浆离子钙浓度增加,激活了细胞膜的钙泵,使钙离子向细胞外转移,提高血钙浓度。②PTH对骨的作用:当PTH增高时,刺激未分化的间叶细胞分化为破骨细胞的能力加强,从而增加骨吸收,使血钙、磷浓度上升。PTH抑制成骨作用,与1,25-(OH)D3起着拮抗作用。③PTH对肾的作用:PTH作用于肾小管,促进钙的回吸收,并通过浆膜面的钙泵使钙离子进入血液。PTH抑制肾小管对磷的回吸收,促进尿磷增加,与1,25-(OH)D3起拮抗作用。PTH的另一个作用是使25-(OH)D3变为1,25-(OH)D3速度回忆。④PTH对肠钙促进吸收作用,其原因是125-(OH)D3浓度增加的结果,但也有人认为PTH对肠钙的吸收也有直接作用。

  3.降钙素(cacitonin,CT)来源于甲状旁腺及甲状腺滤泡普遍细胞("C";细胞)。降钙素受血钙浓度的影响;血中CT的正常值为72±7ng/L以下。血钙上升时可促进CT上升,反之下降。①CT对骨的作用:它能控制破骨细胞的形成,抑制骨吸收,阻止骨盐溶解及骨基质分解。CT能促进破肌细胞转化为成骨细胞,加强沉钙作用。幼年动物的降钙素生物效应活跃。②CT对蛑的作用:抑制肾近球小管对钙磷的回吸收,使尿钙、尿磷排泄增加。③CT对肠的作用:抑制消化道对钙的吸收,CT对肠管的钠、钾、磷的吸收也有抑制作用。

  维生素D、PTH、CT对肠、骨、肾的钙、磷代谢有协同作用和拮抗作用。而它们之间有明显的相互反馈作用,从而维持了机体内钙、磷的正常代谢和骨的正常发育。

  4.骨的正常发育骨的正常发育有两种形式,一为软骨成骨,一为膜性成骨。前者主要在长骨端进行,使骨变长;后者在骨皮质和扁平骨进行,使骨变粗或加厚增宽。

  发育年龄的骨骺软骨,是从骨端的化骨核增殖分化软骨细胞走向骨体。软骨细胞发育起自化骨核到干骺端的骨骺软骨,其分化可分为:①生发细胞层,为小而少的未分的扁平细胞,②增生软骨细胞层,是由生发细胞进行分裂而成,细胞呈扁平形,紧密排列成柱状,柱间软骨基质增多。③成骨软骨细胞层,其细胞体积渐增大,呈方形排列。④肥大软骨细胞层,其细胞体积更为肥大、成熟,排列整齐呈柱状。干骺端血管所输入的钙、磷等,开始沉积于③、④层肥大的软骨细胞基质中,进而使软骨细胞退化。⑤退化层,是细胞退化的最后阶段。细胞坏死、溶解,是细胞退化的最后阶段。细胞坏死、管排列整齐、致密,此亦即X线片上所见到的临时钙经带。钙化管内可见毛细血管样,血管周围有排列整齐的成骨的细胞。⑥成骨区即新生的骨松质区。成骨细胞紧贴在钙化管壁,分泌骨基质,继之沉钙,成骨细胞亦被包埋其中,形成初期骨小梁,进而改建为成熟的骨小梁和纵行排列构成干骺端骨松质。

  有人认为在骨组织中存在一种基质小泡(matrixvesicles),此基质小泡来源于软骨细胞和成骨细胞。因其存感动基质中故名之曰基质水泡。基质小泡有膜,小泡直径约30~300nm,泡内含有丰富的碱性磷酸酶、ATP酶和焦性磷酸酶(有人认为这些酶是同一体)。在肥大软骨细胞层中,基质小泡的生物膜上磷酸酶的作用下,小胞内焦磷酸盐骨盐结晶的作用,而焦磷酸酶能分解焦磷酸盐,进一步被小泡内丰富的碱性磷酸再分解了其它磷酸酯使成为无机磷。这样就使局部钙、磷浓度升高,并在基质小泡内形成骨盐结晶。此结晶突出基质小泡膜,向外延伸,沉淀骨盐。再进一步形成磷灰石(apatite),即形成干骺端软骨细胞的肥大细胞层和成骨细胞所合成的骨基质钙化部分—临时钙化带。

  小儿生长时间骨发育,即是软骨细胞不断增长,临时钙化带不断地前移,骨松质不断地改建,使长骨不断增长。

处置建议

治疗

1.维生素D治疗

⑴轻度(初期):每日口服维生素D制剂1000~2000IU或一次性口服VitD10万~20万IU。

⑵中度(激前期):每日口服VitD2000~5000IU或一次性口服20万~30万IU。

⑶重度(激期):每日口服VitD5000~5000IU或一次性口30万~40万IU。

以上口服每日量持续1月,同时给以元素钙200mg/日,如临床及生化检查未达预防疗效,可适当延长投药时间,再改为预防量。

2.突击疗法

重症激期患儿或合并其它疾病如长期腹泻、黄疸、急性传染病、迁延性疾病或先天性佝偻病患儿,可以进行VitD突击疗法。但均应由医生指导,不可随意滥用。

⑴口服法:每日服高浓度VitD(每丸5万IU)连服1周后改为预防量。切不可长期及大量应用,尤其对后遗症者不用,有每日口服VitD2万~4万IU连续4周发生中毒者。

⑵注射法:用VitD2或VitD3制剂肌注15~20万IU一次后改为预防量,尽可能避免重复注射以免中毒。
在突击治疗前,一般先口服10%氯化钙3天,以防止低血钙抽搐,有人认为突击疗法可迅速提高血清钙,不必须先投钙,但在临床实践中仍见有肌注大量VitD后发生惊厥的病例,对此,值得继续研究。此外,对虚弱儿及痉挛素质者,需慎用突击疗法。

3.人工紫外线照射法。

4.矫形疗法

3岁后的佝偻病骨畸形者,多为后遗症,不宜用VD制剂,应考虑矫形疗法,对鸡胸宜采取俯卧位及俯撑或引体向上的活动,加强胸部扩展。治疗轻度"O"或"x"型腿时可按摩相应肌群,如"O"型腿按摩外侧肌群,"x"型腿按摩内侧肌群,可增强肌张力。游泳活动是最好的矫形方法。重度后遗症或影响生理及体形者,于青年期考虑外科矫形手术。
活动性佝偻病儿在治疗期间应限制其坐、立、走等,以免加重脊术弯曲、"O"或"X"型畸形。

检查建议

血生化所见

佝偻病VD缺乏期,血中25-OHD3水平下降,1,25-(OH)2D3下降或正常。进而血钙、磷、碱性磷酸酶也有改变。初期血磷下降,继之血钙下降, 碱性磷酸酶上升,PTH升高。激期时血钙、磷均下降,碱性磷酸酶明显上升。恢复期时血清25-OHD3与1,25-(OH)2D3上升,钙、磷、开始上 升,碱性磷酸酶随着下降,PTH也下降,最后达到正常水平。

X线片所见

X线片不能反应佝偻病的早期状态,但X片所示的佝偻病征象,反应了相应的骨骼组织学病理改变,对佝偻病的诊断客观性较强。佝偻病各期X线片征象与血清钙、磷以及碱性磷酸酶有密切关联。对临床佝偻病的发生、发展和转归,X线片亦显示了相应的改变。

佝偻病早期时,X线片所见正常,初期时临时钙化带可正常或模糊不清或消失。激期早期时,可见腕关节干骺端变平或凹陷,皮质变薄,核距(骨骺核缘与干骺端之距 离,正常为2mm,不到3mm)变宽到3mm以上。激期是佝偻病活动期的最高峰,X线片显示干骺端增宽,杯口样变形,杯口加深,杯底呈毛絮样改变,骨皮质 呈疏松状或层状改变,骨小梁稀疏或呈网状,核距更加增宽,最宽可达8mm,骨骺核消失(此时测不出核距),骨龄减少。恢复早期时,可见临时钙化带呈现点线 状出现,骨骺核再现,进一步临时钙化带呈线形或双层状,干骺端密度加大,骨小梁增多致密,骨干皮质密度增加,可出现骨膜反应,核距缩短。个别由激期到恢复末期,可见干骺端呈均匀流泪腊烛样改变。治愈期可呈现临时钙化带致密加厚或改建至正常。

X线片动态所见,佝偻病活动时,尺骨先受累,而后延及 桡 骨。恢复期桡骨先于尺骨。干骺端先宽后窄。6个月以前小儿佝偻病干骺端很少出现杯状变形,多以扇形展开,端部呈毛絮样改变。8个月后激期杯口样变形比较多 见。核距太宽者看不到杯口,不仅是软骨细胞及其基质增生,同时也伴有严重脱钙。

患者指导

预防

1.普及预防措施

⑴加强宣传工作,包括对孕妇、围生期、乳儿期的合理预防佝偻病知识,具体落实在妇幼保健管理系统工作中。

⑵推广法定维生素D强化食品。

⑶加强乳幼儿合理管理和喂养,肾母乳喂养至8个月,按时加辅食。

⑷加强小儿户外活动,集体儿童加强三浴锻炼(空气浴、日光浴、水浴)。

⑸预防和早期治疗乳幼儿常见病。

⑹城建部门对居室设计中,应把日光照射角度考虑进去。在建筑群中应考虑设儿童(包括老人)绿化活动区。或于楼房平顶上建立儿童活动区,尤以北方近切需要。

⑺人工紫外线装置应引入有条件的保托机构中去。

2.药物预防法

⑴孕期时强调户外活动,不仅是接受日光紫外线对佝偻病的预防作用,对机体还有更多裨益。尤以在妊娠末三个月,除日照外每日补充VitD400IU。

⑵ 新生儿期1~2周后,每日口服VitD400IU,或每日口服一次VitD3~5万IU,或每季度口服VitD10~15万IU。母乳及牛乳喂养儿日食乳 400~500ml即不需补钙,一般钙剂皆不及乳中的钙易于吸收利用。夏秋季可充分利用日光照射,每年入冬后口服VitD10~15万IU,间隔2~3月 (即来年冬末)再投一次,连续三年为妥在农村尤为适宜用此法。

⑶早产儿、双台以及消化道疾病患儿,可酌情略加VitD预防量,但切忌过量以免中毒。

我国幅员辽阔,南北地区、城乡条件不同,散、集儿童条件不同,高楼、平房拥挤程度不同,应因地制宜地开展预防措施。

诊断依据

诊断

佝偻病的诊断主要依据VD缺乏史和临床症状与体征,有条件的可测生化及摄X线片。

VitD缺乏史是指:

①母孕期或妊娠晚期摄入含VitD食品少或无,日光照射少及有缺钙症状者。

②冬春季出生儿、乳儿期人工喂养、未加服VC制剂、未投辅食或少或不合理、日光照射时间少(即户外活动少)或不足等。乳儿期佝偻病可涉及母乳史,2~3岁者则与母孕史无关。

诊断标准

1.病期

⑴VitD缺乏期或VD缺乏开始期:此期是佝偻病临床症状尚未出现之前,可有VD缺乏史,生化可见25-(OH)D3低于25nmol/L,或1,25-(OH)2D3处于低限以下。(正常值血清内25-(OH)D3为27.5~170nmol/L(11~68ng/ml))1,25-(OH)2D3为75~150pmol/L(30~60pg/ml)。

⑵初期:临床有神经精神症状或伴有轻度颅骨软化和轻度患珠、"手镯";征,血钙、血磷轻度下降,碱性磷酸酶轻度上升。X线片所见为正常或初期改变。年龄多在3~4个月,季节多在入冬之后。

⑶激期:有神经精神症状,颅骨软化,明显的患珠或"手镯";。血钙、磷明显下降,碱性磷酸酶明显上升。X线片呈各型激期改变。好发年龄在7~8月至2岁左右,季节多在冬春季。

⑷恢复期:上述神经精神症状和体征经治疗和日光照射后均有明显好转。血钙、磷回升,碱性磷酸酶下降。X线片呈各类恢复期表现。年龄同激期,季节我在晚春、夏季、早秋季。

⑸后遗症期:此期无上述症状及活动性骨骼改变,仅遗留不同程度的骨骼畸形。血生化正常,X线片恢复正常。年龄约在3岁以后。

2.沉重度

按骨骼畸形分为:

⑴轻度:方颅、轻度串珠和郝氏沟,轻度"O"腿(站立、两足并拢,膝关节距离在3cm以下)。

⑵中度:颅骨软化,明显患珠和"手镯"及郝氏沟,中度"O"型腿(膝关节距离在3cm~6cm),"x";型腿在中度以上(站立时两膝关节并拢,两踝距离在3cm以上。)。

⑶重度:影响生理功能和运动功能。如圆百钝的串珠、手镯,明显的郝氏沟和鸡胸,以及影响步态的"O"型腿和"x"型腿,或伴有病理性骨折。