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急性肝功能衰竭按疾病找医生

急性肝衰竭是多种原因引起的肝脏细胞大量、严重受损，导致肝脏的各种功能（包括合成、解毒、排泄等严重障碍，主要症状为出血、皮肤颜色发黄（黄疸）、精神异常甚至昏迷。

别名：

英文名： jixinggangongnengshuaijie

发病部位：肝脏

就诊科室：消化内科

症状：肝性脑病

多发人群：

治疗手段：药物，肝移植，康复治疗

并发疾病：肝昏迷(肝性脑病) 脑水肿出血感染肝肾综合征

是否遗传：否

是否传染：是

病理知识

疾病详情

概念

急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)一般是指原来无肝病者肝受损后短时间内发生的严重临床综合征；其临床特点是突然出现明显的肝细胞损害,肝功能迅速恶化,并导致精神异常,伴肝性脑病以及凝血功能障碍,病死率可高达50％～90％。1970年,Trey等提出暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure,FHF),即:严重肝损害后发生的一种有潜在可逆性的综合征。1993年,O’Grady等提出了ALF的命名,并将ALF分为3个亚型:①超急性肝衰竭:黄疸出现后7天内发生肝性脑病者；②急性肝衰竭:黄疸出现后8～28天出现肝性脑病者③亚急性肝衰竭:黄疸出现后4～24周出现肝性脑病者。但是,关于ALF的定义和命名迄今尚未统一。ALF和MODS的发生可以互为因果。MODS时肝功能不全的发生率可高达95％一般在创伤后5天左右出现,8～10天达高峰,常由全身性感染引起。

病因和发病机制

1.病因 ①嗜肝病毒感染及其他病原体感染,如A、B、C、D、E型肝炎病毒,EB病毒,巨噬细胞病毒和疱疹病毒等；②损肝药物作用,如对乙酰氨基酚、抗结核药过量以及对乙酰氨基酚中毒；③毒物中毒,如毒蕈、四氯化碳、磷等；④其他:如肝豆状核变性、Budd-Chiari综合征、Reye综合征、妊娠期脂肪肝、转移性肝癌、自身免疫性肝炎、休克、过高温及过低温等。MODS时,ALF的病因主要为缺血再灌注损伤和全身性感染,另外,抢救和加强抗感染中大量使用的药物也会对肝造成严重的不良影响。

2.发病机制由于病因多样,导致ALF的发病机制也各不相同。以下主要讨论MODS时,ALF的发病机制。

(1)创伤、休克和全身性感染可以引起肝血流量减少,直接影响肝细胞和Kupffer细胞(肝巨噬细胞)能量代谢,使之受损。

(2)肠道细菌与内毒素吸收、迁移入血循环,直接损害肝实质细胞或通过Kupffer细胞介导造成对肝细胞损害。

(3)受损的Kupffer细胞对细菌和毒素的清除能力降低,使肠道细菌及内毒素易于侵入体循环,引起全身性感染,形成恶性循环。

(4)肠道细菌及毒素通过激活Kupffer细胞,释放大量炎症介质,炎症介质除直接损伤肝细胞外,还吸引中性粒细胞在肝内积聚,损伤肝微血管内皮和促进微血栓形成,加重肝细胞缺氧和能量代谢障碍。

(5)肝的黄嘌呤氧化酶含量较多,在肝缺血再灌注损伤时,可释放大量氧自由基,损伤肝组织细胞。

临床表现

就ALF而言,其早期症状缺乏特异性,可能仅有恶心、呕吐、腹痛、脱水等表现。随着病程的进展,可出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和精神活动障碍等；其中,精神活动障碍与凝血酶原时间(PT)延长是ALF的特征。肝性脑病(hepatic encepha-lopathy,HE)是指肝功能衰竭所致的神经精神综合征。HE按病情轻重分为4期(表1)。

表1 肝性脑病的分期与临床表现

上述分期没有截然的界限,而是病情由轻到重的逐渐演变过程

诊断

一般认为,MODS时患者血清总胆红素＞34μmol/L；肝酶较正常升高2倍以上；凝血酶原时间＞20s；有或无肝性脑病；即可诊断ALF。而根据中华医学会感染病学分会和肝病学分会2006年制定的«肝功能衰竭诊疗指南»ALF是指急性起病,2周以内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝功能衰竭,可有以下表现:①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心和呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显,PTA≤40％,且排除其他原因；④肝进行性缩小。

治疗

ALF至今尚无特效的治疗方法。目前在MODS时,ALF治疗的特点在于首先必须治疗原发病和全身支持,其次是维护或支持肝功能。

1.原发病和全身支持治疗包括创伤因素的控制,加强的抗感染治疗,水、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正,营养支持以及其他系统异常的纠正等。前面已有介绍,此处不再赘述。提醒临床医生注意,在选择用药时,尽量避免其加重肝损害。另外,ALF治疗的效果也会直接影响MODS的救治。另外,肝功能不全患者在能量支持上宜选用中/长链脂肪乳剂。过多的糖或脂肪将加重肝负担,导致或加重黄疸及转氨酶、血糖增高,血脂廓清障碍以及免疫功能下降。

(1)加强抗感染:感染是ALF患者最常见的并发症,也是ALF患者主要死因之一。革兰阳性和阴性菌是主要的致病菌。真菌感染的发生率大概是30％,主要是念珠菌感染。不推荐早期预防性应用广谱抗生素,更应该避免没有针对性地全覆盖应用抗生素；但是,30％以上并发感染的ALF患者,无典型临床征兆(如发热、白细胞增多),应提高警觉,早期发现感染寻找致病菌及药物敏感试验并给予积极治疗是改善预后的关键。另外,应特别注意避免不必要的插管,尤其是静脉插管可以并发严重的血行感染。

(2)凝血功能障碍:ALF患者几乎都有凝血功能障碍,它是维生素K依赖因子低下的结果,也包括血小板的量减少、功能异常和纤维蛋白溶解作用紊乱。尽管实际工作中,当前的凝血系统检查指标的异常也不足以充分反映出血的倾向,但是,这些检查还是十分有必要的。在有明显出血、准备外科手术或侵入性检查时,建议尽早应用新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原或凝血酶原复合物等纠正凝血功能紊乱。血小板＜50000/mm3者,可能考虑输血小板。

2.ALF治疗 ALF的临床过程既为MODS的一部分,也会进行性影响其他器官功能障碍,甚至衰竭；除因中毒引起者可用解毒药外,其余情况均无特效疗法。治疗目标是通过恰当的支持治疗,维持生命功能,期望肝功能恢复。现已证实,皮质类固醇、肝素、胰岛素、胰高血糖素无明显效果；抗病毒药亦未被推荐用于治疗ALF。理想的治疗效果就是促进肝再生,使其主动痊愈。目前,对ALF患者仍然缺乏促进肝再生的有力措施。

(1)一般措施:密切观察患者精神状态、生命体征、黄疸和肝功能、尿量等。常规给予H2受体拮抗剂,有消化道出血证据者,给予质子泵抑制剂,预防应激性溃疡。

(2)肝性脑病:肝性脑病常常突发起病,偶可发生于黄疸之前。患者常有激动、妄想、运动过度,后迅速转为昏迷。针对性治疗为减少或拮抗氨及其他有害物质,改善脑细胞功能①减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收:限制蛋白质摄入,促进肠道排空,改变肠道的pH减少NH3的形成,给予抗生素(口服甲硝唑)；②降低血氨减少和拮抗假性神经递质:使用降血氨药物(谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉输注)、左旋多巴以及支链氨基酸等。过去常规从胃管注入乳果糖,在ALF未证实有肯定疗效。新霉素可能加速肾功能损害或衰竭的进展。

(3)脑水肿:脑水肿通常发生在严重的肝衰竭脑病患者,是ALF的主要死因。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高,引起脑死亡,应紧急治疗。目前,关于其治疗方法存在争议。甘露醇静脉输注可提高ALF并发Ⅳ期肝性脑病患者的存活率,有颅内压增高的临床征兆或颅内压超过2.7kPa(20mmHg)者,可用20％甘露醇0.5～1.0g/kg静脉输注,20分钟内注完必要时,可重复给药,但需监测肾功能变化；有肝肾综合征患者慎用。也可考虑应用甘油果糖注射液250～500ml静脉滴注,一日1～2次,以降低颅内压。对甘露醇治疗无效的“顽固性颅内高压者,或有肾功能不全而不能应用甘露醇者,可考虑选用硫喷妥钠,其降低颅内压的效应与甘露醇相同。皮质类固醇类药物不宜应用于控制ALF患者的颅内高压。低温疗法主要应用于脑损伤、心脏停搏的复苏和其他的急性神经性疾病。对于ALF治疗显示温和地降低体温能有效地控制颅内高压,其主要作用与降低脑代谢及氧耗量有关。

(4)其他:肝移植(orthotopic liver transplantation,OLT)（图1）是目前治疗ALF最有效的方法。但是,能否应用于MODS的ALF患者,值得商榷。生物人工肝(bioartificial liver, BAL)是一个引人注目的治疗手段,它将肝细胞培养技术与血浆置换、血流透析、血液滤过血液吸附和血液净化技术相结合,成为新一代的混合型人工肝支持系统。目前,需要解决的主要是肝细胞的来源数量、培养细胞活性的保存以及生物反应器强化设计等,如果这些问题能够得到解决,理论上,启用人工肝支持系统(liver support system)帮助患者度过病情危急阶段是最好的治疗方法。美国肝病研究会(The American Association for the Study of Liver Disea-ses,AASLD)发布的2011版急性肝衰竭指南更新中,不建议在临床试验范围以外使用当前可用的肝支持系统。肝支持系统治疗急性肝衰竭的前景仍然未明朗。非生物人工肝支持系统(包括血液透析、炭和树脂血液灌注、血和血浆交换)已被广泛应用,但未证实有效,且费用昂贵。肝细胞移植:主要有肝干细胞、长期活化肝细胞、胚胎肝细胞及冷冻肝细胞等。肝细胞移植治疗ALT是可行和有效的；临床初试可延长患者生存时间,减轻HE症状,改善患者的生化指标。但是,如何保证肝细胞的高度生存力和代谢活力,并了解最适合的细胞来源(人动物或胎肝细胞)和植入途径(腹腔内、脾内或经颈静脉的门静脉内植入)还需进一步研究。

图1

预后

ALF的预后恶劣,死亡率高达70％～80％.

处置建议

病情评估/分型

急性肝衰竭指急性起病，2周以内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭。肝衰竭分四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性加急性肝衰竭、慢性肝衰竭

转诊/住院

肝衰竭诊断明确后应进行病情评估和重症监护治疗，建议转诊到有处置条件的医疗机构进行治疗。有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前准备；
妊娠期急性脂肪肝或HELLP综合征（溶血、肝酶水平升高、血小板计数低），建议迅速终止妊娠，考虑剖宫产术

治疗原则

目前没有药物或医疗措施对肝衰竭有特殊作用，原则上强调早期诊断、早期治疗。针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。治疗策略有内科药物综合治疗、人工肝支持治疗和肝移植

非手术治疗

一般治疗（卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。营养支持，补充血清白蛋白，口服乳果糖，口服肠道抗菌药，降血氨和改善中枢神经递质，纠正酸碱失衡和电解质紊乱）。病因治疗（病因有化学物质中毒、病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝或HELLP综合征）；防治多器官功能障碍；预防感染（全身使用广谱抗生素，必要时应用抗真菌药物）；肝性脑病的治疗（甘露醇脱水为一线治疗药物、低温将体温降至34～35摄氏度为宜、自免肝引起的肝性脑病可考虑用激素）；人工肝支持治疗，通过灌流、吸附和透析作用，清除肝衰竭病人血中的有害物质

手术治疗

肝移植是治疗急性肝衰竭（AHF或ALF）最有效的治疗手段，适用于经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳者

消毒隔离

注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生

用药建议

对症支持疗法

纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆。积极防治休克复苏补液，维持水电解质酸碱平衡失调，纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症、代谢性酸中毒。大剂量维生素E和维生素C抗氧化和自由基清除剂减少胃肠道细菌和内毒素移位，肠道益生菌调节肠道微生态。口服乳果糖增加大便，达到排软便2～3次／日。肠道内营养制剂（鼻饲含酪氨酸、牛磺酸和ω－3脂肪酸营养剂），肠外营养支持补充葡萄糖和支链氨基酸，足量维生素，中链/长链脂肪乳剂。降血氨，静滴乙酰谷酰胺、谷氨酸钾或谷氨酸钠、门冬氨酸等；静滴γ－氨酪酸、左旋多巴改善中枢神经递质

抗菌药物

通常口服肠道抗菌药如新霉素和甲硝唑，减少肠内菌群。预防性使用抗生素，对严重创伤，特别是开放性或合并空腔器官损伤时，在获得细菌学培养结果前，体表损伤用革兰阳性菌作用较强的抗生素，合并内脏损伤的可加强抗革兰阴性杆菌的抗生素，除非有明确指征，一般不宜常规使用抗厌氧菌的药物。全身使用广谱抗生素，必要时使用抗真菌感染药物

病因治疗

化学物质中毒：可疑药物肝毒性急性肝衰竭时停用必需药物以外的所有药物。已知对乙酰氨基酚过量或就诊4小时内疑似对乙酰氨基酚过量者，予活性炭吸附剂，N－乙酰半胱氨酸治疗；已知或疑似蘑菇毒蕈中毒者给予青霉素和N－乙酰半胱氨酸治疗
病毒感染：无有效的针对病毒的特异性治疗方法，对HAV或HEV引起的急性肝衰竭，采用支持治疗，可考虑使用核苷和核苷酸类药物（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等）治疗HBV相关的急性肝衰竭，并预防肝移植后HBV复发。确诊或可疑的水痘－带状疱疹病毒引起的急性肝衰竭，可用无环鸟苷（按5～10mg/kg，静滴，8h/次）抗病毒治疗

并发症治疗

肝性脑病的治疗：甘露醇脱水防治脑水肿，每次0.5～1.0g/kg为一线治疗药物；自身免疫性肝炎引起的肝性脑病可使用激素。出血的防治：H₂受体阻滞剂或PPI（或硫糖铝二线用药）防治胃肠道出血，酌情补充凝血因子。避免使用肾损害药物预防肾损伤。预防和治疗急性呼吸窘迫综合征ARDS

检查建议

肝功能

肝功能异常，肝转氨酶升高，血胆红素增高。但大面积肝坏死时可出现胆－酶分离现象，此时胆红素持续升高，而转氨酶不升高

血常规

血常规血小板常减少，白细胞增多

肾功能

肾功能血肌酐或尿素氮可升高

凝血功能

发生DIC时，凝血时间、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少，而其降解物（FDP）增多

其他检查

血电解质常规发现电解质紊乱。血气分析提示酸碱失衡多为代谢性酸中毒。特别注意低钠、低氯、低镁、低钾血症

病情监测相关检查

建议完善PTA/INR，血氨及血液生化的检测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测(ANA、ASMA、IgG水平），以及腹部B超（肝胆脾胰、腹水），胸部X线检查，心电图等相关检查

患者指导

危险因素控制

我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。创伤后急性肝衰竭的致病因素较多，包括肝脏缺血、缺氧、内毒素、胆红素、心衰及细菌感染等
肝毒性药物及物质是肝衰竭的病因之一，包括对乙酰氨基酚、抗结核病药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙醇、毒蕈等；
引发肝损害的病毒感染分类：1.肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒；2.其他病毒：巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、肠道病毒、疱疹病毒等

营养

推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食，提供每公斤体质量35～40Kcal总热量，肝性脑病患者需限制肠道蛋白摄入。进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素，保证每日1500Kcal以上的总热量

疗效判断

疗效判断主要疗效指标是生存率（ 4、12、24和48周生存率）。次要疗效指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液生化学检查示TBiL下降，PTA（INR）恢复正常，血清白蛋白改善
疗效判断治愈率，临床治愈标准：1.乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；2.黄疸消退，肝脏恢复正常大小；3.肝功能指标基本恢复正常；4.PTA（INR）恢复正常
疗效判断好转率，临床好转标准：1.乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状明显好转，肝性脑病消失；2.黄疸、腹水等体征明显好转；3.肝功能指标明显好转，TBiL降至正常的5倍以下，PTA>40%或INR<1.6

预后评估

缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。多因素预后评价模型如Childpugh－Turcotte评分（CTP），序贯器官衰竭评估（SOFA）、终末期肝病模型（MELD）、皇家医学院医院（King’s College Hospital，KCH）标准等，及单因素指标如TBiL、凝血酶原时间（PT）、血肌酐、胆碱脂酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预后评估有一定价值

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