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胆囊癌 按疾病找医生

胆囊癌是指发生于胆囊上皮组织的恶性肿瘤，多为原发性，也可有继发性，是胆道系统中较为常见的恶性肿瘤，按照生长方式分为浸润癌、乳头状癌和粘液癌，其中浸润癌最多见，占70％左右，好发于胆囊体部和胆囊底部。

别名： 胆恶性肿瘤 胆囊细胞癌
英文名： dannangai
发病部位： 胆
就诊科室： 肝胆外科
症状： 右上腹痛,食欲减退,消化不良,厌油腻,腹胀,发热,胆囊内坏死组织镜检发现癌细胞,腹部超声见增厚胆囊壁上菜花状肿物,十二指肠引流胆汁呈混浊血性,胆囊多普勒超声见病变区域血供增多
多发人群： 女性
治疗手段： 手术 化疗
并发疾病： 感染 胆囊穿孔 肝脓肿 膈下脓肿 胰腺炎 门静脉血栓形成 肠梗阻 腹腔内出血
是否遗传： 否
是否传染： 否
病理知识

疾病详情

定义

胆囊癌（carcinoma of the gallbladder）是胆道最常见的恶性病变，90%的病人发病年龄超过50岁，平均59.6岁，女性发病约为男性的3～4倍，国内统计约占肝外胆道癌的25%，占胆道疾病的构成比为0.4%～3.8%。


病因

    流行病学显示，70%的病人与胆结石有关。例如，胆囊癌合并胆囊结石是无结石胆囊癌的13.7倍，直径3cm结石发生胆囊癌的比例是1cm结石病人的10倍，而胆囊结石至发生胆囊癌的时间为10～15年。这说明胆囊结石引起胆囊癌是长期物理刺激的结果，可能还有黏膜的慢性炎症、细菌产物中的致癌物质等综合因素参与。此外，胆囊空肠吻合，完全钙化的“瓷化”胆囊，胆囊腺瘤，胆胰管结合部异常，溃疡性结肠炎等因素与胆囊癌的发生也可能有关。

病理

    胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。腺癌占82%，包括硬癌、乳头状癌、黏液癌，其次为未分化癌占7%，鳞状细胞癌占3%，混合性癌占1%；其他少见的还有淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、网状组织细胞肉瘤、纤维肉瘤、类癌、癌肉瘤等。胆囊癌可经淋巴、静脉、神经、胆管腔内转移、腹腔内种植和直接侵犯。沿淋巴引流方向转移较多见，途径多由胆囊淋巴结至胆总管周围淋巴结，再向胰上淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结、肝动脉周围淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移。肝转移也常见，尤其是靠近胆囊床的体部肿瘤，常由直接侵犯或淋巴管转移。

分期

有多种分期方法。Nevin分期：Ⅰ期：黏膜内原位癌；Ⅱ期：侵犯黏膜和肌层；Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结；Ⅴ期：侵犯或转移至肝及其他脏器。美国癌症联合委员会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）联合制定的胆囊癌TNM分期。这两种分期被广泛应用，对治疗和预后的判断均有帮助，而Nevin分期相对简单、实用。

美国癌症联合委员会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）联合制定的胆囊癌TNM分期（2009年）

分期范围
0期原位癌TisN0M0
Ⅰ期仅侵犯黏膜和肌层（T1N0M0）
Ⅱ期仅侵犯胆囊壁肌层周围结缔组织（T2N0M0）
ⅢA期侵透浆膜层和（或）直接侵犯肝脏和（或）一个邻近器官或组织，如胃、十二指肠、结肠、肠系膜、肝外胆管等（T3N0M0）
ⅢB期合并肝门部淋巴结转移（包括胆总管、肝动脉、门静脉及胆囊管淋巴结）（T1~3N1M0）
ⅣA期侵犯门静脉主干、肝动脉或侵犯两个及两个以上的肝外器官或组织（T4N0~1M0）
ⅣB期合并远处淋巴结转移（腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁、肠系膜上动脉淋巴结）（T1~4N2M0，T1~4N1~2M1）


临床表现

    早期无特异性症状，如原有的慢性胆囊炎或胆囊结石引起的腹痛、恶心呕吐、腹部压痛等，部分病人因胆囊切除标本病理检查意外发现胆囊癌。当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，则出现定位症状，如右上腹痛，可放射至肩背部。胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。能触及右上腹肿物时往往已到晚期，常伴有腹胀、食欲差、体重减轻或消瘦、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。少数肿瘤穿透浆膜，发生胆囊急性穿孔、腹膜炎，或慢性穿透至其他脏器形成内瘘；还可引起胆道出血、肝弥漫性转移引起肝衰竭等。

检查和诊断

一、实验室检查

CEA、CA19-9、CA125等均可以升高，其中以CA19-9较为敏感，但无特异性。细针穿刺胆囊取胆汁行肿瘤标志物检查更有诊断意义。

二、影像学检查

超声、CT检查显示胆囊壁增厚不均匀，腔内有位置及形态固定的肿物，应考虑胆囊癌的可能。超声造影、增强CT或MRI显示胆囊肿块血供丰富，则胆囊癌的可能性更大。

胆囊癌合并坏死、感染需要与胆囊炎或胆囊坏疽形成的脓肿鉴别，但胆囊癌血供丰富，CA19-9升高。超声导引下细针穿刺活检对诊断有一定帮助。


治疗

化学或放射治疗大多无效。首选手术切除，手术切除的范围依据胆囊癌分期确定。

一、单纯胆囊切除术

适用于NevinⅠ期及AJCC-UICC 0期胆囊癌。这些病例几乎都是因胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除后病理检查偶然发现的，癌肿局限于胆囊黏膜层，不必再行手术。如为AJCC-UICCⅠ期，侵犯肌层，应再次手术切除全部胆囊床并做局部淋巴结清扫。

二、胆囊癌根治性切除术

适用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期和AJCC-UICCⅡ期胆囊癌。切除范围除胆囊外，还包括肝Ⅳb段（方叶）和Ⅴ段切除或亚肝段切除，并做胆囊引流区域淋巴结的清扫。

三、胆囊癌扩大根治术

如肝右三叶切除，甚至肝＋胰十二指肠切除，适应证为NevinⅢ、Ⅳ期和AJCC-UICCⅢ、ⅣA期胆囊癌。临床上虽有手术成功的病例，但实际意义存在争论。

四、不能切除胆囊癌的姑息性手术

包括肝管空肠Roux-en-y吻合内引流术，经皮、肝穿刺或经内镜在胆管狭窄部位放置内支撑管引流术以及胃空肠吻合术等，主要用于减轻或解除肿瘤引起的黄疸或十二指肠梗阻。


预防

    总体上，胆囊癌手术后长期生存率依然很低，故重在预防其发生。对有症状的胆囊结石病人，特别是结石直径＞3cm者；胆囊息肉单发、直径＞1cm或基底宽广者；腺瘤样息肉以及“瓷化”胆囊，应积极行胆囊切除。

处置建议

病情评估/分型

    胆囊癌病情评估包括T分期评估、淋巴结转移评估、术中再次分期评估及可切除性评估，旨在为选择合适的治疗方法提供依据。按发生部位分胆囊管癌、胆囊体部癌和胆囊底部癌

转诊/住院

    建议转诊到有处置条件的医疗机构治疗，治疗需具有丰富经验的胆道外科医师和病理科医师协作

治疗原则

    根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法，手术方式的选择依据胆囊癌的TNM分期，术中常规行胰头后上方（13a组）或腹主动脉旁（16组）淋巴结活组织检查，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围

手术治疗

    单纯胆囊切除术（Tis、T1a期）、>T2期胆囊癌建议行开腹手术，对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。胆囊癌根治术、胆囊癌扩大根治术、姑息性治疗解除胆道梗阻及消化道梗阻

非手术治疗

    作为辅助治疗，目前尚无统一标准的放、化疗方案，T1N0期患者术后无需放化疗，≥T2期，R1切除或淋巴结阳性的患者行化、放疗改善总体生存率，无法手术切除患者姑息性化疗后延长有限的生存时间，放疗仅能缓解疼痛等症状

用药建议

化疗

    常用化疗药物有表柔比星、多柔比星（AMD）、丝裂霉素（MMC）、顺铂、氟尿嘧啶（5-氟尿嘧啶）及亚硝基尿素等。可经静脉给药或在术中于胃十二指肠动脉内置放药泵后给药。联合化疗方案推荐：氟尿嘧啶联合丝裂霉素、吉西他滨联合顺铂，改善总体预后

注意

    胆囊癌化疗效果不佳，术中取小块癌组织进行化疗药物敏感性测定（如MMT法），可指导化疗药物的选择

检查建议

筛查检查

    彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段；多排螺旋CT（MSCT）和（或）磁共振成像（MRI）、内镜超声（EUS）检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。正电子发射计算机断层显像（PET）检查不推荐作为常规检查，为补充诊断手段判断局部和全身转移病灶

术中检查

    术中超声、快速冷冻切片、淋巴结活组织检查或经皮穿刺细胞学检查、诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估，若病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者，需扩大取材行病理学检查


其他检查

    肿瘤标志物：血清CA19-9值显著增高可作为辅助诊断指标，CEA、CA125等均可增高，细针穿刺胆囊取胆汁肿瘤标志物检查更有诊断意义，超声引导下细针穿刺活检对诊断有一定帮助

患者指导

预防

    胆囊癌术后长期生存率低，重点在预防。预防性胆囊切除术指征：有症状的胆囊结石患者，特别是结石直径>3cm者；胆囊息肉单发、直径>1cm或基底宽广者；腺瘤样息肉以及“瓷化”胆囊

随诊

    建立完整病例资料数据库，详细记录临床分期、病理学类型、手术方式、放化疗情况、肿瘤复发情况、随访终止时间及原因等，以供临床研究。手术患者半年内应每个月复查，半年后每3个月复查肝功能、肾功能、肿瘤标志物及腹部彩色多普勒超声检查，对可疑者应及时行CT、MRI等影像学检查

诊断依据

诊断依据

    症状和体征

    ·右上腹疼痛，消化不良，黄疸，发热，右上腹肿块

    实验室检查

    可有肝功能异常、血胆红素升高、血肿瘤标记物CEA、CA19-9等升高表现

    特殊检查

    结合超声、CT、MRCP、ERCP结果明确


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