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概述(一)胆石的分类
1.按结石的化学组成分类 化学分类在了解胆石成因和采取预防和溶石措施方面有实用价值。所有的胆石都是由胆固醇、胆红素、糖蛋白和钙等组成的混合结石。但根据结石的主要成分,可分为两大类(图1):
(1)胆固醇结石:胆固醇含量＞45％,甚至可＞90％。
(2)胆色素结石:胆固醇含量在45％以下,余为“胆红素钙”及其和糖蛋白形成的高分子聚合物。棕色胆色素结石质地松脆,成石诱因与胆道感染关系密切；黑色胆色素结石质地坚硬,其诱因为肝硬化或溶血性贫血等代谢障碍。
图1 胆石的化学分类
2.按结石在胆道内的解剖位置分类 解剖位置相同的结石,无论其化学分类为何,临床表现和诊断处理原则均相同。①胆囊结石:其中70％以上为胆固醇结石(图2)。②肝外胆管结石:由胆囊结石迁移而来者,称继发性胆管结石；发生在肝外或肝内胆管的结石,称原发性胆管结石。③肝内胆管结石:属原发性胆管结石,90％以上为胆色素结石(图3),在我国常见。上述三种结石也可联合存在。
(二)患病率
胆石症是常见病。美国人群发病率为10％,主要是胆囊胆固醇结石。我国胆石症患病率约为6.6％,女性多于男性。随着生活水平的提高、饮食习惯的改变,我国胆石症的发病率也在逐年增高。
(三)胆石形成的机制
1.胆固醇结石的形成机制 成石胆汁和胆囊的存在是胆固醇结石形成的两个必要条件成石胆汁的特征:一是胆汁中胆固醇过饱和(图4),二是胆汁的成核时间缩短。胆固醇不溶于水,胆汁中的胆汁酸盐和卵磷脂(lecithin)组成三种胆固醇载体助其溶于胆汁:①简单微胶粒,由胆汁酸盐加胆固醇组成；②混合微胶粒,由胆汁酸盐、卵磷脂加胆固醇组成；③泡(vesicle),由卵磷脂加胆固醇构成。在不饱和胆汁中,因胆汁酸盐充足,胆固醇全借微胶粒助溶不会析出胆固醇结晶；在过饱和胆汁中,因胆汁酸盐不足,一部分胆固醇便从微胶粒中转移到泡中。泡不如微胶粒稳定,静置一定时间后,胆固醇结晶便从泡中析出。
图2 胆囊中的胆固醇结石
图3 肝内胆管中的胆色素结石
图4 Small-Admirand三角形坐标和胆汁的胆固醇饱和指数(CSI)
以胆汁酸盐、卵磷脂、胆固醇三种脂类在胆汁中摩尔浓度(mmol/L)之和为100％,每一脂类的摩尔浓度所占有的百分比称为该脂类的摩尔百分数(mmol％)。用等边三角形的三个边分别表示三种脂类的摩尔百分数,便构成了Small-Admirand三角形坐标。任何一份胆汁都能根据其中三种脂类的摩尔百分数在三角形坐标中找到一个相应的点。例如图中X点所代表的胆汁,其胆汁酸盐的摩尔百分数为70％,胆固醇为15％,卵磷脂为15％。曲线ABC称为胆固醇的饱和曲线,是根据实验结果绘制而成的。落在曲线下方的胆汁没有胆固醇结晶析出,称为不饱和胆汁。落在曲线上方的胆汁有胆固醇结晶析出,称为过饱和胆汁。用胆固醇饱和指数(cho-lesterol saturation index,CSI)可定量地描述胆汁的胆固醇饱和程度。仍以X点所代表的胆汁为例,连接三角形顶点D与X的直线与饱和曲线ABC交于E,与三角形的底交于F CSI的定义为:CSI＝XF/EF。过饱和胆汁的CSI＞1,不饱和胆汁的CSI＜1。
静置的胆汁从均质状态到出现胆固醇结晶所需的时间称为成核时间。正常人胆汁也有过饱和者,但其成核时间为10～20天；胆固醇结石患者的胆汁不仅过饱和,而且成核时间只有1～4天。现已查明胆汁中的某些蛋白质有延长成核时间的作用,称抗成核因子；另一些蛋白质、钙离子等有缩短成核时间的作用,称促成核因子。新的抗成核因子和促成核因子还在继续探索中。
胆固醇结石在女性中多见,雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和,促进胆固醇结石的成石。
从胆汁中析出的胆固醇结晶还需要胆囊的作用才能最终形成结石。胆囊的作用是:①胆囊收缩功能减弱,胆汁滞留于胆囊内,形成沉淀物,为胆固醇结晶析出和聚集成石提供必要的场所和时间。②胆囊分泌的糖蛋白中含促成核因子,糖蛋白又是将胆固醇结晶凝集成石必不可少的基质。③沉淀微粒带有相同的电荷而互相排斥,胆汁以射流方式进入胆囊所形成的漩涡运动提供了克服这种斥力所必需的动能,使沉淀微粒能凝聚成石。
2.胆色素结石形成的机制 胆色素结石的主要成分是非结合胆红素(unconjugated bilirubin, UCB)与钙等金属离子共同形成的螯合型高分子聚合物,统称为“胆红素钙”。糖蛋白作为基质将“胆红素钙”的沉淀微粒凝聚在一起而成石。“胆红素钙”沉淀溶解平衡学说认为:“胆红素钙”的沉淀和溶解为一动态平衡。一旦UCB负离子浓度(不是UCB总浓度)与钙离子浓度(不是总钙浓度)的乘积[离子浓度积(ion product,IP)]超过“胆红素钙”的条件溶度积常数(Ksp)就会生成“胆红素钙”沉淀,进而成石。反之,已有的沉淀可再溶解胆汁中的胆汁酸盐,与UCB负离子和钙离子都能结合成可溶物而降低二者的离子浓度,减低IP,是阻止“胆红素钙沉淀生成的生理成分。临床观察到胆色素结石形成有四大诱因,即胆管狭窄、胆道感染、胆道异物和代谢因素,它们都是通过干扰“胆红素钙”沉淀溶解平衡而诱发胆色素结石的。
(1)胆管狭窄:①引起胆汁中UCB和钙离子浓度增高,从而使二者的IP升高。②使胆汁中自由基活性增强,自由基使“胆红素钙”的Ksp减低；还诱发“胆红素钙”聚合,聚合物难于再溶解。③使胆道上皮分泌更多糖蛋白,糖蛋白将“胆红素钙”包裹而凝集成石,能阻止其再溶解。
(2)胆道感染:多在胆管狭窄的基础上发生。除了胆管狭窄所引起的胆汁成分变化之外,感染胆汁中的细菌还产生大量β-葡糖醛酸苷酶(β-G),β-G将胆汁中的结合胆红素(胆红素葡糖醛酸苷)水解为UCB(此即MakiT.于20世纪60年代提出的β-G学说),使IP增高。
(3)胆道异物:最常见的是胆道蛔虫。活虫和虫尸既引起不全梗阻,又带来感染,虫尸还是“胆红素钙”沉积的核心。
(4)代谢因素:肝硬化患者的胆汁中胆汁酸盐和胆固醇浓度都低,因此很少生成胆固醇结石。另一方面,肝硬化和溶血性贫血患者红细胞破坏增多,经胆汁排出的UCB增多,胆汁酸盐浓度却降低,削弱了胆汁中抑制“胆红素钙”IP升高的生理机制,便在胆囊中生成黑色胆色素结石。
用手术造成豚鼠胆总管不全狭窄后,1周内胆汁成分出现上述变化并生成胆色素结石,成石率＞95％。根据平衡学说选择两组预防结石的药物:①复方胆汁酸盐,可提高胆汁中胆汁酸盐浓度；葡醛内酯,可抑制胆汁中β-G活性；阿司匹林,可减少胆道黏膜分泌的糖蛋白。三种药物同时口服。②注射维生素C与维生素E用以抑制胆汁中自由基活性。两组药物都能在胆管狭窄后3周内阻止胆汁成分的成石性变化,并将成石率降到50％,但3周后成石率回升至90％以上。这些结果虽然在成石和防石的动物实验中证实了平衡学说,但也表明,如果有胆管狭窄存在,结石终将生成,现有药物防石无效。因此,手术不能只顾取石,更要解除胆管狭窄。
胆囊结石【临床表现】
患者早期常无明显症状,有时仅有轻微不适被误认为是胃部疾病而没有及时确诊。少数单发较大结石,可在胆囊内自由存在,不易发生嵌顿,很少产生症状。
1.特异性症状 由胆囊结石(cholecystolithiasis)的急性并发症引起。
(1)胆绞痛(biliary colic):胆囊结石嵌顿于胆囊颈部,或小的胆囊结石进入胆总管并阻塞胆总管下端,可引起胆绞痛。患者突然出现心前区或右肋缘下阵发性剧痛,多在夜间或进油腻食物后发生,持续十几分钟至数小时后常可自然缓解,或用解痉药后缓解。可有恶心、呕吐,不伴发热。胆囊区可有压痛但无肌紧张。B超可见到位于胆囊颈部的结石和胀大的胆囊或发现扩张的胆总管,但不一定能发现嵌顿于胆总管下端的小结石。
(2)急性胆囊炎:胆绞痛不缓解,胆囊扩张、水肿,炎症细胞浸润,合并感染时可发展为急性胆囊炎。
(3)急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎或梗阻性黄疸:由降入胆总管的结石阻塞引起。结石梗阻解除后,急性并发症的症状消失,但迟早会再发生急性并发症。在急性发作的间歇期,可能无症状,也可能表现为慢性胆囊炎的症状。
2.非特异性症状 表现为右上腹或心前区隐痛,饱胀、嗳气,消化不良等不适,但没有急性并发症发作的历史。除胆囊结石和慢性胆囊炎之外,胃、肠、肝、胰等许多器官的疾病也可引起这些症状。被统称为“慢性胃病症状”。
3.无症状 有的患者虽有胆囊结石,但从来没有出现过胆囊结石的特异性症状或非特异性症状。这类结石称为“无症状胆囊结石”。
【诊断与鉴别诊断】
诊断有无胆囊结石较易。B超检查的准确率在95％以上,必要时辅以CT、MRI或做胆囊造影不难下结论。判断患者的症状是否由胆囊结石所引起较难,因腹痛就诊者要与各种急腹症相鉴别,尤其是胆绞痛与心绞痛的鉴别；因梗阻性黄疸就诊者主要与胆道肿瘤和病毒性肝炎作鉴别；就诊时无症状者应注意区分“无症状”胆囊结石患者还是处于急性发作间隙期的患者,二者治疗方针不同。
【治疗】
胆囊结石对患者的危害主要有:①出现特异性症状时带来痛苦甚至生命危险；②诱发胆囊癌。胆囊切除术可彻底消除这两方面的危害。
1.胆囊切除术(cholecystectomy) 有过特异性症状发作史者,应切除胆囊。开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)或腹腔镜胆囊切除术(laparo-scopic cholecystectomy, LC)都能得到满意的效果。首选手术方式为腹腔镜胆囊切除术,创伤小、痛苦小、术后恢复快,已成为胆囊结石治疗的金标准。
对于“无症状胆囊结石”患者,可采取等待和追踪观察的方针,而不急于切除胆囊,如果出现急性并发症或检查显示胆囊浓缩功能丧失再切除胆囊不迟。但即使无症状,也要每半年复查一次。一旦胆囊结石的最大径达到或超过2cm,或B型超声、X线等影像学检查发现胆囊壁有限局性增厚、合并胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder,PLG)或瓷胆囊(porcelain gallbladder),都应当切除胆囊以防癌。结石充满型胆囊,虽无明显临床症状,但胆囊已无功能,长期炎症刺激可导致胆囊癌变,也应切除胆囊。
只有“慢性胃病症状”而无并发症发作的患者,其自然病程与无症状胆囊结石者相似,可采取与之相同的处理方针。再辅以对症治疗。
胆囊切除术中遇有下列情况应当探查胆总管:①有黄疸或黄疸病史者；②影像学检查或手术探查怀疑胆总管内有结石或其他异物者；③胆总管直径达1cm以上者；④胆总管壁明显增厚者；⑤胆囊结石为多发小结石,有可能通过胆囊管进入胆总管者；⑥胆囊结石为棕色胆色素结石者,常合并肝内胆管结石；⑦胆总管胆汁呈脓性或肝肿胀、充血、表面有脓性纤维素渗出物附着者；⑧有胆源性胰腺炎病史者；⑨有肝功能损害,肝转氨酶、转肽酶增高病史者。如果在探查中发现胆总管或肝内胆管有结石或狭窄等病变,分别按肝外或肝内胆管结石进一步处理。
2.口服药物溶石 口服鹅去氧胆酸(CDCA)或熊去氧胆酸(UDCA)可使胆汁的胆固醇饱和指数降低,部分胆囊内的胆固醇结石被溶解(图27-3-5)。对胆色素结石无效。选择患者的条件:①X线检查结石不显影②口服胆囊造影胆囊显影；③结石直径小于1cm；④结石的CT值≤50Hu(CT值＜40Hu者,93％为胆固醇结石)。剂量与用法:CDCA 13～15mg/(kg·d)；或UDCA 8～13mg/(kg·d)；或两药各取半量合用。全日量睡前顿服或分3次口服。连续服药半年至3年,半年不见溶石迹象者,继续用药也无用。副作用:腹泻或血清转氨酶升高,停药恢复后可再服。疗效:CT问世前,仅据条件①～③选择患者,结石全溶率约为20％；加上条件④后,全溶率达40％。溶石后停药2年的结石复发率为13.5％～45％,5年后为75％(图5)。
图5 口服CDCA溶石效果(口服 胆囊造影)
3.其他留胆囊的治疗方法 经皮经肝穿刺胆囊置管直接灌注药物溶石、经皮胆道镜碎石取石、体外震波碎石排石等保留胆囊的治疗方法,都曾被研究和临床试用,以及目前少数单位开展的腹腔镜下保胆取石术。它们的共同问题都是胆汁的成石特性没有改变,同时又保留了胆囊,胆囊胆固醇结石形成的两个必要条件均未触动,因而结石多复发,无发展和使用前途。
肝外胆管结石位于胆总管和肝总管内的胆石统称肝外胆管结石(extrahepatic cholangiolithiasis,chole-docholithiasis),在我国和东南亚各国较多见。近年来,随着生活水平提高、卫生条件改善,我国的原发胆总管结石有明显减少趋势。肝外胆管结石无论其为原发性或继发性,临床表现和处理原则都相同。
【临床表现】
典型临床表现为Charcot三联征:即反复发作腹痛(上腹绞痛和对穿性背痛),寒战、高热及黄疸。结石阻塞胆总管时,进入急性发作期,表现为胆总管梗阻型急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎或胆绞痛。有时表现为无痛性黄疸。梗阻自行解除或经治疗而解除后,疾病进入间歇期,患者可无症状或仅有“慢性胃病症状”。急性发作期与间隙期反复交替。
【诊断与鉴别诊断】
据临床表现考虑到肝外胆管结石的可能性。B型超声发现胆总管内结石回声可证实诊断,但未发现胆总管内结石回声不能否定诊断。因为,位于十二指肠后方的胆总管结石,因受肠内气体的干扰而难被超声发现。ERCP或MRCP可确定诊断。部分患者是在胆囊切除术术中行胆总管探查时发现并确诊。
【治疗】
治疗原则和目的主要是取净结石,解除梗阻,胆流通畅,防止感染。
一般应尽量避免急诊手术。采用非手术措施,控制急性期炎症,待症状缓解后,择期手术为宜。多采用十二指肠镜下置入鼻胆管引流胆汁,减轻胆道及全身炎症反应,再择机手术。
手术仍较多应用胆总管切开取石T形管引流术,同时切除有结石或炎症的胆囊。现在许多医院已开展微创手术:腹腔镜下胆囊切除术及胆道探查术。术中必须仔细探查整个胆管系统和肝,对发现伴有肝内胆管结石或肝胆管狭窄者,按肝内胆管结石处理。对肝内胆管正常,胆总管下段严重的狭窄或梗阻,狭窄段＞2cm,无法用手术方法在局部解除梗阻者,应行胆总管空肠Roux-en-Y形吻合术并切除胆囊。未见上述异常者,安置T形管结束手术。术后2周经T形管行胆道造影,确认胆道无结石残留方可拔管。如果T形管为硅胶管,或患者长期使用激素,或年老、营养不良者,T形管周围瘘管形成可能延迟,应推迟拔除T形管的时间,以免拔管后出现胆汁性腹膜炎。如果T形管造影发现有结石残留,可于手术6周后,用纤维胆道镜经T形管瘘管取石。
对于单纯胆总管结石患者,也可用经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endo-scopic sphincterotomy,EST)。为胆总管结石排入十二指肠打开通路,或经切开的Oddi括约肌向胆总管送入网篮取石。肝内胆管结石者忌用EST。
肝内胆管结石位于左、右肝管汇合部以上的胆管结石称肝内胆管结石(intrahepatic cholangiolithiasis),是原发性胆管结石的一部分。凡肝内胆管有结石的病例,无论是否有肝外胆管结石或胆囊结石并存,均为肝内胆管结石。近50年来,在我国经手术证实的胆石症患者中,肝内胆管结石的构成比明显下降,胆囊结石的构成比则明显上升。但构成比的这种变化并不等于肝内胆管结石的发病率下降。我国71家医院1981—1985年手术治疗的4197例肝内胆管结石病例中,有3286例(78.3％)同时存在肝外胆管结石。因此,凡有肝外胆管或胆囊结石的患者都应查明是否合并肝内胆管结石。
【临床病理】
基本病理改变是由于结石引起胆管系统的梗阻、感染,导致胆管狭窄、扩张,肝纤维组织增生,肝硬化、萎缩,甚至癌变等。即肝内胆管结石的病理变化皆源于反复发作的急性化脓性胆管炎,而肝内胆管狭窄和结石局限者,病变的肝叶或肝段因纤维化而萎缩,正常的肝叶或肝段则增生肥大。
【临床表现】
肝内胆管结石的临床表现是胆管炎的急性发作期与间隙期反复交替。大多数患者的急性发作由肝内胆管结石降入胆总管引起,表现为胆总管梗阻型急性化脓性胆管炎,可伴有急性胰腺炎或胆绞痛。少数患者表现为肝内胆管梗阻型急性化脓性胆管炎。间歇期可无症状或仅有“慢性胃病”症状。晚期可有肝硬化、门静脉高压、肝功能不全等临床表现。
【诊断与鉴别诊断】
反复发作的急性化脓性胆管炎病史是怀疑肝内胆管结石的线索。确定诊断需要借助于各种影像学检查,包括B超、CT、各种胆道直接造影(T形管造影、ERCP、PTC)、MRCP等(图27-3-3)。有时,肝内胆管结石的诊断是在对肝外胆管结石或胆囊结石的手术探查中发现和确定的。
B超疑为“肝内结石”的强回声应与肝内血管钙化(回声呈“等号”状)、胆管内气体(有胆道胃肠道瘘或吻合的病史)、或肝内海绵状血管瘤的回声鉴别。无急性胆管炎的梗阻性黄疸应与病毒性肝炎和胆道肿瘤鉴别。
【治疗】
肝内胆管结石患者的死亡原因都与急性化脓性胆管炎反复发作有直接或间接的关系,前者指脓肿、败血症、休克等,后者如手术并发症、肝硬化、门静脉高压症等。因此,各种治疗手段都应以消除,至少是减少胆管炎的复发为目的,而不能满足于手术取出,或用中药等手段排出若干结石。至今尚无临床实用的口服药物能够溶解或排除肝内胆管结石,也没有实用的经引流管灌注直接溶解胆色素结石的药物。手术是主要的治疗手段,当急性化脓性胆管炎发作时,挽救生命的急救手术疗效肯定,但是,手术后远期胆管炎仍常复发。经过我国几代外科医师持续50多年的努力,复发率才从70％左右降至15％以下。更好的结果还待年轻一代医师去创造。
1.胆管切开取石、引流术 胆总管或肝内胆管切开取石、引流术是诊治肝内胆管结石的基本手术,而且是急性化脓性胆管炎发作时十分有效的急救手术。但因没有清除肝内胆管的狭窄和结石,术后胆管炎复发率高达65％～70％,需要在急性炎症消退后,再做一次手术以降低胆管炎复发率。
2.肝部分切除术
(1)对于病变局限于半肝、一叶或一段的肝内胆管结石病例(图3),规则的肝段或肝叶切除术能将肝内胆管的狭窄连同结石彻底清除,达到“去除病灶”的目的,是肝部分切除术的适应证,应作为首选手术,手术后胆管炎复发率最低。
图6 肝胆管狭窄及结石广泛分布于左、右两肝,同时有胆总管结石(ERCP照片)
(2)至少有45％的肝内胆管结石患者,胆石广泛分布于左、右两肝(图6),只能切除毁损严重的部分肝以除去主要的病灶。必须保留毁损较轻的肝叶来维持肝功能。这是减少病灶的肝部分切除术。对保留下来的脏还需要附加其他手术,用来处理肝胆管狭窄和结石,例如肝胆管切开取石术、肝内胆管肠吻合术或肝内胆管狭窄整形术等。术后胆管炎的复发率取决于附加的手术。
3.胆管肠吻合术
(1)胆总管肠吻合术(图7):曾是20世纪50—60年代我国普遍采用的肝内胆管结石的最终手术方式。因为,促使肝内胆管结石患者就诊的原因,几乎都是降入胆总管的肝内结石引起的化脓性胆管炎。采用这种手术是希望能为胆总管的肝内结石准备一条入肠的通路而避免胆管炎的发作,故称为“内引流”手术。20世纪70年代得到这种手术的远期结果:术后胆管炎的复发率并不低于胆总管切开取石引流术,而且术后胆管炎的发作比术前更频繁、更严重。这是因为:①本手术对肝内胆管狭窄和结石未做处理,在胆肠吻合的上游留下了胆管炎复发的病理基础；②手术后,肠内容可经吻合口反流入胆道,又增添了胆管炎复发的诱因。因此在肝内胆管结石中,不宜采用这一术式,应慎用。
图7 胆总管肠吻合术:肝内病灶未处理,新添肠内容反流
(2)肝内胆管空肠Y形吻合术:空肠袢游离性好,手术灵活度大,几乎适用于各部位的胆管狭窄。无论肝外、肝门和肝内胆管狭窄段切开,取出结石后均可将切开的胆管与空肠吻合,达到解除狭窄、胆流通畅的目的。辅以各种形式的防反流措施,可以减少反流性胆管炎开展的肝内胆管空肠Y形吻合术(图8)使第一级肝胆管内的结石及其开口部的狭窄得到妥善处理。后又将此原则推广用于处理更高位的肝内胆管狭窄及结石；沿纵轴连续切开胆总管和第一、二级肝胆管的多重狭窄环,有时能切到第三级肝胆管,取出结石后,拼拢缝合瓣状的胆管切缘,形成一个盆状的胆管后壁,称“肝胆管盆”。再用Y形空肠袢与肝胆管盆吻合以修复其前壁,使胆管狭窄得以整形矫正(图9)。这种手术可单独应用,也可与减少病灶的肝部分切除术联合运用,术后胆管炎复发率降至35％左右,显著低于胆总管肠吻合术。胆管炎复发的原因仍然是:①吻合口上游(第三级以上)胆管的病灶未得到处理为其病理基础②肠内容经吻合口向胆道反流为其诱因。
图8 肝内胆管空肠Y形吻合术(侧侧吻合)
图9 肝胆管盆空肠Y形吻合术
4.保留Oddi括约肌的肝胆管狭窄整形术(皮下通道型空肠肝门胆管成形术)针对上述肝内胆管空肠Y形吻合术后胆管炎仍有复发的原因,能清除其病理基础固然最好,但目前做不到。只好设计本手术来制止肠内容反流以消除诱因。先形成肝胆管盆如图27-3-9所示,再取长12～15cm带系膜的游离空肠段,肛侧端与肝胆管盆吻合,用以修复狭窄胆管前壁的缺损,矫正胆管狭窄；口侧端缝闭成盲端后留置皮下并在皮肤上做标记(图10)。以此恢复胆汁经Oddi括约肌入肠的正常途径,避免肠内容反流入胆,术后胆管炎的复发率进一步减低,低于15％。本手术特意构建一个皮下至胆管的空肠通道,是因为吻合口上游还留下了未能处理的肝内胆管狭窄和结石。术后因残留或再发结石引起胆管炎复发的病例,可在局部麻醉下切开皮下的空肠,用作引流或胆道镜取石的通路,避免了再次开腹的大手术。如果胆囊尚未切除,也可用胆囊代替游离空肠修复狭窄胆管的前壁并构建皮下胆管通道。
图10 保留Oddi括约肌的肝胆管狭窄成形术
5.胆管炎急性发作期手术治疗的特点 胆管炎急性发作期紧急手术的主要目的在于引流梗阻上游的胆管或肝内、肝周的脓肿以挽救生命(见“急性化脓性胆管炎”)。针对肝内胆管结石的最终手术可等急性期过后再行之。
处置建议
病情评估/分型 胆石病是最常见的胆道系统疾病。按照结石发生的部位分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石。按结石成分分为胆固醇结石、胆色素结石、混合结石
治疗原则 主要采取外科治疗，以手术治疗为主。辅以解痉止痛、消炎利胆、抗感染治疗，治疗目的缓解症状，解除胆道梗阻，引流胆道、防治胆道感染，胆囊穿孔引起的胆汁性腹膜炎
温馨提示 可参见胆囊结石、肝内胆管结石伴胆管炎、肝外胆管结石伴胆管炎、Mirizzi综合征、胆管炎、急性化脓性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等相关处置建议
检查建议
影像学检查 腹部B超、CT、MRCP、ERCP、胆道镜等
实验室检查 血常规、尿常规、粪便常规及潜血试验、肝功能、肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白等
