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细菌性痢疾按疾病找医生

痢疾是一种以腹泻为主的肠道传染病；痢疾一般是由志贺菌属或痢疾杆菌引起，通过粪口传播的途径感染而致病；导致痢疾的痢疾杆菌，还会造成菌血症；

别名：

英文名： xijunxingliji

发病部位：肠道

就诊科室：感染科

症状：脓血便,大便以脓为主,粘液便,阵发性腹痛,里急后重,糊状便,发热,粪便培养志贺菌阳性,粪便培养志贺菌属阳性,大便镜检白细胞≥15个／高倍视野,腹泻,腹痛便后缓解

多发人群：儿童

治疗手段：药物

并发疾病：其他特指的关节炎溶血尿毒综合征急性溶血性贫血血小板减少性紫癜

是否遗传：否

是否传染：否

病理知识

疾病详情

定义

细菌性痢疾（bacillary dysentery），简称菌痢，是由志贺菌（Genus shigella）引起的常见急性肠道传染病，以结肠黏膜化脓性溃疡性炎症为主要病变，以发热、腹泻、腹痛、里急后重、黏液脓血便为主要临床表现，可伴全身毒血症症状，严重者可有感染性休克和（或）中毒性脑病。

病原学

病原体为痢疾杆菌，属肠杆菌科志贺菌属。

1.形态及染色：为革兰染色阴性短杆菌，有菌毛，无鞭毛、荚膜及芽胞，兼性厌氧，在普通培养基上生长良好。

2.分型和抗原性：志贺菌属有三种抗原：菌体（O）抗原、表面（K）抗原和菌毛抗原据椐抗原结构和生化反应可分为A（痢疾志贺菌）、B（福氏志贺菌）、C（鲍氏志贺菌）、D（宋内志贺菌）4群及50个血清型（包括亚型和变种）。

3.生物学特性：抵抗力以宋内志贺菌最强，福氏志贺菌次之，痢疾志贺菌最弱。在低温的水中及蔬菜和水果上能存活10天。光照30分钟、加热56℃10分钟或煮沸2分钟即被杀死，对各种化学消毒剂均敏感。痢疾杆菌产生的内毒素是致病的主要因素。志贺菌还可产生外毒素，临床症状较重。

流行病学

传染源为患者和带菌者，轻型患者、慢性患者及带菌者不易被发现，作为传染源意义更大。本病经粪-口途径传播。人群普遍易感。病后可获得短暂免疫力，不同群、型之间无交叉免疫。一年四季均可发病，夏秋季多见，散发多见，儿童和青壮年发病率较高。

发病机制与病理

一.发病机制

痢疾杆菌经口进入消化道后，抵抗力强时可被胃酸杀灭，侵入肠道后可被肠道正常菌群和分泌型IgA排斥，阻止其对肠黏膜上皮细胞的吸附而不发病。抵抗力降低时，痢疾杆菌借菌毛作用黏附在肠黏膜上皮细胞表面并侵入上皮细胞和固有层内繁殖，引起肠黏膜炎症反应，使固有层小血管痉挛，导致局部黏膜缺血、缺氧，上皮细胞变性、坏死、脱落而形成浅表溃疡，出现腹痛、腹泻、脓血便和里急后重等。

痢疾杆菌裂解时释放内毒素，破坏肠黏膜形成炎性溃疡，溃疡脱落形成典型的黏液脓血便；内毒素还可作用于肠壁自主神经系统，导致肠功能紊乱，出现肠痉挛、肠蠕动增强而引起腹痛、腹泻，直肠括约肌受炎症刺激出现里急后重。

志贺菌群产生的外毒素具有三种生物活性：神经毒性（引起神经系统症状）、细胞毒性（抑制肠上皮细胞蛋白质合成，加剧黏膜炎症和坏死）和肠毒性（小肠黏膜渗出增加，出现病程早期的水样便）。

中毒性细菌性痢疾发病与个体敏感性及应激机能有关，交感-肾上腺髓质系统被内毒素激活，大量儿茶酚胺等多种血管活性物质释放，引起微血管痉挛和急性微循环障碍，造成重要脏器的功能衰竭，出现脑水肿、中毒性休克、DIC等表现。

慢性细菌性痢疾发病与患者抵抗力低下、原有肠道疾患、肠寄生虫感染或肠道分泌型IgA缺乏、急性细菌性痢疾治疗不及时或不彻底、B群或耐药菌株感染等因素有关。

二.病理

肠道病变主要发生在乙状结肠和直肠，重者可波及整个结肠和回肠下段。急性期病变为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠黏膜充血、水肿，细胞浸润，散在点状出血及黏膜坏死，坏死组织脱落后形成浅表溃疡，病变仅限于固有层，故很少造成肠穿孔。

慢性细菌性痢疾肠黏膜增生，肠壁增厚，溃疡边缘可有息肉而造成肠腔狭窄。

中毒性细菌性痢疾肠道病变轻微，肠黏膜仅有轻度充血、水肿。主要病变为全身小动脉痉挛和渗出性增加，出现微循环障碍，脑组织水肿、点状出血，重者出现多脏器衰

临床表现

潜伏期一般为1～2天（数小时至7天）。临床表现与痢疾杆菌的菌群、血清型及机体状况有关。痢疾志贺菌感染一般较重，宋内志贺菌较轻，福氏志贺菌感染介于两者之间，但易转变为慢性。根据病情轻重和病程长短可分为：

一.急性细菌性痢疾

l.普通型：起病急，畏寒、发热，体温在38℃左右。有腹痛、腹泻和里急后重，腹痛位于脐周或左下腹，多为阵发性坠胀痛，腹泻每日10～20次，初为稀水便，1～2天转为黏液脓血便，脓血多而粪质少。左下腹压痛明显，肠鸣音亢进。1～2周痊愈，少数转为慢性。

2.轻型：无明显发热，腹泻每日少于10次，为水样便，偶有黏液但无脓血。腹痛轻，里急后重不明显。病程3～7天后痊愈，少数转为慢性。

3.中毒性：多见于2～7岁体质较好的儿童。起病急骤，全身毒血症状重，肠道症状较轻。临床分为以下三型：

（1）休克型（循环衰竭型）：主要表现为周围循环衰竭，早期精神委靡、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速，血压正常或偏低，继而出现口唇及指（趾）甲发绀、皮肤花斑、血压下降、少尿或无尿及不同程度的意识障碍等。

（2）脑型（呼吸衰竭型）：因脑血管痉挛引起脑缺血、脑水肿、颅内压增高或脑疝，早期即出现面色苍白、嗜睡、反复惊厥，很快进入昏迷，瞳孔大小不等或忽大忽小，对光反射迟钝或消失，呼吸节律不整，深浅不均，表现为双吸气、叹气样呼吸或呼吸暂停等，常因呼吸衰竭而死亡。

（3）混合型：为以上两型之混合表现，是最为凶险的一型，病死率极高。

二.慢性细菌性痢疾

病程超过2个月者为慢性细菌性痢疾。其发生可能与急性期诊断不及时、治疗不彻底或机体抵抗力低下、分泌型IgA不足或为耐药菌株的感染等有关。分为以下三型：

1.慢性迁延型:急性细菌性痢疾后，患者长期反复出现轻重不等的腹痛、腹泻、腹胀等痢疾症状。大便不成形，常带黏液，偶带脓血，或便秘与腹泻交替出现。

2.慢性隐匿:1年内有急性细菌性痢疾史，临床无明显症状，大便培养有痢疾杆菌乙状结肠镜检查见肠黏膜有病变或大便培养有痢疾杆菌。

3.急性发作型:慢性细菌性痢疾常因受凉、进食生冷食物或劳累等诱因致急性发作。表现似急性细菌性痢疾，有腹痛、腹泻、里急后重和脓血便，但发热等毒血症状不明显。

实验室检查

1.血常规：急性期白细胞总数和中性粒细胞轻中度升高。慢性期白细胞多正常。

2.大便检查

（1）大便常规：为黏液脓血便，量少，无粪质。镜检有大量脓细胞或白细胞，少量红细胞，如发现巨噬细胞更有助于诊断。

（2）大便培养：用抗生素前取新鲜大便的黏液脓血部分或新鲜肛拭子及时送检，阳性者作菌群鉴定和药敏试验。

3.乙状结肠镜或纤维结肠镜检查慢性细菌性痢疾可见结肠黏膜轻度充血、水肿，呈颗粒状，有浅表溃疡、息肉与增生性改变。

4.免疫学检查：有免疫荧光菌球法、新型乳胶凝集试验、微量反向间接血凝等方法，与细菌培养比较具有早期、快速之优点，但易出现假阳性。

5.志贺菌核酸检侧PCR法可提高志贺菌标本的检出率。

诊断

1.流行病学资料:夏秋季，有患者接触史或不洁饮食史等。

2.临床表现①典型细菌性痢疾：急起发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、左下腹部压痛，易于诊断。②非典型细菌性痢疾应取大便镜检。③中毒性细菌性痢疾：有高热反复惊厥、迅速出现休克或呼吸衰竭，而肠道症状很轻，应及时做肛拭子或盐水灌肠取大便检查。急性细菌性痢疾者病程超过2个月以上为慢性细菌性痢疾。

3.大便检查:镜检见大量脓细胞、红细胞与吞噬细胞者即可诊断。确诊靠大便培养痢疾杆菌阳性。慢性患者可作乙状结肠镜检查以协助诊断。

鉴别诊断

一.急性细菌性痢疾应与以下疾病相鉴别

1.阿米巴痢疾:为阿米巴原虫感染。起病缓慢、散发，多无发热和全身中毒症状。腹痛轻，无里急后重，大便次数少，呈暗红色果酱样血便，有腐败腥臭味。右下腹轻压痛。大便镜检白细胞少，红细胞多，有溶组织阿米巴滋养体即可确诊。乙状结肠镜检查有散在溃疡，溃疡间黏膜大多正常。

2.其他细菌性腹泻:侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、沙门菌、变形杆菌等均可引起腹痛、腹泻、黏液或脓血便。须大便培养病原菌确诊。

3.出血性坏死性肠炎:见于儿童，起病急，发热，腹痛剧烈。短期可出现贫血、休克。大便中常混有坏死组织，镜检以红细胞为主。

二.慢性细菌性痢疾应与下列疾病相鉴别

1.直肠癌及结肠癌:多见于40岁以上，有腹泻、血便、消瘦、贫血等，如继发感染，则发热，有脓血样便。直肠指诊、乙状结肠镜检查、钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可协助诊断。

2.慢性非特异性溃疡性结肠炎:病程迁延，以腹痛、腹泻、脓血便为主，大便培养无痢疾杆菌，抗菌治疗无效，乙状结肠镜检查可见肠黏膜松脆，极易出血，可见深浅不一的散在溃疡。

三.中毒性细菌性痢疾应与流行性乙型脑炎（简称乙脑）相鉴别

两者均为夏秋季儿童急起高热、惊厥、昏迷等，但乙脑发病相对缓慢。中枢神经系统症状以意识障碍为主，休克少见。脑脊液有炎性改变，大便检查无异常。乙脑IgM抗体阳性有诊断价值。中毒性细菌性痢疾直肠拭子镜检有白细胞与红细胞。

预后

急性细菌性痢疾大多在1周左右痊愈。婴幼儿患中毒性细菌性痢疾及年老体弱者病情常较重，并发症多，预后差。

治疗

一.急性细菌性痢疾

1.一般治疗和对症治疗：患者应卧床休息，进易消化流质或半流质，忌食多渣、多油或有刺激性的食物。维持水、电解质及酸碱平衡。高热、呕吐、失水者可根据病情给予口服或静脉补液。腹痛明显者，可给予阿托品及腹部热敷，忌用显著抑制肠蠕动的药物，以免延长病程和排菌时间。

2.病原治疗：志贺菌属不断出现耐药菌株，且多重耐药现象日趋严重。应根据当地流行菌株耐药情况和药物敏感试验结果选用抗菌药物。用药剂量要足，疗程不宜短于5～7天。

（1）氟喹诺酮类：诺氟沙星，成人每次口服200～300mg，每天3次；加替沙星、莫西沙星，400mg，每天一次；氧氟沙星，成人300mg，每天2次；左旋氧氟沙星或环丙沙星等可有胃肠道反应及皮疹，且可影响骨骼发育，孕妇、哺乳期妇女及儿童忌用。

（2）氨基糖苷类：庆大霉素8万U，每天2～3次，不良反应主要为肾及听神经损害，孕妇、婴幼儿及肾功能不全者忌用。或用阿米卡星0.2g，每天2～3次，肌内注射或静脉滴注。

（3）头孢菌素类：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等第三代头孢菌素类均有较高的抗菌活性。

（4）磺胺类：与甲氧苄啶（TMP）合用则有协同效果。复方新诺明（SMZ-TMP）成人每次2片，每天2次，儿童酌减。孕妇、肝和肾功能不全者甚用，对磺胺过敏或白细胞明显减少者禁用。

二.中毒性细菌性痢疾

1.一般治疗：密切观察病情，加强护理，减少并发症。

2.病原治疗：氧氟沙星、左旋氧氟沙星0.2～0.4g，静脉滴注，每天1～2次。头孢噻肟、头孢曲松每天4～6g，分2次静脉滴注。

3.对症治疗

（1）控制高热和惊厥：高热者采用物理降温或药物降温。高热不降伴频繁惊厥者可给予亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪每次各1～2mg/kg肌内注射。反复惊厥者可给予地西泮，每次0.2～0.3mg/kg静脉注射。

（2）休克型的治疗

①扩充血容量：早期快速滴注低分子右旋糖酐500m1（儿童10～15ml/kg）或输注平衡盐液，尽快改善微循环。病情改善后继续滴注葡萄糖生理盐水。

②纠正酸中毒：5%碳酸氢钠3～5ml/kg，静脉点滴。

③血管活性药物：可解除微血管痉挛。山莨菪碱每次10～20mg，或阿托品每次l～2mg，静脉注射。轻症每30～60分钟肌内注射或静脉注射一次，重症每10～20分钟静脉注射一次，至面色红润、四肢温暖、血压回升后减量或停用。如血压仍不回升，可用多巴胺及间羟胺或酚妥拉明。

④强心治疗：心功能不全时用毛花苷C，成人每次0.2～0.4mg，儿童每次10～15μg/ kg，稀释后缓慢静脉注射。 ⑤糖皮质激素：氢化可的松每日5～10mg/kg静脉滴注，可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢。成人每天200～500mg，用药3～5天。

（3）呼吸衰竭的治疗：脑水肿时，用20%甘露醇，每次1～2g/kg，快速静脉推注，6～8小时重复使用。使用糖皮质激素减轻脑水肿。呼吸衰竭时，应保持呼吸道通畅，给氧，给予呼吸兴奋剂，必要时行气管切开及应用人工呼吸机辅助呼吸。

三.慢性痢疾

采取全身和局部相结合的治疗原则。

1.一般治疗：生活规律，进食少渣、易消化、富含营养、无刺激性食物，适当锻炼，积极治疗胃肠道慢性疾病和肠寄生虫病。

2.病原治疗

（1）根据大便培养及药敏试验选择有效抗生素。必要时联合应用两种不同类型的抗生素，每个疗程10～14天，一般用2～3个疗程。

（2）药物保留灌肠疗法，常用0.5%庆大霉素，或阿米卡星溶液、0.3%小檗碱，或5%大蒜液、1%新霉素液，每次100～200m1，每晚1次灌肠，10～14天为一个疗程。灌肠液内可加0.25%普鲁卡因以减轻症状，或加小剂量糖皮质激素以增加药物渗透作用而提高疗效。

预防

患者隔离治疗至症状消失后1周或大便培养两次阴性。接触者医学观察1周。加强对饮食、饮水和大便的管理（三管）和消灭苍蝇及蛹（一灭），改善环境和个人卫生。口服多价痢疾减毒活菌苗可刺激肠黏膜产生特异性分泌型抗体IgA，免疫力可维持6～12个月。流行期间口服大蒜、马齿苋、白头翁等也有一定的预防效果。

处置建议

病情评估/分型

分急性菌痢和慢性菌痢。急性菌痢分为普通型（典型）、轻型（非典型）、中毒型（中毒型又分为脑型、休克型、混合型）。慢性菌痢分为慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型

转诊/住院

急性中毒型菌痢者出现严重脑部症状、周围循环衰竭

治疗原则

急性期休息、进行消化道隔离、进食流质或半流质，结合粪便培养及药敏结果积极抗菌治疗，退热、解痉止痛等对症治疗、维持水电解质酸碱平衡、防治周围循环衰竭、呼衰、肠道菌群失调和肠道功能紊乱

合并症治疗

处理胃炎、肠道寄生虫感染防止急性菌痢迁延为慢性

用药建议

抗菌药物

分经验用药及针对药敏选药。宜选择易被肠道吸收的口服品种，病重或估计吸收不良时加用肌注或静滴抗菌药物，疗程原则上不宜短于5~7日。成人菌痢首选氟喹诺酮类药物（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等）。庆大霉素或阿米卡星、氟喹诺酮类在儿童、孕妇及哺乳期患者不宜使用，可选用第三代头孢。重症病人如中毒型菌痢可用第三代头孢菌素静滴。也可用复方新诺明、黄连素等，但疗效较差

其他治疗

对症治疗，保留灌肠治疗，增加机体抵抗力等。如山莨菪碱（654-2）、阿托品止痛。但不宜用止泻药

检查建议

常规检查

血象：急性期外周血白细胞计数和中性粒细胞增高。慢性患者可有轻度贫血

确诊检查

粪便检查：留取粪便中，黏液或脓血部分立即送检，显微镜下见有较多白细胞与红细胞，可见吞噬细胞。粪便细菌培养有志贺菌属生长，即可确诊菌痢

其他检查

肠镜检查（乙状结肠镜、纤维结肠镜）、X线钡餐检查

患者指导

营养

急性期流质或半流质饮食。当发生肠道菌群失调时限制乳类和豆制品

生活方式干预

注意饮食和个人卫生，养成饭前便后洗手的习惯

预防

控制传染源（早期发现患者和带菌者，及时隔离和彻底治疗是控制菌痢的重要措施）、切断传播途径（管好水、粪和饮食以及消灭苍蝇，对饮食业、儿童机构工作人员定期检查带菌状态，及时治疗带菌者）、保护易感人群（可口服易莲菌株活菌苗）

诊断依据

流行病学资料

夏秋季发病，患者有不洁饮食或者与菌痢患者接触史

主要症状

发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便

主要体征

左下腹压痛

辅助检查

粪便常规检查到白细胞或者脓细胞大于或者等于每高倍镜视野15个，可见红细胞

粪便培养找到志贺菌属阳性为确诊依据

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