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急性肾盂肾炎 按疾病找医生

急性肾盂肾炎是指肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病，主要是大肠杆菌的感染，另外还有变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌及绿脓杆菌等引起。急性肾盂肾炎最严重的并发症是中毒性休克。

别名： 上尿路感染
英文名： jixingshenyushenyan
发病部位： 肾脏
就诊科室： 肾内科
症状： 腰痛,腹痛沿输尿管向膀胱方向放射,尿痛,发热,尿频,尿急,尿白细胞管型,尿细菌培养阳性,血白细胞增高,尿白细胞阳性
多发人群： 青年 女性
治疗手段： 药物液体输入
并发疾病： 肾周脓肿 肾功能不全 腹腔感染
是否遗传： 否
是否传染： 否
病理知识

疾病详情

概述

肾盂肾炎是常见病,女性多于男性,有两种感染途径:

1.血行性感染 约占30％,多为葡萄球菌感染,细菌由血流到肾小管,再由肾小管蔓延到肾盂。尿路梗阻和尿液滞留是急性肾盂肾炎最常见的诱因。

2.上行性感染 细菌可由输尿管进入肾盂,再侵入肾实质。当用器械检查或经尿道手术时,会阴部的肠道细菌可经尿道、膀胱、输尿管至肾。可能侵及一侧,也可以侵及两侧。约70％以上的肾盂肾炎是由革兰阴性杆菌所引起。大肠埃希菌的菌株最常见,其次是变形杆菌克雷伯杆菌、产气杆菌和铜绿假单胞菌等。大肠埃希菌的P型菌毛,是引起肾盂肾炎的最重要的毒素因子。细菌进入膀胱引起膀胱炎后,可影响膀胱输尿管连接处的功能,导致膀胱输尿管反流,促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌,使其蠕动减退,致输尿管尿液淤滞,管腔内压力增高,形成生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。由于感染途径不同,炎症初发部位也不同,肾盂、肾实质都有炎症,称之为肾盂肾炎。肾盂肾炎分急性和慢性两种。


病因及病理生理

临床上急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)患者中,女性多于男性,由于雌性激素的水平影响膀胱黏膜的屏障作用,因此青春期前女孩和绝经后妇女容易发生肾盂肾炎。

其次,女性在性交后容易发生膀胱炎,继而上行性感染引起急性肾盂肾炎。还有妊娠期妇女,输尿管受到膨大子宫的压迫,易引起梗阻,而且孕期黄体酮升高,输尿管平滑肌松弛,并有暂时性输尿管膀胱反流,也易引起肾盂肾炎。


临床表现

1.症状 血行性急性肾盂肾炎起病快而急,患者常伴有腰痛、畏寒、寒战、高热,体温可升高达39～40℃,头胀、头痛、恶心、呕吐。上行性急性肾盂肾炎患者除了有膀胱炎症状,即尿频、尿急、尿痛、血尿和腰痛外,还可有突发的脓毒症和胃肠道症状。

幼儿常主诉腹部局限性不适和腰部反复发作的局限性不适。

2.体征 高热38.5～40℃、脉搏快。患侧肾区肌肉强直,肋脊角有明显叩痛、输尿管点压痛及肋脊角叩击痛明显,腹胀明显。因有肌抵抗,肾区触诊不满意。


诊断与鉴别诊断

主要靠病史、症状、体征,还需要进行下列检查:

1.实验室检查 实验室检查血液学呈现以中性粒细胞为主的白细胞增多,红细胞沉降率快,尿常规检查可见尿中大量白细胞,通常呈团块状。还有少量蛋白和红细胞。在尿沉渣中可见到大量的颗粒管型或白细胞管型,提示急性肾盂肾炎。细菌学检查尿沉渣涂片革兰染色可见到致病菌。为选择合适抗生素,应进行尿细菌培养及药物敏感试验。尿细菌培养阳性,计数每毫升＞10万,血培养可提示菌血症。无并发症的急性肾盂肾炎患者,肾功能一般是正常的。

2.X线检查 没有特异性表现,有时可见尿路结石。如腰大肌影或肾轮廓异常,常提示肾脓肿或肾周脓肿。排泄性尿路造影最常见的影像学异常是肾增大,这是广泛肾水肿的结果。炎症反应可以引起肾皮质小血管受损,有时可发现肾盂显影延迟并减弱,偶尔输尿管上段和肾盂轻度扩张积水,是由细菌内毒素抑制输尿管蠕动造成的。因结石梗阻致感染的肾盂肾炎需要特殊关注,特别注意有无结石,及时去除结石梗阻。急性期禁忌行上行性或排泄尿路造影,以免炎症扩散。

3.CT 急性肾盂肾炎CT平扫与增强扫描显示肾轮廓增大。增强扫描时,肾实质可见楔形降低区,从集合系统向肾包膜外放散。

4.B超 可见肾肿大,肾皮质与髓质界限不清,可见散在的低回声区。

鉴别诊断

    急性肾盂肾炎需要与下列疾病鉴别:①急性胰腺炎:血清淀粉酶升高,尿实验室检查结果不含脓细胞。②肺底部肺炎:肺炎引起胸膜刺激致肋下疼痛,X线检查可明确诊断。③急腹症中急性阑尾炎、胆囊炎、憩室炎:腹痛虽然与急性肾盂肾炎易混淆,但无脓尿。④急性盆腔炎:体征不同,尿培养阴性。⑤急性膀胱炎:患者无发热,且疼痛在下腹部。⑥肾皮质化脓性感染、肾周围炎:无膀胱刺激症状,尿中也不含脓细胞。为了进行鉴别,X线检查是必需的。

治疗

病情较轻的急性肾盂肾炎患者可以门诊治疗。有明显中毒表现者需住院观察、治疗。上尿路严重梗阻者需使用安全、简单的方法解除梗阻。急性肾盂肾炎的治疗包括支持治疗和抗菌药物治疗。

1.支持治疗 包括完全卧床休息直至症状消退,对疼痛、发热和恶心患者给予对症处理,重要的是给予足够营养,补充液体,保证体内水、电解质平衡,维持尿量每日1500ml以上,利于促进体内毒素的排出。

2.特殊措施 感染严重或有并发症存在时,患者需住院。使用抗生素前送尿液沉渣涂片染色、尿细菌培养和血培养,明确病原菌并做药物敏感试验。在细菌培养结果出来之前,应按经验选择并给予抗感染治疗,如阿米卡星(amikacin)、庆大霉素(gentamycin)或妥布霉素(tobramycin)加氨苄西林(ampicillin)静脉给药。若病菌对这些药敏感,则应持续1周。然后改用口服抗生素2周。若有易引起并发症的因素(如梗阻或感染性结石),必须早期确认并进行有效处理,以免发生并发症。

3.对伴有肾功能不全的患者,应使用对肾毒性小的抗生素。如药物主要从肾清除,应减小剂量。慎用氨基糖苷类抗生素。肾衰竭时,肾无法在尿中浓聚抗生素,因此细菌很难被清除。对治疗无效者,若治疗后48～72小时未见好转,应注意是否有并发症的可能,如有尿路梗阻则应选用更恰当的药物,有时需要行排泄性尿路造影。若有禁忌证,只能行逆行造影,以便快速、有效地处理。尿路梗阻也降低了抗生素在尿液中的浓聚,由此引起的急性肾盂肾炎会导致菌血症与不可逆转的肾损害。

4.随访 有些患者临床症状会改善但不能全部消失。有1/3患者尽管病原菌存在,但是症状会改善,所以在治疗中或治疗后,反复的尿培养要持续6个月。

处置建议

治疗原则

抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗

一般治疗

鼓励多饮水、勤排尿，促使细菌及炎性渗出物排出

急性期有高热者应卧床休息

用药建议

抗菌药物

对仅有轻度发热和（或）脊肋角叩痛者，应口服抗菌药物14日，如其后仍有菌尿，应再用敏感药物治疗6周

对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白细胞升高或出现严重全身中毒症状者，首先应予以胃肠外给药，退热72小时后改为口服给药，完成2周疗程


药物选择

第3代喹诺酮类如左氧氟沙星；半合成广谱青霉素，如哌拉西林、磺苄西林；第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮；氨基糖苷类，但应严格注意副作用

检查建议

推荐检查

推荐尿路感染患者进行尿常规及尿培养+药敏试验

可选检查

尿路感染患者根据临床需要，可行血常规、血沉及影像学检查；怀疑血行感染时需行血培养+药敏试验

并发症检查

对于用药后72小时，发热、腰痛等症状仍未明显改善者，应行CT检查排除肾内和肾周脓肿、泌尿道畸形和梗阻

患者指导

一般治疗

鼓励多饮水、勤排尿，促使细菌及炎性渗出物排出 

急性期有高热者应卧床休息


诊断依据

全身症状

发热，寒战，头痛，全身酸痛，恶心呕吐等，体温多在38℃以上，部分患者出现革兰氏阴性杆菌败血症

泌尿系统症状

尿频，尿急，尿痛，排尿困难，下腹部疼痛，腰痛等

部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如


体格检查

除发热，心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和或肾区叩击痛

实验室检查

尿常规尿沉渣镜检白细胞≥5个HP

部分患者有镜下血尿

尿沉渣镜检红细胞数多为3~10个HP，称均一性红细胞尿

部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞颗粒管型


细菌学检查

清洁中段尿沉渣涂片可见1个或更多细菌

尿细菌培养：清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml


血液检查

血常规，CRP，PCT

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