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胆道感染 按疾病找医生

胆道感染(Biliary infection)主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎,分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要因胆道梗阻、胆汁淤滞造成,胆道结石是导致梗阻的最主要原因。

别名:
英文名: dandaoganran
发病部位: 胆囊,胆管
就诊科室: 消化内科
症状: 腹痛,畏寒,发热,黄疸
多发人群: 所有人群
治疗手段: 药物治疗 手术治疗
并发疾病: 感染性休克 神志障碍 腹膜炎
是否遗传:
是否传染:
病理知识

疾病详情

定义

    胆道感染是指胆道系统的细菌性感染,包括急、慢性胆囊炎,急、慢性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎等,常与胆石症并存,两者多互为因果关系。胆道感染发病率占急腹症第2位,为外科常见、多发、难治性的一类疾病。


病因    1.梗阻因素
  结石、胆道寄生虫、炎症粘连等都可引起胆道梗阻使胆汁淤滞。高浓度的胆汁酸可引起胆管系统细胞损害,加重黏膜炎症水肿。胆胰共同通道梗阻,胰液逆流入胆道,被激活的胰酶也会使胆道发生严重病变。
    2.细菌感染
  致病菌多为革兰阴性杆菌,可由各种途径侵入胆道,如肠道上行感染、全身或局部感染后经血行引起胆道感染和邻近器官的炎症扩散等。
    3.其他因素

  一些严重创伤、烧伤、休克和大手术后患者,胆囊收缩功能降低,胆道系统局部血运障碍,导致胆道感染。


临床表现

    胆道感染可单纯存在,但多与胆石症同时存在,互为因果。胆石症可引起胆道梗阻,胆汁淤滞,细菌繁殖,导致胆道感染。胆石症在静止期可无明显症状及体征,或仅有上腹部不适、隐痛、厌油腻食物等症状;当胆道某一部位发生胆石移动、梗阻或细菌感染时,可出现右上腹绞痛、发热、黄疸等症状。重症感染可并发胆囊坏疽穿孔、胆道出血、肝脓肿、中毒性休克等。


检查

    1.体格检查
  右上腹胆囊区域可有压痛,炎症波及浆膜时,可有腹肌紧张及反跳痛,墨菲征(Murphy征)阳性。有些患者可触及肿大的胆囊并有触痛。
    2.血常规
  白细胞计数增多及中性粒细胞百分比明显升高。
    3.B超检查
  可显示胆囊增大,囊壁增厚,大部分患者还可见到胆囊结石影像。
    4.血气分析
  可能出现代谢性酸中毒。
    5.腹腔穿刺
  有助于本病的诊断。


诊断

    主要依靠病史、临床表现和辅助检查进行诊断。胆道感染常有反复发作史,突出的症状是腹痛、发热,右上腹有压痛和腹肌紧张,急性胆管炎多以黄疸为其特点。胆道感染还应与胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎、胆道蛔虫病等相鉴别。


治疗    1.非手术治疗
  仅适应于临床症状较轻的急性期胆道感染,无明显腹膜刺激症状或休克等严重并发症者。治疗方法:①禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡;②解痉止痛:胆绞痛发作时可用解痉药物,镇痛药可选择曲马多、哌替啶等药物;③抗感染:选用对革兰阴性菌及厌氧菌有效的抗生素,主张联合、足量用药,对急性梗阻性化脓性胆管炎应给予足量的广谱抗生素做术前准备;④经皮肝穿刺胆囊引流(PTBD)。
    2.手术治疗
  (1)手术原则:解除胆道梗阻,充分引流降低胆道压力。做好术前准备,包括输血、补液、静脉输入抗生素及纠正休克等措施。
  (2)适应证:①胆汁性腹膜炎确诊后应争取尽早手术;②高热、中毒性休克,在短时间内纠正无显著改善或病情变化者;③在治疗过程中并发肝脓肿、胰腺炎、胆囊坏死穿孔;④胆管结石;⑤经保守治疗病情进展的患者。
  (3)手术方法:①胆囊造口术:适用于高危患者或局部解剖关系不清的胆囊炎患者,造口术中有结石应取出,如患者病情恢复后,可于3个月后再行胆囊切除术;②胆囊切除术:适用于多数胆囊炎和胆囊结石患者:③胆总管探查、T形管引流术:适用于急性胆管炎、胆总管结石,可达到取出结石、引流胆汁的目的,一般同时切除胆囊,对于病情危重者可仅作胆总管探查。急性胆囊炎

发生在胆囊的急性炎症称为急性胆囊炎(acute cholecystitis)。胆囊出口梗阻或胆总管梗阻都可引起急性胆囊炎。后者是急性化脓性胆管炎的一部分,在之后讨论。

【病因】

由胆囊结石引起者称结石性胆囊炎(calculous cholecystitis),无胆囊结石者称非结石性胆囊炎(acalculous cholecystitis)。前者约占95%。

胆囊结石嵌塞于胆囊颈或胆囊管后,胆囊排空受阻,囊内压力升高,压迫囊壁内的血管,血供不足,降低了对化学刺激和细菌感染的抵抗力。化学刺激包括浓缩的胆汁酸盐(bile salts)、胰酶和溶血磷脂等。致病菌以大肠埃希菌、厌氧菌最常见,此外有变形杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌、肠球菌等。

胆囊管细长、扭曲、螺旋瓣异常,肿瘤或蛔虫都能造成胆囊出口受阻,引起非结石性胆囊炎。此外,严重感染、严重创伤(包括大面积烧伤、大手术)的患者,由于全身血流灌注不足,波及胆囊,损伤囊壁和黏膜;长期胃肠外营养的患者,缺乏缩胆囊素的刺激而胆汁淤滞,均可诱发非结石性胆囊炎。

【病理】

根据病情的不同发展阶段,胆囊炎症程度不同分为四种类型:

1.急性单纯性胆囊炎 黏膜水肿、充血及白细胞浸润,胆汁外观正常或略呈浑浊。

2.急性化脓性胆囊炎 炎症波及胆囊壁全层,囊壁增厚,大量中性粒细胞浸润,出现壁内小脓肿,胆囊腔内渗出物呈脓性;浆膜面附着脓性纤维素性渗出物,与周围的脏器或网膜粘连,已继发细菌感染。

3.急性坏疽性胆囊炎 胆囊内压升高,囊壁内血管受压,出现局限的或广泛的坏死灶,胆囊壁坏疽变为紫色或黑色。

4.胆囊穿孔 穿孔多发生在胆囊底部或结石嵌顿处的坏死胆囊壁,如果胆囊粘连包裹不完全,便形成弥漫性胆汁性腹膜炎;如粘连包裹完全,则形成胆囊周围炎性浸润或限局限性脓肿;如果胆囊穿孔破入与之粘连的肠道(胃、十二指肠或结肠),则形成胆囊肠道瘘。急性炎症消退后,遗留纤维组织增生,囊壁增厚,浓缩功能丧失,胆囊与周围粘连。

【临床表现】

1.症状 腹痛。腹痛位于心前区或右肋缘下,可向右肩部或右背部或右肩胛下角放射腹痛呈持续性、阵发性加重。持续性痛由炎症引起,阵发性加重是胆囊管梗阻后引起胆囊强力的阵发性收缩所致。腹痛的程度因人而异,可为剧烈绞痛,也可呈钝性胀痛。起病多在夜间,或在进油腻食物后,伴有发热,可伴有恶心、呕吐。病情严重时可出现寒战、高热等全身中毒症状,老年患者多见。

2.体格检查 胆囊区压痛,在单纯性胆囊炎阶段即可出现。压痛局限于右上腹,有时还可触到胀大的胆囊,Murphy征阳性。到化脓性胆囊炎阶段,右上腹除压痛之外,还出现肌紧张,这是炎性渗出物刺激壁腹膜的结果。到了胆囊周围浸润或脓肿阶段,可在右上腹触到包块。胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎后出现全腹压痛和肌紧张,严重者休克。出现黄疸表明胆总管有梗阻。

3.实验室检查 白细胞增高,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高。胆总管有梗阻时血清胆红素增高。

4.影像学检查 ①B型超声检查可见胆囊增大,囊壁增厚,结石性胆囊炎可发现结石②放射性核素99mTc-HIDA可用于急性期,如果胆管显影佳而胆囊内不能检出放射性,表明胆囊管阻塞,支持本病的诊断。③CT和MRI对急性结石性胆囊炎,尤其对合并有胆管结石、急性胰腺炎时的诊断鉴别更有价值。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床表现即可做出诊断。其中,腹痛的特点和右上腹限局限性压痛是诊断急性胆囊炎的必要条件,右上腹肌紧张、其他的体征和特殊检查结果出现,更支持诊断,但非必需。鉴别诊断除考虑各种腹部器官的疾病(胆囊扭转、十二指肠溃疡合并十二指肠周围炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻)等外,还要与右侧肺炎和胸膜炎相鉴别。

【治疗】

1.非手术治疗 包括对患者的全身支持,维持水和电解质的平衡,进流食或禁食,解痉止痛,用抗生素和严密的临床观察。经过上述治疗,多数患者的急性胆囊炎可以消退,如果治疗中腹部压痛和肌紧张的范围扩大、体温进行性增高,应行手术治疗。此时,上述措施是必要的术前准备。

2.手术治疗 首选胆囊切除术(cholecystectomy)。如果患者全身情况不能耐受胆囊切除术,或局部充血、水肿、粘连致解剖不清,可行胆囊造口术(chole-cystostomy)作为急救措施。待急性炎症消退3个月后再切除胆囊。

3.治疗的选择 单纯性胆囊炎患者采用非手术治疗或手术治疗均可。伴有寒战、高热明显的腹肌紧张者,或触到张力很高的胆囊者,多为化脓性胆囊炎,应当尽早手术以防穿孔对胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者,应当紧急手术以挽救生命。对单纯性或化脓性胆囊炎,在发作48~72小时内手术为佳。现多数医院已开展微创腹腔镜手术,急性胆囊炎患者行早期腹腔镜手术是合理的选择。发病72小时以上而无紧急手术适应证者,或胆囊区触到炎性浸润块者,表明炎症已被局限;同时,局部解剖不清,手术困难,宜先用非手术治疗,待急性炎症消退3个月以后再择期切除胆囊。如果在非手术治疗中胆囊周围的浸润块不是缩小,而是增大,体温增高,表明浸润块向脓肿转化,应行脓肿切开引流。脓肿治愈后再择期切除胆囊。对于胆总管梗阻引起的急性胆囊炎,除上述外,还必须解除胆总管的梗阻,详见本节后段。


慢性胆囊炎

慢性胆囊炎常合并于胆囊结石,临床上称之为慢性结石性胆囊炎。部分慢性胆囊炎是急性胆囊炎多次反复后遗留下来的病理状态:囊壁因纤维组织增生而增厚,淋巴细胞和单核细胞浸润,黏膜上皮向囊壁内凹陷生长,有时深达肌层,形成Rokitansky-Aschoff窦。胆囊的浓缩功能丧失。个别病例胆囊出口长期梗阻但无感染,胆囊内黏液潴留使之胀大,称为胆囊积液(hydrops of gallbladder)。积液中的胆色素被吸收,留下无色的黏液,称为“白胆汁”。

临床表现为上腹隐痛、饱胀、嗳气、反酸、不能耐受油腻食物等。体格检查一般仅有胆囊区压痛,有胆囊积水者可触到增大的胆囊。B超见胆囊壁增厚。根据病史,或B超、X线发现胆囊结石或积液,或口服胆囊造影胆囊不显影,即可确立慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)的诊断。鉴别诊断应考虑:①胆囊胆固醇沉积症;②胆囊腺肌增生症;③胃、十二指肠、肝胰等相邻脏器的慢性病;④右上腹腹肌劳损等。

服用消炎利胆的中、西药物可减轻症状,但慢性胆囊炎的反复发作、胆囊结石或积液等问题,只能行胆囊切除术。


急性化脓性胆管炎

急性化脓性胆管炎(acute suppurative cholangitis)是发生在整个胆管和胆囊,并可波及肝的急性化脓性感染,是胆管结石患者死亡的主要原因,死亡率可达4.5%~43%。严重的急性化脓性胆管炎伴有休克者,曾被称为急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppura-tive cholangitis,AOSC)以区别于不伴休克的、轻型的胆管炎。但鉴于急性化脓性胆管炎无论是否伴有休克,都以梗阻为其诱因,故中华医学会外科学会于1983年倡议用“重症急性胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)”这一新的命名,突出强调了ACST特指急性化脓性胆道感染的严重类型,不再使用“急性梗阻性化脓性胆管炎”一词。

【病因】

胆管梗阻加细菌感染是本病的病因。胆管梗阻最常见的原因是结石嵌塞。引起胆道化脓性感染的致病菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管。菌种主要是革兰染色阴性杆菌,其中大肠埃希菌最常见,铜绿假单胞菌、变形杆菌及克雷伯杆菌次之,厌氧菌也较多见,还可混合感染。钻入胆道的蛔虫也是本病的常见诱因之一。肿瘤梗阻引起本病者少见。

【病理】

胆管的化脓性炎症由黏膜层开始,向管壁全层及其周围蔓延,在胆囊和肝外胆管周围出现脓性纤维素性渗出物,在肝内胆管周围引起汇管区炎症和胆管源性化脓性肝炎,进一步可形成胆管源性肝脓肿(图1~3)。化脓性肝炎的直接蔓延或脓肿破裂,都可引起弥漫性腹膜炎或膈下脓肿。膈下脓肿可引起相邻的胸膜腔或心包腔的反应性积液,重者可穿破横膈,形成胆管、支气管瘘或心包压塞。胆管的炎症侵蚀与之伴行的血管后,可引起胆道出血,或胆砂(泥沙样结石)进入肝静脉造成肺栓塞。急性炎症消退后遗留瘢痕组织。胆管壁瘢痕将引起或加重原有的胆管狭窄,成为胆管炎和胆管结石反复发作的基础。肝实质内的瘢痕引起肝硬化、门静脉高压和手术中可以见到的肝实质纤维化、萎缩。

图1 急性化脓性胆管炎的病理过程

图2 胆管源性肝脓肿

图3 胆管源性肝脓肿

【临床表现和诊断】

胆总管梗阻型急性化脓性胆管炎由胆总管阻塞引起,最为常见。典型表现为上腹痛、寒战高热和黄疸,称为Charcot三联征。腹痛为持续性痛阵发性加重,高热,体温可达39~40℃,呈弛张热型,数小时至数日后出现黄疸。右上腹或剑突下压痛、肌紧张。有时可触到增大且压痛的胆囊。白细胞增高、血清胆红素和ALT升高,尿胆红素阳性。B超见胆总管扩张,发现胆囊或胆管内结石有助诊断,但未发现结石不能否定诊断。若病情继续发展,出现低血压(休克)和意识障碍(Reynolds五联征),严重者可于短期内死亡。

肝内梗阻型急性化脓性胆管炎由一侧的肝胆管梗阻引起。患者具有上述各种全身症状,但无黄疸或只有轻微黄疸,血清胆红素<34μmol/L(2mg/dl),与严重的全身症状不相称。左侧肝内胆管梗阻者,腹痛在左肝区(剑突下或左上腹),并可向左肩放射;压痛、肌紧张、叩击痛亦以左肝区为重;剑突下常可触到增大并压痛的左肝。如为右肝病变,症状和体征在右肝区,与急性胆囊炎类似。B超见扩张的肝内胆管或结石有助诊断。

收缩压低于9.3kPa(70mmHg)或具有2项以上的下列表现,应诊断为ACST:①精神症状;②脉搏>120次/分;③白细胞>20×109/L;④体温>39℃或<36℃;⑤胆汁呈脓性,胆管内压力明显增高;⑥血培养阳性或内毒素升高。根据临床表现和B超检查多能明确诊断。既往的胆道造影更有帮助。

【治疗】

1.非手术治疗 未达到ACST程度者,先行非手术治疗。针对革兰染色阴性杆菌和厌氧菌选用抗生素。禁食、胃肠减压。用静脉输液防治水、电解质平衡失调,同时经静脉补充维生素K1,以改善梗阻性黄疸造成的凝血障碍。用艾灸或针灸解痉止痛。严密观察病情,大多数患者经以上处理后,急性炎症可消退。如果病情不见好转,向ACST转化,应紧急引流胆管以挽救生命。此时,上述非手术治疗是必要的术前准备。

2.手术治疗 对于胆总管梗阻型急性化脓性胆管炎,开腹施行胆总管造口引流术(cho-ledochostomy)是挽救生命的有效措施。遇有胆管结石或蛔虫可同时取出。胆囊造口术的引流效果不可靠。对于肝内梗阻型急性化脓性胆管炎,必须引流梗阻上游的肝内胆管(图4)。如果已形成肝脓肿或肝周围脓肿,还应该在脓肿内安置引流管,以引流脓肿。T形管引流要选用口径较大者并以最短、最直的通道由腹腔内引出皮肤,以利术后纤维胆道镜取残余结石。

图4 肝内梗阻型急性化脓性胆管炎的引流

左图:胆总管T形管引流。仅对胆总管下端的梗阻起引流作用,对左侧肝内胆管的梗阻不起引流作用;中图、右图:对左侧肝内胆管梗阻能达到引流目的(引自:中国人民解放军第三军医大学第一附属医院«胆道外科»编写组编.胆道外科学.北京:人民卫生出版社,1976)

3.其他胆管引流方法 随着介入放射学和内镜技术的进步,可以不开腹就能达到引流胆管的目的。方法简单,无需麻醉,能迅速、有效地改善临床症状,降低急诊手术死亡率。①经皮经肝穿刺胆管引流术。②经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD):用十二指肠镜经十二指肠乳头将导管插至胆管梗阻部位的上游,导管经鼻引出体外。③经内镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST):结石嵌塞于乳头部,或乳头部瘢痕狭窄所造成的梗阻,可在十二指肠镜目视下,用电刀将Oddi括约肌切开以解除梗阻,结石可排除或取出。但应注意:EST对于肝内胆管有狭窄和结石者是禁忌。经以上三种方法引流后病情无改善者,仍应及时开腹施行相应的胆管造口引流术。

4.后续治疗 经上述治疗使急性炎症消退后,必须继续针对病因(例如胆石症因)进行治疗,以防复发。