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伤寒按疾病找医生

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病，每年有超过两千万人患伤寒，它的病死率是1%到2%，夏季多见，好发于生活条件、卫生条件差的发展中国家，主要通过水源和食物传播。

别名：

英文名： shanghan

发病部位：消化道

就诊科室：感染科

症状：腹痛,稽留热,腹泻,黑便,寒战,嗜酸性粒细胞百分比减少,白细胞计数减少,肥达氏反应阳性

多发人群：所有人群

治疗手段：药物治疗

并发疾病：肠出血肠穿孔(非创伤性) 其他后天性溶血性贫血

是否遗传：否

是否传染：是

病理知识

疾病详情

定义

伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌（salmonella typhi）引起的急性肠道传染病。典型病例以持续发热、玫瑰疹、表情淡漠、相对缓脉、肝和脾大和白细胞减少为特征，严重并发症为肠出血和肠穿孔。

病原学

伤寒杆菌属沙门菌属D群，革兰染色阴性，有鞭毛，无芽胞和荚膜。为需氧及兼性厌氧菌，在普通培养基上可生长，在含胆汁的培养基上生长更好。伤寒杆菌菌体裂解时释放内毒素是致病的主要因素。该菌具有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，三种抗原分别刺激机体产生相应的抗体，有助于临床诊断。伤寒杆菌在自然环境中生存力较强，能耐低温，在水中能存活2～3周，在粪便中可存活1～2个月。伤寒杆菌对热和干燥抵抗力不强，60℃15分钟或煮沸、紫外线照射均可杀灭，对一般化学消毒剂敏感。

流行病学

1.传染源：患者及带菌者为传染源。患者从潜伏期开始即从粪便排菌，病程第1周末开始从尿中排菌，第2～4周传染性最大，其后逐渐降低。少数患者可持续排菌3个月以上，称为慢性带菌者，粪便中间断或持续排菌。

2.传播途径：本病经消化道传播。伤寒杆菌从患者或带菌者的粪、尿排出后，通过污染水源、食物、玩具、日常密切接触等而传播，水源和食物污染可引起暴发流行。

3.人群易感性：人群均易感，病后可获得持久免疫力，二次发病者罕见。但与副伤寒无交叉免疫力。

4.流行特征：本病在卫生条件差、经济不发达国家发病率高，局部常有暴发流行。全年均可发病，夏秋季高发。各年龄均可发病，以儿童及青壮年居多。

发病机制及病理

伤寒杆菌感染人体后是否发病与摄入细菌数量、毒力及人体免疫力等因素有关。胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等是促发因素。

伤寒杆菌随污染的水或食物等进入胃，如未被胃酸杀死则进入小肠，穿过黏膜屏障侵入肠系膜淋巴结中繁殖，再经胸导管进入血流，形成第一次菌血症。如机体免疫力弱，则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋巴结等组织大量繁殖，至潜伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血症，此时菌体裂解释放内毒素，出现发热、皮疹、表情淡漠及肝和脾大等临床症状。同时细菌可随血液循环扩散至全身各器官及组织引起病变，如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊炎、心包炎等。

伤寒的主要病理变化为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织病变最显著。病程第1～3周，肠壁淋巴结出现髓样肿胀、增生、坏死。经胆道进入肠道的伤寒杆菌，部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的淋巴组织中产生严重的炎症反应，引起肠壁坏死及溃疡形成。若病变波及血管则可引起肠出血，若溃疡深达浆膜可致肠穿孔。病程第4～5周，人体免疫力增强，内毒素逐渐被清除，肠壁溃疡愈合，不留瘢痕或狭窄。病变镜检可见吞噬了淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑的巨噬细胞，称为“伤寒细胞”。若伤寒细胞聚积成团，形成小结，则称为“伤寒小结”，是本病的特征性病变。

临床表现

潜伏期1～3周，多数10～14天，整个病程为4～5周。典型伤寒的临床表现分为四期。

1.初期：病程第1周。起病缓慢，发热为首发症状，体温呈阶梯样上升，3～7天可达39～40℃。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。常伴有全身不适、乏力、食欲不振、咽痛、咳嗽、腹部不适等。

2.极期：病程第2～3周。出现伤寒特有的症状和体征。

（1）持续高热：多数为稽留热，少数呈弛张热或不规则热。若不给予有效抗生素治疗，高热持续时间可达10～14天。

（2）消化系统症状：食欲不振明显，腹部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，右下腹有深压痛。

（3）相对缓脉：即体温每升高1℃，每分钟脉搏增加次数少于15～20次。原因是内毒素导致副交感神经兴奋性增强，但儿童及并发中毒性心肌炎时可无相对缓脉。

（4）神经系统症状：表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。重症患者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征（虚性脑膜炎）等中毒性脑病的表现。多数随体温下降而逐渐恢复，是由内毒素引起。

（5）玫瑰疹：于病程第7～14天胸、腹部皮肤可见淡红色斑丘疹，压之退色，直径2～4mm，一般在10个以下，分批出现，2～4日内消退，偶可见于背部和四肢，对伤寒诊断具有重要价值。

（6）肝、脾大：多数患者有肝、脾大，质软，有压痛，肝区有叩击痛，并发中毒性肝炎时可出现肝功异常或黄疸。

3.缓解期：病程第3～4周。体温逐渐下降，症状减轻、食欲好转、腹胀消失，肿大的肝、脾回缩。本期仍可出现肠穿孔、肠出血等并发症。

4.恢复期：病程第4～5周。体温正常，症状消失，食欲恢复，一般在1个月左右完全康复，但在体弱或原有慢性疾病患者，其病程往往延长。

临床类型

1.普通型:具有以上典型临床表现者，由于目前多数患者发病初期应用有效抗生素，普通型少见。

2.轻型:病程短，1～2周内痊愈，全身症状轻，多见于发病初期及时应用有效抗生素者。此型多被误诊或漏诊。

3.逍遥型:病情轻，患者照常工作或学习，常以肠出血或肠穿孔为首发症状。

4.迁延型：临床表现同典型伤寒，但发热持续不退，可迁延1～2个月，甚至数月，肝、脾大明显。多见于合并其他慢性疾病患者。

5.暴发型：起病急，毒血症状重，有畏寒、高热、肠麻痹、中毒性心肌炎、中毒性脑病、中毒性肝炎、休克等临床表现，可并发弥散性血管内凝血（DIC）。延误救治可致死亡。

特殊人群及病程发展阶段中的伤寒特点

1.小儿伤寒：症状不典型，起病急、病情重，常有呕吐及腹泻，高热伴惊厥，肝、脾大明显，易并发肺炎，多无皮疹及相对缓脉，血白细胞计数可增多。

2.老年人伤寒：体温可不高，易出现虚脱，并发肺炎及心功能不全多见，病程迁延，病死率相对高。

3.复发（relapse）：体温正常后1～2周再次出现发热等临床症状，血培养再度阳性。复发后症状轻，病程短，并发症少。原因为病灶内的细菌未被完全清除及机体免疫力低，病灶内的细菌再次繁殖并侵入血流。

4.再燃（recrudescence）：部分患者在病程2～3周时（进入恢复期前），体温开始下降但未降至正常时，体温再次升高，症状加重，持续5～7天后降至正常。血培养阳性，原因为菌血症尚未被完全控制。

并发症

1.中毒性肝炎为最常见并发症，发生率为10%～50%。表现为肝大伴有压痛，肝功能异常，部分患者出现黄疸。

2.肠出血为常见严重并发症，发生率为2%～15%，多出现于病程第2～3周。可见大便潜血阳性至大量血便。大量出血时体温骤降，大便呈柏油样便，脉搏细速，并有烦躁、口渴、面色苍白、冷汗、血压下降等失血性休克表现。常见诱发因素为腹泻、饮食不当、饱餐、食用多渣难消化或易胀气食物、排便用力，也可因滥用泻药、治疗性灌肠等使肠道压力增加诱发。

3.肠穿孔为最严重的并发症，发生率为1%～4%。多见于病程第2～3周。表现为突然腹部剧痛，伴有恶心、呕吐、呃逆、出冷汗、体温暂时下降等，但不久体温又迅速上升，并出现腹膜炎征象。查体可见腹壁紧张、压痛与反跳痛，肝浊音界消失等，肠鸣音减弱或消失。X线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高伴核左移。诱因与肠出血相同。

4.肺炎：见于病程第2～3周，出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，肺部X线检查提示肺实质炎症，多见于儿童及老年人。

5.中毒性心肌炎：见于病程第2～3周伴有严重毒血症患者。临床表现为心慌、胸闷、心率加快、第一心音低钝、心律失常、期前收缩、血压低，心电图提示T波及ST段改变，心肌酶可升高。

6.其他：如溶血性尿毒综合征、中毒性脑病、急性胆囊炎、肾盂肾炎、血栓性静脉炎、DIC等。

实验室检查

1.血、尿、大便常规

（1）血常规：白细胞总数降低或正常，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，血小板也可减少。数量消长与病情相一致，对诊断及观察病情、疗效均有价值。

（2）尿常规：极期可出现尿蛋白及管型。

（3）大便常规：肠出血时有肉眼血便或潜血试验阳性。

2.细菌培养

（1）血培养：病程第1周阳性率最高，可达80%～90%，以后逐渐下降，第3周降至50%以下。已用抗生素患者阳性率大大降低。

（2）骨髓培养：较血培养阳性率高，其阳性率受病程及使用抗生素的影响较小，全病程均可获较高的阳性率。

（3）大便培养：整个病程中均可呈阳性，第2～4周阳性率最高，可达75%。

（4）尿培养：初期多为阴性，病程第3～4周阳性率为25%左右，不能用于早期诊断。

（5）玫瑰疹刮取物也可获阳性培养结果。

（6）胆汁培养：用十二指肠引流的胆汁培养，对病程后期的诊断和发现带菌者有意义。

3.免疫学检查:肥达反应（Widal reaction，又称伤寒血清凝集试验）：所用抗原有伤寒杆菌O抗原、H抗原以及副伤寒甲、乙、丙杆菌的鞭毛抗原5种。测定患者血清中相应抗体的凝集效价，对伤寒有辅助诊断价值。常在病程第1周末出现阳性，其效价随病程的演变而递增，第4～5周达高峰，阳性率为80%，痊愈后阳性反应可持续数月。分析结果时应注意以下几点：

（1）抗体效价O≥1∶80，H≥1∶160，尤其是效价增高4倍以上有诊断价值，5～7天复查，凝集效价逐次增高诊断意义更大。

（2）O为部分沙门菌共同抗原，O抗体增高仅提示沙门菌感染，且该抗体产生较早，持续时间较短，H抗体产生较晚，持续时间较长，因此仅H抗体高提示既往感染。O和H抗体同时增高才有临床诊断价值。

（3）约10%伤寒患者肥达反应始终阴性。早期使用抗生素或糖皮质激素、免疫反应低下、丙种球蛋白缺乏症、使用免疫抑制剂时可不产生抗体。

（4）部分疾病如结核病、风湿免疫性疾病、溃疡性结肠炎、败血症等可出现假阳性。

（5）Vi抗体用于慢性带菌者的流行病学调查。

4.其他:检测血清或尿中伤寒抗原或血清中特异性抗体IgM，对伤寒的早期诊断有意义。DNA探针或PCR方法均可检测伤寒杆菌，特异性高，敏感性低，尚未被应用于临床。

诊断与鉴别诊断

一.诊断

（1）流行病学资料：夏秋季，有不洁饮食史，提示有感染可能。如出现暴发流行则有共同就餐或进食同一水源或食物史。

（2）临床特征：发热持续1周以上，有相对缓脉、表情淡漠、肝和脾大、玫瑰疹。发热伴中毒性肝炎、肠出血或肠穿孔也应考虑到该病。

（3）实验室检查：肥达反应阳性有辅助诊断意义。从血、骨髓、大便、尿、玫瑰疹刮取物中，任一标本培养出伤寒杆菌即可确诊。

二.鉴别诊断

（1）病毒感染：包括上呼吸道或肠道病毒感染，此类患者起病较急，常无相对缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1～2周内痊愈。

（2）斑疹伤寒：包括流行性和地方性斑疹伤寒，一般起病较急，伴有明显头痛。第4～6病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳性。

（3）布鲁菌病：患者有与病畜（牛、羊、猪）接触史，或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢，发热多为波浪形，退热时伴大汗，常有关节痛或肌痛等症状。病程迁延，易于复发。血液或骨髓培养出病原体或布鲁杆菌凝集试验阳性可确诊。

（4）急性粟粒型肺结核：患者多有结核病史，发热不规则，常伴盗汗，结核菌素实验强阳性等。发病2周后X线胸片检查可见双肺弥漫的细小粟粒状病灶。

（5）急性病毒性肝炎：伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害较轻，黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表现，且肝炎病原学及血清学检查均为阳性。

（6）败血症：少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热，伴寒战，无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离出致病菌。

（7）其他：须与疟疾、恶性组织细胞病、风湿热以及亚急性坏死性淋巴结炎等进行鉴别。

治疗

1.一般治疗:按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检大便培养，连续2次阴性可解除隔离。发热期患者须卧床休息，退热后2～3天可轻度活动。给予高热量、高营养、易消化的饮食，包括足量糖类、蛋白质及各种维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复。发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔，一般退热后2周恢复正常饮食。

2.对症治疗:高热可用物理降温或药物降温，便秘时用生理盐水低压灌肠，腹泻时可给予小襞碱口服。有严重毒血症或休克患者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用糖皮质激素。常用氢化可的松25～50mg或地塞米松1～2mg，每日1次静脉缓慢静脉滴注；或口服泼尼松，疗程不超过3天。

3.病原治疗:选择对伤寒杆菌敏感的抗生素是治疗的关键。

（1）喹诺酮类：为首选抗生素，口服吸收好，在血液、胆汁、肠道和尿路中浓度高，不易产生耐药。包括环丙沙星、诺氟沙星、洛美沙星和莫西沙星等。总疗程为2周。因影响骨骼发育，18岁以下儿童、哺乳期妇女及孕妇应禁用。

（2）第三代头孢菌素：抗菌活性强，在胆汁中浓度高，不良反应少，常用于耐药菌株的治疗及老年伤寒和儿童伤寒的治疗。常用药物有头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松等。

（3）氯霉素：目前临床上很少应用，主要是因为耐药，应注意骨髓抑制的不良反应。

（4）氨苄西林：用于敏感菌的治疗，疗程不短于2周。本药优点是胆汁浓度高，不良反应少。

（5）其他：对耐药菌株引起的伤寒可选用阿米卡星及利福平等药物，但应注意其对肝、肾的毒副作用。

4.并发症的治疗

（1）肠出血：①绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、神志变化及便血情况。②暂禁饮食或进少量流质。③止血药：加用维生素K、卡巴洛克（安络血）等止血药。④根据出血情况酌量输血。⑤如患者烦躁不安可注射镇静剂如地西泮（安定）、苯巴比妥钠。⑥经积极治疗仍出血不止者应考虑手术治疗。

（2）肠穿孔：除局限者外肠穿孔伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗，同时应用足量有效的抗生素。

（3）其他：中毒性肝炎、心肌炎、肺炎、胆囊炎、DIC等，采用相应的内科治疗措施。

预后

一般预后较好。老年人、婴幼儿、明显贫血、营养不良者预后较差。并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、严重毒血症等病死率较高。

预防

1.管理传染源：按肠道传染病隔离患者。隔离期至体温正常后15天，或停药后连续大便培养2次（每周1次）阴性。对慢性带菌者应彻底治疗。

2.切断传播途径：搞好“三管一灭”（管水、管饮食、管粪便，消灭苍蝇），做到饭前便后洗手，不进食生水和不洁食物。

3.保护易感人群：行区内的易感人群可接种伤寒菌苗。目前使用的有伤寒、副伤寒甲和乙三联菌苗及伤寒Ty21a口服活菌苗。

诊断依据

临床诊断标准

在伤寒流行季节（夏秋季）和地区有持续性高热（40-41℃），为时1-2周以上，并出现特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大、周围血象白细胞总数低下、嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为伤寒

确诊标准

疑似病例如有以下项目之一者即可确诊

1. 从血、骨髓、尿、粪便玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌

2. 血清特异性抗体阳性肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1：80，“H”抗体凝集效价≥1：160，恢复期效价增高4倍以上者

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