疾病详情
定义银屑病（psoriasis）俗称“牛皮癣”（图1），是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型病损为境界清楚、覆有银白色鳞屑的红色斑块。其发病与种族、地理位置和环境等因素有关。在我国其发病率约为0.123%，城市高于农村，北方高于南方。国外资料显示其患病率为1%～3%以欧洲和北美的白人最为常见。发病年龄以青壮年为多，无明显的性别差异。病程呈慢性，易复发，缓解期不定，往往冬重夏轻。
图1
病因与发病机制本病病因及发病机制未明，目前倾向于认为银屑病是一种由遗传因素和环境因素共同作用导致的免疫异常疾病，多种免疫相关的细胞、因子及炎症介质形成免疫-炎症致病网络。主要学说有：
1.遗传因素 银屑病存在遗传易感性，遗传方式可能为多基因遗传。①银屑病的发病有家族聚集倾向，约6.4%的患者有亲属受累。②单卵双生子银屑病的发病一致率（concordance rate）约为65%，明显高于异卵双生子的30%。③单亲或双亲患病使子女的发病概率成比例增加。父母中有一人患病，其子女患病的可能性是30%；父母双方均患病，其子女的患病概率可达60%；并且有家族史者发病早于无家族史者。④银屑病患者的人类白细胞抗原（HLA存在平衡失调。已发现HLA系统中Ⅰ类抗原A3、A13、A28、B13、Bl7、B27、B37、CW6和Ⅱ类抗原DR7在银屑病患者中表达的频率高于正常人。全基因组扫描或全基因组关联研究（GWAS）已经确定的银屑病易感基因位点有IL-12B、IL-23R、IL-23A、LCE3B/3C/3D PSORS1-9、ZNF313、ERAP1、TNFAIP3、TRAF3IP2、NFKBIA、PTPN22等。
2.免疫因素 最初研究认为表皮角质形成细胞（KC）在银屑病发病中起重要作用，近年来发现各种免疫细胞（主要是T淋巴细胞和树突细胞）及其产物如转化生长因子（TGF）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、白细胞介素（IL）和血管内皮生长因子（VEGF）等的激活在银屑病的发病中至关重要，并认为是这些免疫细胞及其产物最终导致KC过度增殖、表皮增生、血管生成伴明显血管扩张。T淋巴细胞在真皮的浸润是银屑病的重要病理特征。银屑病的发病除了有Th1型细胞因子如IFN-γ及TNF-α、IL-12、IL-18等参与外，还有Th17型细胞因子，如IL-17、IL-23及IL-22等的参与，Th17型免疫反应可能在银屑病发病中有重要作用
3.环境因素 内、外环境的变化在促发或加重银屑病中起重要作用。可促发或加重银屑病的因素有感染、精神紧张、应激事件、外伤、手术、妊娠、吸烟、饮食、药物等。其中感染一直被认为是促发或加重银屑病的重要因素，急性点滴状银屑病患者发病前常有上呼吸道感染或急性扁桃体炎发作的病史，部分病例切除扁桃体或给予抗生素治疗后，银屑病可好转或治愈。银屑病与病毒的关系尚待进一步研究。
4.心身疾病因素 银屑病的发生与心理社会因素有一定的关系。意大利的一项研究发现在2391例银屑病患者中，1482例（62%）患者存在抑郁症状。国内杨雪琴等对银屑病患者采用心理谈话及生物反馈治疗，有效率可达86%。
临床表现临床上分为四型，即寻常型、脓疱型、关节病型与红皮病型，其中寻常型占90%以上。1.寻常型银屑病（psoriasis vulgaris） 皮损初为帽针头至扁豆大小的淡红色丘疹或斑丘疹，渐融合成斑块，境界明显，表面被覆多层银白色鳞屑。刮除成层鳞屑，犹如轻刮蜡滴故称为蜡滴现象，主要是由于表皮角化不全颗粒层消失所致；刮去鳞屑后可见半透明薄膜这是表皮内棘细胞层，称为薄膜现象；再刮去此膜则出现小的出血点，称为点状出血现象即Auspitz征（图2），这是因为真皮乳头顶部迂曲扩张的毛细血管被刮破所致。蜡滴现象薄膜现象及点状出血现象为本病特征性改变具有诊断价值。皮疹可发生于全身各处，好发于头皮、四肢伸侧，特别是肘膝关节伸侧及腰骶部，少数可见于腋窝及腹股沟等皮肤皱褶部通常掌跖很少发生，皮疹常对称分布。
根据皮损形态的不同，可分为点滴状银屑病（psoriasis punctate）（图3）、钱币状银屑病（psoriasis nummularis）（图4）、地图状银屑病（psoriasis geographica）、环状或回状银屑病（psoriasis annulata or gyrata）等；亦可融合扩延至全身，称为泛发性银屑病（psoriasis universalis）。少数皮疹湿润、渗出或形成蛎壳状，称为蛎壳状银屑病（psoriasis rupioides）。
图2 Auspitz征
图3 点滴状银屑病
图4 钱币状银屑病
急性点滴状银屑病（acute guttate psoriasis）又称发疹性银屑病，常见于青壮年。发病前常有咽喉部的链球菌感染史。起病急，数日内即可遍布全身。皮损呈点滴状，为0.3～0.5cm大小的丘疹或斑丘疹，色潮红，覆以少许鳞屑。自觉有不同程度的瘙痒。经适当治疗，皮损大多在数周内消退，少数患者皮损不消退而渐呈慢性病程。
发生在头皮的损害界限清晰，仅扩散到前额发际外数厘米。鳞屑厚积，发呈束状，但无断发及脱发现象。有些患者皮损可仅局限在头皮（图5）。10%的患者有黏膜损害，常见于口唇、龟头及包皮内侧，呈境界清晰的淡红色斑，鳞屑不明显。
甲病变是银屑病的常见表现，发生率为10%～50%。常见表现为病甲甲板上出现散在的顶针样点状凹陷，无光泽，还可有甲床肥厚、横沟、纵嵴、畸形、甲剥离或甲缺如等（图6）。
图5 头皮银屑病
图6 甲银屑病
寻常型银屑病病程经过缓慢，大多数患者到冬天症状加重或复发，夏季减轻或消失。患者自觉有不同程度的瘙痒，全身健康一般不受影响。其病程分为三期：
（1）进行期：为急性发作阶段，新皮损不断出现，旧皮损持续扩大，皮损鲜红，鳞屑较薄，周围常有炎症性红晕。可有同形反应（Köhner’s phenomenon）。
（2）静止期：病变停止发展，炎症减轻，基本上无新疹出现，但原有皮损不消退，浸润明显，鳞屑较多。
（3）退行期：炎症消退，鳞屑较少且易被剥除，皮疹缩小、变平、消退，遗留色素沉着斑或色素减退斑。一般先从躯干、上肢开始消退，下肢、腰骶部及头皮皮损消退较慢。
2.脓疱型银屑病（psoriasis pustulosa） 分为泛发性和局限性两型。
（1）泛发性脓疱型银屑病（generalized pustular psoriasis，又称Zumbusch型）：是银屑病中最重的一型，临床少见。皮损初发为急性炎性红斑，在正常皮肤或银屑病皮损表面迅速出现多数密集、针头至粟粒大小、黄白色无菌浅在性小脓疱，可融合形成片状脓湖，并不断扩大（图7）。皮损常泛发全身。在四肢屈侧、腹股沟、腋窝及其他皱襞部位，常出现擦烂、渗液、结痂或脓痂。口腔黏膜亦可出现群集或散在的小脓疱，舌面常有较深的沟纹，称为沟纹舌。指（趾）甲可受累，出现萎缩、碎裂或溶解，有的甲板肥厚、混浊，甲板下有堆积成层的鳞屑，甲床下亦可见小脓疱。脓疱消退后可出现寻常型银屑病皮损，大多急性发病，伴全身不适、乏力、关节疼痛和肿胀、弛张性高热等全身症状，白细胞总数增高，血钙偏低，红细胞沉降率（血沉）加快。
图7 脓疱型银屑病
短期发热和脓疱形成常呈周期性反复发作，可持续数月或更长时间，脓疱消退过程中可表现为全身泛发红斑脱屑，成为红皮病。由于长期大量脱屑，可造成低蛋白血症，亦可伴发肝肾等损害。本病的发生可能与应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，或银屑病进行期外用刺激性药物、合并感染等因素有关。
（2）局限性脓疱型银屑病（localized pustular psoriasis）：包括掌跖脓疱型银屑病和连续性肢端皮炎两型。掌跖脓疱型银屑病皮疹限于手掌及足跖，对称分布。在大、小鱼际或足弓部可见多数淡黄色帽针头至粟粒大小脓疱，不易破裂，基底潮红。1～2周后脓疱干涸、结痂、脱屑，鳞屑下又出现成群新疱，故同一皮损上可见脓疱、结痂、鳞屑等不同时期损害（图8）。连续性肢端皮炎主要侵犯手、足的肢端，多见于青壮年，女性患者多见，多数由外伤后引起，初发时为一个手指或足趾的两侧，出现无菌性小脓疱，几天以后脓疱干涸、结痂，痂皮脱落后遗留下鲜红的糜烂面，但不久又有新的脓疱出现，损害不断扩展，可以侵犯整个指（趾）、手背及足背。
本型一般无全身症状，自觉轻度瘙痒，偶尔可侵犯口腔黏膜。指（趾）甲受累比较常见，甲混浊而失去光泽，变形，严重时可有甲脱落。甲床上可反复出现无菌性小脓疱，病程呈慢性，反复发作，
3.关节病型银屑病（psoriasis arthropathica） 患者以男性多见，除皮损外常出现关节病变，后者与皮损可同时或先后出现。任何关节均可受累，但以手、腕、足等小关节，特别是指（趾）末端关节受累更为普遍，表现为非对称性外周小关节炎。损害常从足部开始，早期关节红肿疼痛，活动受限，长期病变后可发生关节变形（图9），呈慢性进行性发展。患者可伴有发热，血沉常增快。X线检查显示受累关节被侵蚀，重者可有骨溶解或肥大性骨关节炎改变。骨膜可有绒毛状骨膜炎。部分病例X线检查可呈现类风湿性关节炎改变，但类风湿因子常阴性。
图8 掌跖脓疱型银屑病
图9 关节型银屑病
4.红皮病型银屑病（erythroderma psoriaticum） 约占银屑病患者的1%，多因治疗不当引起，特别是寻常型银屑病的进展期或急性点滴状银屑病应用刺激性较强的外用药治疗，或者长期大量服用糖皮质激素药物后骤然停药或减量方法不当所致。脓疱型银屑病消退期也可发生本病。少数可由寻常型银屑病自行演变而成。临床表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴大量糠状鳞屑，发生在手足者常呈片状角质剥脱（图10）。大片损害中可有大小不等的片状正常皮岛。头皮有厚积鳞屑。甲混浊、增厚、变形甚至脱落。常伴有发热、畏寒、关节痛及头痛等全身不适。周身浅表淋巴结肿大，白细胞计数常增高。本病顽固，呈慢性病程，常数月或数年不愈，即使治愈，亦易复发。
图10 红皮病型银屑病
组织病理1.寻常型银屑病 表皮角化不全伴角化过度，在疏松的角化不全细胞间夹杂着空气间隙（导致临床上其鳞屑呈银白色），在角质层内或角质层下可见中性粒细胞聚集而成的微脓肿称为Munro微脓肿。颗粒层减少或消失。棘层增厚，表皮突规则向下延展呈杵状。真皮乳头向上延伸，乳头上方表皮层变薄，仅2～3层棘细胞。乳头内血管扩张迂曲一直到达乳头顶部。真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润（图11）。
2.脓疱型银屑病 基本病理同寻常型，但在棘层上部见棘细胞水肿，海绵形成，内有中性粒细胞浸润形成的海绵状脓疱，即Kogoj海绵状脓疱。真皮内有以淋巴细胞和组织细胞为主的炎性浸润。
3.红皮病型银屑病 真皮浅层血管扩张充血及炎细胞浸润更明显，余同寻常型银屑病。
图11 寻常型银屑病病理与正常比较模式图
诊断及鉴别诊断根据典型临床表现、皮疹特点及好发部位等进行诊断和分型，组织病理学表现具有一定的诊断参考价值。
本病应与下列疾病进行鉴别：
1.脂溢性皮炎 与头皮的银屑病鉴别。皮损为边缘不清的红斑，鳞屑少而薄，呈油腻性无点状出血现象，毛发稀疏、变细，可伴脱发，但无束状发。主要发生于头、面、颈、胸、背等脂溢部位。
2.慢性湿疹 发生在皱襞部位的银屑病应与亚急性湿疹鉴别。后者瘙痒剧烈，皮疹境界不清，可有渗出。发生于小腿的慢性肥厚性银屑病应与小腿的慢性湿疹鉴别。后者鳞屑不呈银白色，往往伴有剧烈瘙痒，皮肤浸润肥厚、苔藓样变及色素沉着等改变同时存在。
3.二期梅毒疹 有不洁性交及下疳史，典型皮疹为掌跖部铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹或领口样脱屑性斑疹，梅毒血清学试验阳性。
4.玫瑰糠疹 好发于躯干及四肢近端，皮损多为椭圆形或圆形、淡红色或黄褐色斑片上覆糠秕样鳞屑，皮损长轴与皮纹走行一致，无薄膜现象及点状出血。
5.甲癣与头癣 指（趾）甲的银屑病需与甲癣鉴别。甲癣多先从甲的游离缘或侧缘发病多同时伴有手足癣，很少所有甲同时受累，甲屑内可查到真菌。头皮银屑病需与头癣鉴别。头癣多见于儿童，多为灰白色糠状鳞屑，有断发及脱发，真菌检查阳性。
6.类风湿性关节炎 关节病型银屑病应与类风湿性关节炎鉴别。后者属多关节炎，多侵犯近心端小关节，晨僵明显；不伴发银屑病；类风湿因子阳性。
治疗目前尚无根治方法，各种疗法只能获得近期疗效，不能防止复发。轻症患者以外用药治疗为主，重症者可根据病情选用全身治疗。局限性银屑病应以局部治疗为主。对处于进行期的寻常型、脓疱型或红皮病型银屑病患者，外用药物应温和，一般采用安抚性药物，禁用强刺激性药物。应根据不同的病因、类型、病期给予相应治疗，切忌千篇一律。如急性点滴状银屑病常与上呼吸道感染或扁桃体炎有关，应予抗生素治疗，必要时手术摘除扁桃体。此外，应重视心理治疗，避免劳累、精神紧张等诱发或加重因素。
1.外用药物治疗 急性期宜用温和保护剂，稳定期及消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始，皮损广泛时宜先小面积使用。
（1）焦油制剂：目前仍被认为是治疗寻常型银屑病的良好药物，常用黑豆馏油、松馏油、煤焦油软膏等，浓度一般为5%～10%。这些制剂无刺激性，即使长期使用也无明显副作用，对轻、中度银屑病均有效。
（2）地蒽酚（anthralin）：是治疗慢性斑块型银屑病的有效药物。一般配成0.1%～1%地蒽酚软膏，单独外涂或与窄波紫外线（NB-UVB）及长波紫外线（UVA）联合应用。地蒽酚刺激性较强，可引起红斑、灼痛等，故皮肤皱襞处慎用。
（3）糖皮质激素：有肯定的疗效，可使用霜剂、软膏及硬膏。不同的病变类型、不同发病部位及年龄的患者宜选择不同强度和浓度的激素制剂。长期使用可产生皮肤萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎、色素沉着等不良反应，故不宜大面积或长期外用，否则可经皮吸收引起全身不良反应，或停药后皮损反跳，甚至诱发脓疱型或红皮病型银屑病。
（4）维A酸制剂： 0. 05%～0. 1%他扎罗汀凝胶是新一代的维A酸制剂，治疗斑块型银屑病疗效较好，可与糖皮质激素制剂或光疗联合应用。但应注意高浓度可引起红斑、瘙痒以及急性或亚急性皮炎等不良反应。
（5）维生素D3衍生物：钙泊三醇（calcipotriol）软膏或溶液能够抑制表皮角质形成细胞的过度增生和诱导其分化、成熟。一般用药后1～2周显效，6～8周可使皮损显著改善，个别患者继续用药至16周仍能使皮损不断改善。钙泊三醇没有糖皮质激素的副作用，长期使用不会产生耐药性，但有一定的刺激性，不宜用于面部及皮肤皱襞处。每次治疗面积不宜超过体表面积的40%。由于起效较慢，目前临床提倡采用强效激素和钙泊三醇联合应用，既保证疗效，又可减少二者的用量和副作用。
（6）其他：如10%环孢素溶液、氟尿嘧啶制剂治疗银屑病病甲，0.1%～1%含氮酮的甲氨蝶呤治疗斑块型皮损，15%～20%尿素软膏治疗脓疱型的掌跖部皮损等均有一定疗效。
2.全身治疗
（1）抗生素类：常用青霉素类及红霉素类，主要适用于急性点滴状银屑病及进行期的寻常型银屑病伴有扁桃体炎或咽炎者。对泛发性脓疱型银屑病可试用克林霉素、甲砜霉素及头孢类抗生素。
（2）维A酸类：主要是芳香族维A酸类的阿维A酯或依曲替酸，一般用量为0.5～ 1.0mg/（kg ·d），最大不超过75mg/d。对红皮病型及脓疱型银屑病以及顽固的慢性斑块型银屑病有良好效果。主要毒副作用是致畸作用，处于生育年龄的女性在用药期间及停药2年内应避孕；还可致口干、唇炎、脱发、掌跖皮肤脱屑及高三酰甘油血症等，儿童应慎用。
（3）免疫抑制剂：①甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：主要适用于治疗关节病型银屑病，对慢性斑块型、脓疱型及红皮病型银屑病也有疗效，其他各种治疗失败时也可选择本药。一般每周7.5mg，即2.5 mg每12小时服1次，连服3次，以后每周重复给药。症状控制后渐减至每10～14天服7.5mg，直至每周2.5mg巩固并维持疗效。常见的不良反应包括厌食、恶心、口腔溃疡、肝功能及造血功能障碍，少数患者可出现肝硬化、再生障碍性贫血及白血病等，故须严格掌握适应证、禁忌证、剂量、用法和疗程。②环孢素A（cyclosporin A，CsA）：是一种新型免疫抑制剂，用量为3～5mg/（kg ·d），可用于关节病型及脓疱型银屑病。该药可引起高血压，有一定的肾毒性。③他克莫司（tacrolimus）：为钙调神经磷酸酶抑制剂，具有很强的免疫抑制作用，0.15mg/d，分2～3次服用。④雷公藤多苷: 主要用于关节病型和脓疱型银屑病。主要副作用是胃肠道反应和月经紊乱。
（4）糖皮质激素：一般不主张用于寻常型银屑病，仅在红皮病型、关节病型及泛发性脓疱型银屑病患者应用其他疗法无效时使用。剂量相当于泼尼松每日40～60mg，口服或静脉点滴。大多在停药后迅速复发，且往往使治疗更为困难。骤然停药或减量不当还可诱发脓疱型银屑病。临床上与免疫抑制剂及维A酸类药物合用可减少其用量。
（5）生物制剂：目前已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于临床治疗的生物制剂主要作用靶点为TNF-α及IL-12/23。目前通过美国FDA认证的生物制剂包括英夫利昔单抗（infliximab）、依那西普（etanercept）、阿法西普（alefacept）、阿达木单抗（adalimumab）和优特克单抗（ustekinumab）。这些生物制剂在临床用于治疗中、重度银屑病，尤其是关节病型银屑病，显示了良好的疗效，为银屑病患者更大限度地控制病情、减少复发提供了新的治疗手段，但也存在诱发感染、肿瘤等安全隐患。
（6）中药治疗：辨证施治，给予清热凉血、凉血活血及活血化瘀等中药可有不同程度的疗效。
3.物理疗法
（1）浴疗：常用的有矿泉浴、硫黄浴、糠浴、海水浴及中药浴，可改善皮肤微循环，减轻炎症浸润。中药药浴的常用药物有花椒、枯矶、侧柏叶等。
（2）光疗：窄波紫外线（UVB，311nm）治疗银屑病比传统UVB有更好的疗效。光疗也可与药物及水疗配合使用。如己沿用多年的Goeckerman三联疗法，每日外用煤焦油制剂，数小时后洗澡，然后接受中波紫外线照射，该疗法疗效确切。
（3）光化学疗法（PUVA治疗）：适用于其他疗法不能控制的顽固性银屑病，皮损范围超过体表面积30%者。方法为口服8-甲氧沙林（8- methoxypsoralen，8 - MOP），0.6mg/kg，2小时后用长波紫外线（UVA）照射。对光敏感、有严重器质性疾病患者及妊娠期患者禁用。
4.其他疗法 生物反馈疗法、血液滤过和透析疗法、高压氧疗法及光量子疗法等均有一定疗效。
处置建议
病情评估/分型1. 寻常型银屑病：最常见的类型，皮损可表现多种形态，典型临床特征为银白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血
(1) 寻常型银屑病依据病程分为三期：进行期、静止期、退行期
(2) 银屑病依据病情严重程度分为轻、中、重三度，见表1
2. 脓疱型银屑病：临床较少见，占银屑病患者的1%～5%。皮损主要特点是无菌性脓疱，也可伴全身不适如高热、关节痛和肿胀、血沉增快、白细胞增高等。脓疱型银屑病分为两型
(1) 局限性脓疱型银屑病
(2) 泛发性脓疱型银屑病
3. 关节病型银屑病(又名银屑病性关节炎)：有关节炎的症状，可同时发生于大小关节，也可见于脊柱，以手、腕及足等小关节多见。较重者有关节肿痛、关节变形和关节功能障碍
银屑病性关节炎患者中皮肤损害先于关节炎的占65%，关节炎先于皮肤损害的占19%，两者同时发病的占16%。银屑病性关节炎患者中约3/4伴有银屑病的甲损害
4. 红皮病型银屑病（又名银屑病性剥脱性皮炎）：较少见而严重，约占银屑病患者的1%，多由寻常型银屑病治疗不当（如系统使用糖皮质激素治疗后骤然停药）或由脓疱型银屑病发展而来。表现为全身的剥脱性皮炎，有发热、全身不适等症状，应高度重视
治疗原则
一般治疗药物治疗包括润肤剂、角质剥脱剂、煤焦油制剂、蒽林类药物、糖皮质激素乳膏、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂、外用维A酸类
包括免疫抑制剂、糖皮质激素、口服维A酸类
其他治疗1. 紫外线照射疗法适用于泛发性银屑病
2. 照射剂量由低到高，避免灼伤，可与光增敏剂联用
3. 补骨脂素－紫外线照射疗法（PUVA）：口服光增敏剂甲氧基补骨脂素后照射长波紫外线A330～360 nm
(1) 优势：PUVA有抗增殖作用，同时有利于角质形成细胞正常分化；比外用药物清洁且诱导缓解后疗效可持续数月
(2) 劣势：PUVA如药物或照射剂量过高可造成严重灼伤，该法重复治疗可增加紫外线诱发的皮肤癌及黑色素瘤的发病率，如患者同时口服维A酸类药物则需要减少紫外线照射剂量
4. 使用窄波UVB311～312 nm治疗不需要光增敏剂补骨质脂，疗效等同于补骨脂素－紫外线照射疗法（PUVA）
5. 准分子激光治疗：运用绝对单纯波长（波长308 nm）准分子激光治疗
用药建议
原则1. 进行期银屑病：不断出现新的皮疹，同时旧皮疹不断扩大。应采取积极的治疗措施，尽量避免创伤、手术等可能使病情加重的刺激
2. 静止期银屑病：病情基本保持稳定，没有新的皮疹发生，旧有的皮疹也没有明显消退。静止期可能持续相当长的时间。应当进一步治疗，加强疗效促使病情进入退行期
3. 退行期银屑病：皮肤的炎症性浸润变轻，皮疹缩小变平，周围出现浅色晕环，最后皮疹消失，可遗留暂时性的色素减退斑块（银屑病白斑）。此期注意巩固疗效，通过药物加速皮疹的完全消退，预防复发
1. 发病前有急性扁桃体炎或上呼吸道感染者用抗感染治疗，急性扁桃体炎反复发作者可行扁桃体切除术去除病灶
2. 关节病型银屑病系统抗银屑病治疗外加用非甾体抗炎药，如吲哚美辛、布洛芬等
3. 红皮病型、脓疱型银屑病及重症寻常型银屑病可给予系统抗银屑病治疗
局部外用药物1. 包括润肤霜、软膏、凡士林、石蜡，甚或氢化植物油
2. 作用为减少鳞屑，安全性高，尤其适用于轻至中度斑块型银屑病的常规使用
1. 主要为水杨酸制剂，如5%水杨酸软膏
2. 作用为软化鳞屑，促进其他外用药物吸收，尤其适用于皮损部位在头皮的患者
1. 包括煤焦油软膏、溶液、洗发剂
2. 作用为抗炎、减少角质形成、抑制细胞过度增生
3. 用法
(1) 推荐夜间外用，次日清晨洗去
(2) 宜和皮质类固醇激素合用
(3) 涂抹后照射自然光或宽波人工紫外线(UVB 280~320 nm)，照射量逐渐增加
1. 起始有效浓度为0.1%的蒽林乳剂或软膏，如能耐受，药物浓度可增加至1%
2. 作用为局部抗炎、抗增殖
3. 使用注意事项
(1) 蒽林药物具有刺激性，应避免在皮肤褶皱处使用
(2) 蒽林药物容易使皮肤染色，建议外用20～30分钟后洗去
1. 用法
(1) 与润肤霜替换涂抹使用，每日2次涂抹皮质类固醇激素，3周后以润肤霜代替治疗1～2周
(2) 或采用强效皮质类固醇激素封包局部皮损
(3) 或使用含丙酮缩氟氢羟龙的胶带夜间敷贴皮损，次晨去除
2. 适用于面积小的肥厚性或顽固性皮损
3. 使用注意事项
局部外用皮质类固醇激素价格昂贵，而系统应用皮质类固醇激素可能加重皮损发展为脓疱型银屑病，长期全身大面积使用皮质类固醇激素会使银屑病加重，建议与润肤霜替换涂抹使用
1. 药物：卡铂三醇、他卡西醇
2. 用药注意事项：不宜用于面部及皮肤皱褶处
1. 药物：0.03%他克莫司霜剂、1%吡美司乳膏
2. 适用于面部及皮肤褶皱处皮损银屑病患者
3. 疗效不及皮质类固醇激素但患者耐受性较好
4. 需注意该类药潜在增加患者淋巴瘤和皮肤肿瘤的患病风险
系统治疗药物1. 维A酸类
(1) 用法
儿童：阿维A酯0.5～1 mg/kg/d），口服
成人：阿维A酯30～60 mg/d，连续口服2月，逐渐减量
(2) 适应症：常用于脓疱型、红皮病型、顽固泛发寻常型银屑病
(3) 用药注意事项
① 脓疱型银屑病，开始剂量要大，1~2 mg/kg/d
② 红皮病型银屑病，服药时间较长，0.3～0.4 mg/kg/d
③ 服药期间注意检查血脂、肝功能
④ 孕妇忌用，可致畸
⑤ 出现皮肤、口唇干燥时予对症处理
2. 糖皮质激素类
(1) 用法
① 口服给药：口服泼尼松1～2 mg/kg/d
② 静脉给药：滴注地塞米松0.3～0.5 mg/kg/d或氢化可的松6～10 mg/kg/d
(2) 适应症：糖皮质激素主要用于红皮病型银屑病、急性关节病型银屑病、泛发性脓疱型银屑病
(3) 用药注意事项
① 一般不主张用于寻常型银屑病
② 与免疫抑制剂、维A酸类药物联用可减少剂量
③ 短期应用并逐渐减量以防止病情反跳
3. 免疫抑制剂
(1) 甲氨蝶呤
① 适应症：适用于关节病型、脓疱型、红皮病型银屑病，尤其是关节型
② 用法
a. 儿童：甲氨蝶呤0.3～0.5 mg/kg/d
b. 成人：甲氨蝶呤每12小时口服2.5～5 mg，在36小时内连服3次，或静脉给药，初期10 mg/d，渐增至25 mg/d，体重大病情严重最大剂量可至40 mg/d
(2) 环孢菌素A
① 适应症：适用于脓疱型、关节病型以及对常规治疗无效的泛发斑块型银屑病
② 用法
a. 成人：5～10 mg/kg，维持量3～5 mg/kg，一般服药后3～7天内见效
其他药物1. 药物：吲哚美辛、布洛芬
2. 适应症：关节型银屑病者在系统抗银屑病治疗上加用非甾体抗炎药
1. 药物：主要药物为TNF－α抑制剂，如英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗
2. 适应症：生物制剂TNF－α抑制剂主要适用于银屑病性关节炎、顽固型银屑病
1. 药物：选择针对链球菌感染的抗菌药物，如青霉素等
2. 适应症：发病前期有急性扁桃体炎、上呼吸道链球菌感染者
药物: 叶酸、维生素C等
1. 中成药
(1) 雷公藤多苷片
① 用法：每次10～20 mg，3次/日，一般2～4周显效
② 适应症：脓疱型、关节型及泛发性寻常型银屑病
③ 注意事项：服药期间注意监测肝功能
(2) 青黛胶囊
① 用法：2粒/次，3次/日
2. 中草药
(1) 急性期以凉血、活血为主，组方如凉血活血汤加减
(2) 静止期和消退期以养血、润肤为主，组方可用当归引子加减
检查建议
分型诊断遇到困难的需进行皮肤活检病理检查1. 角化不全和角化过度
2. 角层内或角层下可见由中性粒细胞构成的小脓肿
3. 颗粒层变薄或消失
4. 棘层增厚，表皮突延长
5. 真皮变化为乳头部的血管迂曲扩张，血管外可见红细胞，管壁轻度增厚真皮上部有轻度到中度炎症细胞浸润
1. 具有寻常型银屑病相同的病理表现
2. 具有棘层上部特征性出现海绵状脓疱，疱内主要为中性粒细胞
具有银屑病家族史者可做家族基因背景检测
患者指导
预防伴发疾病发生在银屑病患者初次发病以前的可能诱发银屑病，发生在再发患者初次发病和再次发病之间的可能加重银屑病病情，而发生在银屑病之后（再发患者再次发病之后）的伴发其他疾病可能由银屑病诱发而产生
1. 女性银屑病伴发的主要疾病依次为缺铁性贫血、高血压、风湿性关节炎、慢性支气管炎、乙型肝炎、甲亢、痔疮、麻疹、萎缩性胃炎、糖尿病和肾盂肾炎
2. 男性银屑病伴发的主要疾病依次为乙型肝炎、慢性支气管炎、高血压、风湿性关节炎、痔疮、萎缩性胃炎、甲亢、糖尿病、肾盂肾炎、缺铁性贫血和麻疹
3. 男女总体水平银屑病最多的伴发疾病依次是乙型肝炎、慢性支气管炎、高血压、风湿性关节炎、痔疮、缺铁性贫血、甲亢、萎缩性胃炎、麻疹、糖尿病和肾盂肾炎
预后
